張 欣，曹文閣，張 綏

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤一科，河南 新鄉(xiāng) 453000

胃癌是臨床消化道常見惡性腫瘤之一，全球約50%的新發(fā)病例發(fā)生在中國，其轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差，嚴(yán)重威脅我國人民的生命健康［1］。目前，臨床常用的治療手段是以根治性手術(shù)為主的綜合治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快，得到了廣大醫(yī)療學(xué)者的認(rèn)可。且相關(guān)文獻(xiàn)［2］證實，腹腔鏡胃癌根治術(shù)術(shù)中操作更加細(xì)膩精準(zhǔn)，可減少患者術(shù)中出血量，縮短其胃腸道恢復(fù)時間?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理理念（FTS）是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，對患者圍手術(shù)期措施進(jìn)行優(yōu)化，以減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，縮短其胃腸道功能恢復(fù)時間［3］。胃癌根治術(shù)后患者機(jī)體免疫功能與營養(yǎng)狀態(tài)相互影響，影響患者生存質(zhì)量。有研究［4］表明，胃癌根治術(shù)后患者的淋巴細(xì)胞、營養(yǎng)狀態(tài)水平均較低，與患者大多伴有一定消化道癥狀而影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收有關(guān)。本研究旨在探討FTS對胃癌根治術(shù)老年患者營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能及短期生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2021年4月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的94例行腹腔鏡胃癌根治術(shù)老年患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為參照組和研究組，每組各47例。參照組：男25 例，女22 例；年齡60～88 歲，平均年齡（74.39±4.28）歲；TNM分期［5］為Ⅰ期15例，Ⅱ期14例，Ⅲ期18例；腫瘤部位為胃竇18例，胃體13例，胃底16例；手術(shù)方式為近端切除12 例，遠(yuǎn)端切除19 例，全胃切除16 例。研究組：男24 例，女23 例；年齡61～89 歲，平均年齡（74.64±4.55）歲；TNM 分期為Ⅰ期15 例，Ⅱ期15 例，Ⅲ期17 例；腫瘤部位為胃竇15 例，胃體17 例，胃底15 例；手術(shù)方式為近端切除14 例，遠(yuǎn)端切除18 例，全胃切除15例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)病理活檢確診為胃癌［6］。②年齡≥60 歲。③TNM 分期［5］＜Ⅳ期。④經(jīng)CT 檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。⑤入組前未接受手術(shù)治療。⑥預(yù)期存活3個月以上。⑦患者及其家屬均簽訂知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤性疾病。②存在胃癌根治術(shù)禁忌證。③合并其他胃腸道疾病。④免疫系統(tǒng)疾病。⑤合并心肝腎功能嚴(yán)重不全。⑥既往腹部手術(shù)史。⑦合并嚴(yán)重心肝腎功能不全。

1.2 方法

兩組患者均接受同一組手術(shù)醫(yī)生行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。

參照組給予常規(guī)護(hù)理，包括密切監(jiān)測患者生命體征，準(zhǔn)確記錄輸液量、留置尿管、觀察術(shù)后傷口情況，進(jìn)行術(shù)后被動活動、心理指導(dǎo)及飲食護(hù)理等。研究組在參照組的基礎(chǔ)上給予FTS，具體如下。（1）術(shù)前。評估患者營養(yǎng)狀況，告知患者病情，與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，并向患者及其家屬進(jìn)行術(shù)前健康宣教，將治療方案、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理方案簡單地向患者介紹，說明胃癌根治術(shù)及FTS理念的優(yōu)越性，向患者重點介紹成功案例，增強(qiáng)患者治療信心，充分調(diào)動患者配合治療的積極性。術(shù)前1 h口服緩瀉劑，避免胃腸道中過量糞便及氣體，影響胃癌根治術(shù)的操作。術(shù)前6 h嚴(yán)格禁食，術(shù)前2 h給予患者10%葡萄糖酸鈣口服溶液（江西川奇藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20063563）100 mL，口服，麻醉成功后，為患者留置導(dǎo)尿管，根據(jù)胃腔擴(kuò)張，決定是否放置鼻胃管，擴(kuò)張解除復(fù)蘇前，拔除鼻胃管。（2）術(shù)中?？刂菩暂斠涸?0 mL 以內(nèi)，重視術(shù)中保溫，使用溫生理鹽水，沖洗腹腔，預(yù)防性使用注射用頭孢米諾鈉（重慶天地藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20153231，規(guī)格：0.5 g），密切關(guān)注患者生命體征，術(shù)中大部分患者不需留置腹腔引流管。評估后，若需要留置腹腔引流管，如無血性引流液或引流液減少，術(shù)后3 d 可拔除引流管。（3）術(shù)后。術(shù)后預(yù)防性使用頭孢米諾鈉3～5 d，術(shù)后2 h 內(nèi)評估患者意識恢復(fù)情況，將患者頭部偏向一側(cè)，去枕平臥，術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后第1 d，指導(dǎo)患者飲用清流質(zhì)食物20 mL，第2 d 根據(jù)患者情況，適當(dāng)增加清流質(zhì)的攝入量。術(shù)后第3 d，經(jīng)口間斷飲用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，并逐步過渡到半流質(zhì)飲食。確定康復(fù)治療目標(biāo)，在充分止痛后，鼓勵患者進(jìn)行早期活動，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動，并協(xié)助其床下活動。通常要求患者手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后1 d 開始進(jìn)行簡單的活動，如喝水、拿杯子、抬腿、翻身等，并按摩患者四肢，預(yù)防肢體萎縮。術(shù)后2 d或3 d鼓勵患者下床活動，如獨立上衛(wèi)生間、走廊內(nèi)緩慢行走等，早晚各1 次，每次30 min，并逐漸增加患者活動強(qiáng)度。指導(dǎo)患者獨立使用自控鎮(zhèn)痛泵，并定時評估患者疼痛程度。通過播放輕音樂、自我暗示等方式，分散患者注意力，以緩解其疼痛，進(jìn)而緩解患者不良情緒，促進(jìn)患者早日康復(fù)。對兩組患者進(jìn)行隨訪，于術(shù)后3個月評估臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）免疫功能。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d 抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心后取上層血清，使用流式細(xì)胞儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BriCyte E6），采用流式細(xì)胞術(shù)，檢測患者T 淋巴細(xì)胞群，主要包括CD8+、CD4+、CD4+/CD8+水平。（2）營養(yǎng)狀態(tài)。于術(shù)前和術(shù)后3 d 使用上述分離血清方法，使用全自動生化分析儀（深圳市美思康電子有限公司，型號：iChem-520）進(jìn)行操作。采用溴甲酚綠比色法檢測白蛋白（ALB）水平。采用透射比濁法檢測前清蛋白（PAB）水平。采用免疫散射比濁法檢測轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRE）水平。（3）短期生存質(zhì)量。術(shù)后3個月通過電話隨訪及門診復(fù)查，采用消化病生存質(zhì)量指數(shù)（GLQI）［7］，評估患者短期生存質(zhì)量變化情況，量表主要包括社會功能、心理情緒、生理功能及主觀癥狀等4個維度，36 個問題，內(nèi)容主要包括“健康狀況”“最近2周內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況”等，每個問題0～4分，總分0～144 分，總分越高，生存質(zhì)量越高。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥主要包括肺部感染、吻合口瘺、腸梗阻及靜脈血栓等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d免疫功能情況

術(shù)前，兩組患者CD8+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者CD8+水平均較術(shù)前降低，研究組CD8+水平低于參照組，兩組患者CD4+、CD4+/CD8+均較術(shù)前升高，研究組CD4+、CD4+/CD8+均高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d免疫功能情況（±s）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d免疫功能情況（±s）

a表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別參照組（n=47）研究組（n=47）t值P值CD8+（%）術(shù)前25.39±2.17 26.14±1.84 1.807 0.074術(shù)后3 d 22.57±2.10a 20.66±2.09a 4.420＜0.001 CD4+（%）術(shù)前26.92±2.09 27.52±2.98 1.130 0.261術(shù)后3 d 32.07±1.98a 37.29±1.87a 13.140＜0.001 CD4+/CD8+術(shù)前1.06±0.01 1.05±0.04 1.663 0.100術(shù)后3 d 1.43±0.04a 1.83±0.09a 27.843＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d營養(yǎng)狀態(tài)情況

術(shù)前，兩組患者ALB、PAB、TRE 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者ALB、PAB、TRE 水平均較術(shù)前降低，研究組ALB、PAB、TRE水平均高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)情況（±s）g/L

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)情況（±s）g/L

a表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別參照組（n=47）研究組（n=47）t值P值A(chǔ)LB PAB TRE術(shù)后3 d 1.62±0.21a 1.99±0.23a 8.145＜0.001術(shù)前39.68±5.56 39.47±5.28 0.188 0.851術(shù)后3 d 33.12±4.39a 36.59±4.52a 3.775＜0.001術(shù)前0.32±0.13 0.29±0.15 1.036 0.303術(shù)后3 d 0.15±0.08a 0.23±0.10a 4.283＜0.001術(shù)前2.22±0.28 2.23±0.31 0.164 0.870

2.3 兩組患者短期生存質(zhì)量情況

研究組社會功能、生理功能、心理情緒、主觀癥狀評分及總分均高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者短期生存質(zhì)量情況（±s）分

表3 兩組患者短期生存質(zhì)量情況（±s）分

組別參照組（n=47）研究組（n=47）t值P值社會功能10.59±3.55 13.48±3.67 3.880＜0.001生理功能17.52±5.63 21.38±5.42 3.386＜0.001心理情緒12.05±2.38 15.47±2.53 6.750＜0.001主觀癥狀59.81±7.63 68.95±8.80 5.380＜0.001總分99.56±12.13 119.59±12.85 7.771＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

胃癌是發(fā)生于胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其發(fā)病多與患者的飲食習(xí)慣、幽門螺桿菌感染和遺傳等因素有關(guān)［8］。目前，胃癌根治術(shù)是臨床治療胃癌的主要方式，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)是一種微創(chuàng)外科手術(shù)，對進(jìn)展期胃癌患者有較好的治療效果。對于老年胃癌患者而言，由于身體機(jī)能逐步衰退，免疫功能減弱，即便是創(chuàng)傷很小的手術(shù)，仍不可避免地會造成腸道細(xì)菌移位、解剖結(jié)構(gòu)改變及內(nèi)環(huán)境變化與損傷等情況，引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能變化，進(jìn)而影響患者生存質(zhì)量［9］。常規(guī)護(hù)理雖然可取得一定效果，但仍存在較高局限性。FTS是90年代末由丹麥外科醫(yī)師Kehlet提出的一種通過一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化干預(yù)措施，是通過降低患者圍術(shù)期生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生情況，達(dá)到快速康復(fù)目的的外科新理念。FTS以患者需求為中心，從多方面滿足患者護(hù)理服務(wù)需求，以促進(jìn)患者快速康復(fù)為最終目標(biāo)，提高患者康復(fù)鍛煉的配合度和依從性，從而有效縮短康復(fù)進(jìn)程［10-11］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，研究組CD8+水平低于參照組，CD4+、CD4+/CD8+水平均高于參照組，提示FTS可改善胃癌根治術(shù)患者機(jī)體免疫功能。機(jī)體抗腫瘤機(jī)制主要是通過T淋巴細(xì)胞參與的細(xì)胞免疫，CD4+/CD8+水平通常反映患者免疫功能的高低，其水平降低代表機(jī)體免疫功能下降。因此，維持T淋巴細(xì)胞數(shù)量的穩(wěn)定可保障機(jī)體抗腫瘤細(xì)胞的能力，進(jìn)而減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險［12］。機(jī)體的營養(yǎng)不良會導(dǎo)致術(shù)后傷口愈合緩慢，甚至可能出現(xiàn)吻合口瘺等并發(fā)癥，因此，改善患者營養(yǎng)狀況對老年胃癌患者具有重要意義［13］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，研究組ALB、PAB、TRE水平均高于參照組，提示對胃癌根治術(shù)老年患者實施FTS，可維持患者營養(yǎng)狀態(tài)的穩(wěn)定，以增強(qiáng)其組織愈合能力。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢是影響老年胃癌患者生活質(zhì)量的重要因素，而造成患者胃腸功能恢復(fù)緩慢的原因主要包括術(shù)后患者活動較晚及長期禁食禁水等。因此，F(xiàn)TS強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期進(jìn)行漸進(jìn)式營養(yǎng)支持，以刺激腸黏膜，促進(jìn)血管彈性及順應(yīng)性的恢復(fù)。此外，早期下床活動不僅有助于患者機(jī)體運(yùn)動功能的恢復(fù)，對于改善患者心理情緒和生理功能也有積極作用［14］。本研究結(jié)果顯示，研究組社會功能、生理功能、主觀癥狀、心理情緒評分及總分均高于參照組，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組，表明FTS能夠顯著提高胃癌根治術(shù)患者的短期生存質(zhì)量，降低其并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因在于，F(xiàn)TS倡導(dǎo)、鼓勵患者在術(shù)后早期開展適量的有效活動，能夠促進(jìn)患者血液循環(huán)，以此增強(qiáng)其抵抗力，提高其免疫力，降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高患者生存質(zhì)量，從而達(dá)到早期康復(fù)的目的。

綜上所述，F(xiàn)TS應(yīng)用于胃癌根治術(shù)老年患者中，能夠改善患者免疫功能與營養(yǎng)狀態(tài)，提高其生存質(zhì)量，降低其并發(fā)癥發(fā)生率。