彭建功

靈寶市第二人民醫(yī)院外二科，河南 靈寶 472500

創(chuàng)傷致掌指（MP）、近側(cè)指間（PIP）關(guān)節(jié)僵硬為常見(jiàn)手外傷引發(fā)的骨關(guān)節(jié)疾病。由于人體手部關(guān)節(jié)較多，結(jié)構(gòu)精細(xì)且復(fù)雜，受傷之后易出現(xiàn)局部血液循環(huán)不暢、手部疼痛、瘢痕粘連等癥狀，進(jìn)而使得手部關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬。人體手部活動(dòng)由于受到各關(guān)節(jié)協(xié)同作用影響，某一關(guān)節(jié)僵硬后會(huì)使其他關(guān)節(jié)也受到影響，進(jìn)而影響患者正常生活。傳統(tǒng)治療方式為單純?nèi)斯りP(guān)節(jié)置換術(shù)，此種治療方式可在短時(shí)間內(nèi)改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并保持關(guān)節(jié)柔韌性，可有效提升患者康復(fù)效果。但這一治療方式并不重視術(shù)后鍛煉，因此康復(fù)效果較差。有研究提出可在手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)治療，主要內(nèi)容包括：活動(dòng)、功能訓(xùn)練和物理治療，可有效幫助患者恢復(fù)手指功能，提升生活質(zhì)量［1］?；诖?，本研究選取靈寶市第二人民醫(yī)院收治的82 例MP、PIP 關(guān)節(jié)僵硬患者，旨在探究人工關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合康復(fù)治療時(shí)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2021年1月靈寶市第二人民醫(yī)院收治的82 例MP、PIP 關(guān)節(jié)僵硬患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)單雙數(shù)法分為對(duì)照組（41例）和觀察組（41例）。對(duì)照組男25 例，女16 例；年齡23～57 歲，平均年齡（39.51±1.57）歲；MP 關(guān)節(jié)僵硬20 例，PIP 關(guān)節(jié)僵硬21 例。觀察組男26 例，女15 例；年齡24～58 歲，平均年齡（39.47±1.69）歲；MP 關(guān)節(jié)僵硬19 例，PIP 關(guān)節(jié)僵硬22 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＞18歲；患者關(guān)節(jié)局部有劇烈疼痛；患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和畸形；患者簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：傷口遷延不愈、感染患者；手外在肌或內(nèi)在肌嚴(yán)重?fù)p傷、粘連患者；上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷患者；無(wú)治療欲望患者。

1.3 方法

對(duì)照組行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。主要選擇Swason可屈曲鉸鏈硅膠假體，其中PIP 關(guān)節(jié)主要使用指背S 切口，銳性松解肌腱，保護(hù)中部腱止點(diǎn)，縱向切開(kāi)關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊之后進(jìn)行剝離，依據(jù)自身狀況松解側(cè)副韌帶，充分暴露近節(jié)指骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以及中節(jié)指骨基底。擺鋸截骨之后骨間隙控制為0.5 cm，挫平骨端銳利處，使用擴(kuò)髓挫修整髓腔，便于容納人工關(guān)節(jié)，通過(guò)試模之后方可植入假體，再進(jìn)行關(guān)節(jié)囊縫合，必要時(shí)需為患者進(jìn)行肌腱修復(fù)。調(diào)整好雙側(cè)副韌帶張力于手指中立位，防止側(cè)方不穩(wěn)定，并徹底止血縫合創(chuàng)面。

觀察組行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合康復(fù)治療。手術(shù)方式和對(duì)照組相同，術(shù)后早期即進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)手指屈伸訓(xùn)練，主要方式為：手指屈伸活動(dòng)時(shí)將主動(dòng)屈伸和被動(dòng)屈伸相結(jié)合。手指關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸達(dá)到最大限度之后施加被動(dòng)屈伸，但需保證緩慢加力，被動(dòng)力量處于患者可承受范圍內(nèi)，30 min/次，3 次/d。作業(yè)治療：使用手指訓(xùn)練器和手指功能訓(xùn)練儀為患者進(jìn)行主動(dòng)對(duì)抗訓(xùn)練，依據(jù)患者情況定量訓(xùn)練。日常生活中也進(jìn)行作業(yè)治療，讓患者手握乒乓球或木棍進(jìn)行屈伸能力訓(xùn)練，患者關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)后可指導(dǎo)患者進(jìn)行敲擊鍵盤、拆卸螺釘?shù)然顒?dòng)。夾板矯形：依據(jù)患者恢復(fù)效果調(diào)整夾板角度，每天睡前使用，堅(jiān)持5 d 后方可調(diào)整夾板角度，也可借助手指功能訓(xùn)練設(shè)備進(jìn)行校正。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者手關(guān)節(jié)恢復(fù)效果。主要使用Carroll上肢功能測(cè)試量表，總分為100分，得分越高表示患者手部功能越好；手部活動(dòng)度（TAM）評(píng)估法，總分為100分，得分越高表示患者手部活動(dòng)度越好。主要分析患者治療前、治療后2個(gè)月評(píng)分。（2）比較兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分。主要采用Barthel指數(shù)（日常生活活動(dòng)能力指數(shù)）判定患者日常生活能力，總分為100分，得分越高表示患者生活自主性越高。主要分析患者治療前和治療后1 個(gè)月評(píng)分。（3）比較兩組患者疼痛評(píng)分。使用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法（VAS）評(píng)估，總分為10分，分析患者治療前和治療后1 個(gè)月評(píng)分。（4）比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。主要分析感染、下沉、翻修發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后手關(guān)節(jié)恢復(fù)情況

治療前，兩組患者手關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的Carroll評(píng)分和TAM 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后手關(guān)節(jié)恢復(fù)情況（±s）分

表1 兩組患者治療前后手關(guān)節(jié)恢復(fù)情況（±s）分

組別對(duì)照組（n=41）觀察組（n=41）t值P值Carroll治療前50.34±2.19 50.19±1.97 0.326 0.745治療后2個(gè)月74.38±2.49 76.51±2.87 3.589 0.001 TAM治療前55.78±2.41 55.32±3.04 0.759 0.450治療后2個(gè)月75.98±2.46 77.64±2.61 2.964 0.004

2.2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分情況

治療前，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分情況（±s）分

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分情況（±s）分

組別對(duì)照組（n=41）觀察組（n=41）t值P值治療前68.08±3.16 67.51±2.97 0.842 0.403治療后1個(gè)月72.91±2.59 75.19±3.73 3.215 0.002

2.3 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分情況

治療前，兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分情況（±s）分

表3 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分情況（±s）分

組別對(duì)照組（n=41）觀察組（n=41）t值P值治療前7.21±1.67 7.16±1.52 0.142 0.888治療后1個(gè)月6.30±1.24 5.61±0.98 2.795 0.006

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

手部關(guān)節(jié)創(chuàng)傷為常見(jiàn)疾病，會(huì)引發(fā)MP、PIP 關(guān)節(jié)僵硬，可嚴(yán)重影響患者手部功能、日常生活能力。單純的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療由于康復(fù)效果緩慢，術(shù)后疼痛較為嚴(yán)重，因此康復(fù)效果較差。單純保守治療不僅康復(fù)效率較低，并且強(qiáng)行訓(xùn)練也會(huì)引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及肌腱斷裂等問(wèn)題。聯(lián)合康復(fù)治療不僅可幫助患者術(shù)后康復(fù)，也可提升康復(fù)效率［2］。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療有操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)，且不損傷其他關(guān)節(jié)組織，短時(shí)間內(nèi)可有效改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度并提升關(guān)節(jié)柔韌度?，F(xiàn)階段使用的假體主要為硅膠、碳復(fù)合材料、金屬和聚乙烯等材料，但各種材料并無(wú)較大差異，本次主要使用硅膠作為假體。Swason硅膠假體自身彈性模量低于骨組織，可有效保護(hù)患者骨骼和軟組織，主要缺陷在于易于疲勞和折斷，也可誘發(fā)反應(yīng)性滑膜炎等問(wèn)題。本研究納入患者多為青年人，對(duì)于手指外觀和活動(dòng)度有較高要求，因此本次主要選擇背側(cè)入路，可充分暴露截骨角度，但也會(huì)損傷肌腱或者側(cè)副韌帶，術(shù)后極易出現(xiàn)粘連［3］。但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療時(shí)也有嚴(yán)格適應(yīng)證，手部功能恢復(fù)可直接受到屈伸肌腱完整性以及術(shù)后粘連影響。為改善手術(shù)效果，對(duì)觀察組行聯(lián)合術(shù)后康復(fù)治療，患者接受手術(shù)治療后早期接受被動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)訓(xùn)練，主要目的為通過(guò)早期手指運(yùn)動(dòng)最大程度保證手指活動(dòng)度，之后輔助以被動(dòng)訓(xùn)練則可逐步提升關(guān)節(jié)活動(dòng)度，盡快幫助患者恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。作業(yè)訓(xùn)練主要目的在于幫助患者盡快恢復(fù)正常生活，通過(guò)握乒乓球可有效幫助患者刺激手指神經(jīng)，進(jìn)而恢復(fù)神經(jīng)知覺(jué)［4］。夾板矯形更為重視被動(dòng)固定訓(xùn)練，于每天睡前進(jìn)行固定則可最大程度降低其對(duì)患者生活的影響，由于逐步調(diào)整夾板角度，因此可幫助患者逐步調(diào)整至正常活動(dòng)范圍。癥狀狀況下掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度主要由側(cè)副韌帶以及副側(cè)副韌帶或者掌板維持，其中側(cè)副韌帶主要在屈曲過(guò)程中起到側(cè)向穩(wěn)定的作用，創(chuàng)傷之后由于感染、缺乏功能鍛煉或者制動(dòng)均可引發(fā)側(cè)副韌帶攣縮，也為掌指關(guān)節(jié)僵硬重要原因。對(duì)于開(kāi)放性創(chuàng)傷患者，清創(chuàng)之后常會(huì)殘留各種程度肌腱、韌帶等軟組織損傷問(wèn)題，進(jìn)而引發(fā)術(shù)后掌關(guān)節(jié)僵硬。此類患者需認(rèn)真權(quán)衡處理軟組織平衡，保證有充足的軟組織可覆蓋，也可有效切除攣縮的側(cè)副韌帶，最大程度幫助患者提升關(guān)節(jié)活動(dòng)度。同時(shí)屈曲腱為術(shù)后患者重要?jiǎng)恿Y(jié)構(gòu)，伸肌腱則相對(duì)次要，關(guān)節(jié)囊主要起到穩(wěn)定作用，因此對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)要求對(duì)癥處理。

手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度和上肢功能是判定患者手部恢復(fù)效果的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合康復(fù)治療不僅可幫助患者提升手部功能，也可改善其關(guān)節(jié)活動(dòng)度，這與患者在手術(shù)治療早期進(jìn)行手部矯正鍛煉有關(guān)。由于患者活動(dòng)范圍逐步擴(kuò)大，且鍛煉內(nèi)容符合生活需求，因此患者手部功能恢復(fù)效果更好［5］。并且也和患者術(shù)后接受被動(dòng)屈曲訓(xùn)練有關(guān)，在每次訓(xùn)練過(guò)程中均要求患者保持適度張力，逐步提升訓(xùn)練強(qiáng)度，不僅可兼顧患者術(shù)后實(shí)際狀況，同時(shí)也符合患者鍛煉需求，進(jìn)而有效提升患者康復(fù)效果。夾板矯形不僅可保證患者關(guān)節(jié)處于正常范圍內(nèi)，也可有效預(yù)防畸形，進(jìn)而有效提升康復(fù)效果［6］。

疼痛為術(shù)后鍛煉或者生活過(guò)程中最常見(jiàn)的問(wèn)題，隨著患者康復(fù)效果提升疼痛評(píng)分也會(huì)逐步降低?；颊咴缙阱憻挄r(shí)雖然手部關(guān)節(jié)較為疼痛，但對(duì)疼痛刺激的承受力也逐步提升，且隨著關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果提升，疼痛程度也呈逐步降低趨勢(shì)，因此觀察組患者疼痛評(píng)分更低。雖然患者在早期鍛煉過(guò)程中疼痛較為嚴(yán)重，但隨著患者關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度提升，傷口恢復(fù)效率提升，疼痛評(píng)分則會(huì)逐步降低。與其他學(xué)者的研究結(jié)果對(duì)比，本研究顯示，康復(fù)訓(xùn)練不僅可幫助患者恢復(fù)手指功能，也可降低疼痛評(píng)分［7］。

術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分是判定患者整體康復(fù)效果的重要指標(biāo)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合康復(fù)治療可有效降低關(guān)節(jié)疼痛，提升患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，幫助患者正常生活，使疼痛對(duì)患者生活的影響逐步降低，生活質(zhì)量評(píng)分逐步提升。

并發(fā)癥是判定患者康復(fù)過(guò)程中安全性的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。這表明，接受康復(fù)治療可有效幫助患者康復(fù)、提升康復(fù)效果、減少感染等問(wèn)題的發(fā)生率。也有研究認(rèn)為，患者接受聯(lián)合干預(yù)不僅可有效提升關(guān)節(jié)活動(dòng)度，也可最大程度幫助患者恢復(fù)傷口，進(jìn)而有效控制各種并發(fā)癥［8］。

綜上所述，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合康復(fù)治療MP、PIP關(guān)節(jié)僵硬患者可有效提升患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低疼痛評(píng)分，提升患者生活質(zhì)量。