劉 妍，謝松林，莫文娟，歐 娜，胡小萍

1.南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽 421001；2.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院手足外科，湖南 衡陽 421001；3.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院護(hù)理部，湖南 衡陽 421001

腕管綜合征是由于腕管內(nèi)壓增高導(dǎo)致正中神經(jīng)卡壓而引起的常見周圍神經(jīng)性疾病，其特征性癥狀為正中神經(jīng)支配的拇指、食指、中指及無名指橈側(cè)有麻木疼痛感，癥狀可輻射至前臂或肩部，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)大魚際肌萎縮。腕管綜合征的發(fā)病率可達(dá)3%～4%，高危發(fā)病年齡在40～60歲，女性發(fā)病率是男性發(fā)病率的10倍［1］。中重度腕管綜合征的主要治療方式是神經(jīng)松解術(shù)［2］，術(shù)后需進(jìn)行康復(fù)治療以促進(jìn)患者手部感覺與運動功能的恢復(fù)［3］。鏡像療法作為一種可與特定康復(fù)方式聯(lián)合的新型康復(fù)療法，在進(jìn)行鏡像治療時需將鏡子置于健患肢體之間阻斷視線，兩側(cè)肢體均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練時，在鏡子中可反射出健側(cè)肢體完整的康復(fù)活動，以此激活大腦中的鏡像神經(jīng)元，將視覺觀察到的健側(cè)肢體活動畫面在大腦中復(fù)制到患側(cè)，使患者產(chǎn)生患肢的肢體功能增強(qiáng)的視覺錯覺［4］。鏡像療法已應(yīng)用于治療腕管綜合征和正中神經(jīng)、尺神經(jīng)等手部神經(jīng)損傷疾病［5-7］，但其具體操作流程和評價指標(biāo)等尚不統(tǒng)一，且沒有明確方案?；诖耍狙芯恳浴敖Y(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”模型為理論指導(dǎo)，運用德爾菲函詢法構(gòu)建腕管綜合征術(shù)后患者鏡像療法的康復(fù)護(hù)理方案。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組成員共6 名，包括護(hù)理研究生導(dǎo)師1 名，從事手外科臨床工作的主任醫(yī)師和副主任護(hù)師各1名，康復(fù)治療師1 名，手外科主管護(hù)師1 名，護(hù)理在讀碩士研究生（專業(yè)方向為手足外科術(shù)后康復(fù)護(hù)理）1名。小組成員的工作主要包括：文獻(xiàn)檢索、組織專家會議，擬定方案初稿，遴選專家，編寫、發(fā)放、回收專家咨詢表，資料整理與數(shù)據(jù)分析。

1.2 構(gòu)建方案初稿

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 分別檢索BMJ 最佳臨床實踐、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫（Joanna Briggs Institute，JBI）、美國國立指南庫、美國骨科醫(yī)師學(xué)會（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）、美國物理治療協(xié)會（American Physical Therapy Association，APTA）、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、臨床指南網(wǎng)、PubMed、Web of Science、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為“mirror therapy”“mirror visual feedback”“carpal tunnel syndrome”“median nerve injury”“function rehabilitation”“rehabilitation nursing”；中文檢索詞為“鏡像療法”“鏡像視覺反饋療法”“腕管綜合征”“正中神經(jīng)損傷”“功能康復(fù)”“康復(fù)護(hù)理”。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為隨機(jī)對照試驗、系統(tǒng)綜述、專家指南、專家共識。（2）研究對象為腕管綜合征術(shù)后康復(fù)的患者，年齡≥18 歲。（3）干預(yù)措施為鏡像療法或聯(lián)合鏡像療法。（4）文獻(xiàn)發(fā)表語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。（2）質(zhì)量評價等級低。（3）數(shù)據(jù)報告或信息涵蓋不全。將澳大利亞JBI （2014版）證據(jù)等級與推薦級別評價納入文獻(xiàn)［8］，將2014 版研究與評價工具AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research ＆ Evaluation，AGREE）［9］評價納入指南。由2名受過循證培訓(xùn)的研究者獨立進(jìn)行文獻(xiàn)評價，如遇分歧則由小組成員共同討論后決定。

1.2.2 擬定方案初稿 提取納入文獻(xiàn)與指南的患者評估、具體康復(fù)護(hù)理要求、隨訪管理、臨床評價等相關(guān)內(nèi)容，選取11 名在手足外科、康復(fù)科、護(hù)理教育領(lǐng)域有10 年以上工作經(jīng)歷、學(xué)歷為碩士及以上、職稱為中級及以上的醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)專家召開專家會議，專家權(quán)威系數(shù)為0.918。在“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”三維質(zhì)量模型理論的基礎(chǔ)上形成腕管綜合征術(shù)后鏡像療法康復(fù)方案的初稿，包含一級指標(biāo)3項，二級指標(biāo)10項，三級指標(biāo)26項。

1.3 實施專家函詢

1.3.1 形成函詢問卷 問卷由4 部分構(gòu)成。（1）問卷說明：介紹研究背景和意義等。（2）問卷正文：包括方案的具體內(nèi)容、方案內(nèi)各條目的重要性評分、可行性評分以及修改意見欄。采用Likert 5 級評分標(biāo)準(zhǔn)對重要性和可行性進(jìn)行賦值，在修改意見欄內(nèi)刪改或增加條目。（3）專家權(quán)威程度自評表：評價其判斷依據(jù)和內(nèi)容熟悉程度。（4）專家一般情況表：包括學(xué)歷、職稱職務(wù)、工作年限、研究領(lǐng)域等基本信息。

1.3.2 實施專家函詢 采用現(xiàn)場送達(dá)或電子郵件的方式發(fā)放問卷，每輪專家函詢均在2周內(nèi)完成并將問卷回收。第1 輪專家函詢問卷于2021 年8 月收回，根據(jù)專家回復(fù)的意見整理與分析資料，進(jìn)行小組討論，對初稿的條目進(jìn)行刪改與補充，形成第2 輪專家函詢問卷。第2 輪專家函詢于2021 年10 月結(jié)束，專家意見基本一致時函詢結(jié)束。問卷指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）重要性和可行性評分均數(shù)＞4.0。（2）變異系數(shù)（CV）＜0.25。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。專家積極系數(shù)用問卷回收率表示；專家權(quán)威系數(shù)（Cr）用專家內(nèi)容熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）的算術(shù)平均數(shù)表示；專家意見集中程度用重要性賦值的均值與標(biāo)準(zhǔn)差表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W）來表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評價結(jié)果

初步檢索到1138篇相關(guān)文獻(xiàn)，剔除不符合條件的文獻(xiàn)后，最終納入12篇文獻(xiàn)。其中5篇指南，4篇綜述［10-13］，2篇RTC［5,14］，1 篇類實驗性研究［15］。2 篇指南［16,17］為A 級推薦，3篇指南［18-20］為B級推薦。指南方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

表1 指南方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2 專家積極性、權(quán)威性

第1輪發(fā)放16份問卷，回收15份，第2輪發(fā)放15份問卷，回收15 份，問卷有效回收率分別為93.75%和100.00%。2輪函詢分別有14位和6位專家提出意見，修改或增刪意見分別有21條和12條。2輪函詢專家的權(quán)威性系數(shù)分別為0.920和0.913。第二輪函詢結(jié)果中各指標(biāo)的總體CV為0～0.09、Kendall’s W為0.424（P＜0.05），見表2。

表2 變異系數(shù)、肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗

2.3 專家函詢結(jié)果

經(jīng)過2 輪專家函詢和研究小組討論，以結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果為框架，圍繞患者評估、輔助設(shè)備、鏡像療法康復(fù)程序、護(hù)理措施、預(yù)期康復(fù)目標(biāo)和臨床評價等構(gòu)建的腕管綜合征術(shù)后鏡像療法康復(fù)護(hù)理方案包含一級指標(biāo)3項，二級指標(biāo)11 項，三級指標(biāo)32 項?？祻?fù)護(hù)理方案主要如下。（1）患者評估：術(shù)前進(jìn)行鏡像治療的相關(guān)健康教育，并確認(rèn)患者對鏡像治療的了解程度［13］；評估患者年齡是否在18～70歲［12］；是否腕管綜合征標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)術(shù)后，且疾病只累及一側(cè)手腕［5］；評估患者的心肺功能、是否合并嚴(yán)重痛風(fēng)、類風(fēng)濕性疾病及其他骨科類疾病等［16，18］；評估患者的認(rèn)知功能是否能夠進(jìn)行自主溝通與康復(fù)鍛煉情況的反饋［19］；評估患者的視覺功能，確?；颊呋具_(dá)到正常視力水平［10］；進(jìn)行術(shù)后手功能評估［5，18］。（2）康復(fù)護(hù)理方案：環(huán)境安靜、光線明亮［10，19］，患者取下手鏈、戒指等［10，19］；將一面55 cm×55 cm的平面鏡垂直固定于桌面［19］，置于患者矢狀面［10］；由受過專業(yè)訓(xùn)練的康復(fù)或護(hù)理人員對患者進(jìn)行一對一的康復(fù)指導(dǎo)［10，14，19，20］；在進(jìn)行康復(fù)鍛煉時指導(dǎo)患者保持穩(wěn)定坐姿［20］，治療前進(jìn)行左右判斷能力訓(xùn)練，告知患者注視圖片進(jìn)行手部想象和動作模仿，判斷左右側(cè)［10，14］，此時患者從鏡子的反射面看到健側(cè)手做各種功能鍛煉動作時反射于鏡子中的圖像，想象其患手也在做同樣的動作［19］；術(shù)后1～2 d用軟毛刷刷健側(cè)手，建立初步視覺反饋［15］，術(shù)后3 d～1周手指做輕微的伸曲運動［19，20］，術(shù)后2～4周做手腕屈曲、手腕伸展、手張開、手閉合、尺骨偏斜運動［12，17］，術(shù)后4～6周做手捏沙袋、手握力練習(xí)，練習(xí)拿水杯喝水、翻紙牌、用鑰匙開抽屜［11，19］，每次訓(xùn)練時長均為10～15 min，每日2～3 次［15］。健側(cè)活動應(yīng)適應(yīng)患側(cè)的各個康復(fù)階段，鍛煉限度以患者能接受為宜，循序漸進(jìn)［17］，每項鍛煉動作過程中可休息10～20 s，每節(jié)動作結(jié)束后休息1～2 min，視患者腕部鍛煉情況而定，以避免健患兩側(cè)手疲勞［19，20］。術(shù)后一般護(hù)理包括切口加壓包扎，患肢抬高、觀察患肢血液循環(huán)狀況、術(shù)后早期保溫等［5，14］，預(yù)防切口感染的措施包括保持敷料干潔，注意無菌，觀察局部切口及體溫變化［5，14］，疼痛護(hù)理包括動態(tài)評估疼痛程度并進(jìn)行相應(yīng)的止痛干預(yù)［14］。（3）臨床評價：康復(fù)后進(jìn)行握力測定［17］、視覺模擬（VAS）疼痛評分［17］、兩點辨別覺試驗［16］、波士頓腕管綜合征量表評分［12］評估手功能，使用生活質(zhì)量量表（SF-36）［12］評估自理能力。本研究所構(gòu)建的腕管綜合征術(shù)后患者鏡像療法康復(fù)護(hù)理方案二級指標(biāo)的重要性、可行性和變異系數(shù)評分，見表3。

表3 腕管綜合征術(shù)后患者鏡像療法康復(fù)護(hù)理方案二級指標(biāo)的重要性、可行性和變異系數(shù)

3 討論

3.1 腕管綜合征術(shù)后患者鏡像康復(fù)護(hù)理方案的必要性

腕管綜合征術(shù)后患者需進(jìn)行康復(fù)治療以提高腕部活動度，促進(jìn)手部功能恢復(fù)，加速康復(fù)進(jìn)程［12］。激光療法、電動療法等常規(guī)康復(fù)療法雖有一定的臨床療效，但治療費用較高，無法進(jìn)行居家治療，也有可能造成不必要的創(chuàng)傷，而且還存在部分患者康復(fù)后功能恢復(fù)不理想，甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)等現(xiàn)象［21］。鏡像療法以鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)為理論基礎(chǔ)，其康復(fù)機(jī)制是通過觀察特定動作激活參與動作執(zhí)行的大腦皮層以促進(jìn)大腦恢復(fù)，進(jìn)而提高肢體運動功能［4］。該療法適用范圍廣，不良反應(yīng)少，治療效果顯著，可用于術(shù)后早期康復(fù)，而且康復(fù)流程簡便易學(xué)、康復(fù)設(shè)備簡便易操作，也適宜出院患者進(jìn)行延續(xù)性的居家康復(fù)治療。Rosen等［22］的研究顯示，鏡像療法能夠增加手外傷術(shù)后患者的手部被動運動活動度，提高手部肌腱松解術(shù)后患者的手部活動協(xié)調(diào)性，促進(jìn)正中神經(jīng)修復(fù)術(shù)后患者逐漸恢復(fù)其原有的感覺功能、手部握力和手指屈伸能力。莫蘭等［23］構(gòu)建的鏡像療法康復(fù)護(hù)理方案能夠顯著改善斷指再植術(shù)后患者的日常生活能力，促進(jìn)手功能康復(fù)，提高手功能主觀滿意度。有研究［5］顯示，聯(lián)合鏡像治療有助于降低腕管綜合征術(shù)后患者的疼痛程度，促進(jìn)手部的感覺及運動功能恢復(fù)。但其康復(fù)護(hù)理方案尚無具體的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此，本研究構(gòu)建鏡像療法康復(fù)護(hù)理方案，以期為腕管綜合征術(shù)后患者的康復(fù)護(hù)理提供參考與借鑒。

3.2 腕管綜合征術(shù)后患者鏡像康復(fù)護(hù)理方案的可靠性

本研究在循證的基礎(chǔ)上系統(tǒng)檢索國內(nèi)外腕管綜合征術(shù)后康復(fù)及鏡像療法的相關(guān)文獻(xiàn)與指南，結(jié)合專家會議法和德爾菲專家函詢法形成腕管綜合征術(shù)后患者鏡像療法康復(fù)護(hù)理方案，并對方案條目的重要性和可行性進(jìn)行量化統(tǒng)計分析，形成方案終稿，具有較好的可靠性。本研究邀請了來自3 所三甲醫(yī)院及1 所高校的15 名臨床醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理、康復(fù)護(hù)理的資深專家，具有多學(xué)科領(lǐng)域的代表性和針對性，保障了鏡像療法康復(fù)護(hù)理方案內(nèi)容的全面性和適用性。副高級以上職稱的專家占比93.33%，碩士及以上學(xué)歷的專家為100.00%，15 年以上工作經(jīng)驗的專家為86.67%，2 輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.913 和0.920。函詢專家具有豐富的臨床工作經(jīng)驗及理論知識儲備，且權(quán)威性較高，有利于保證康復(fù)護(hù)理方案的可靠性和科學(xué)性。2 輪函詢問卷的有效回收率分別為93.75%和100.00%，提出意見的專家占比分別為93.33%和73.33%，說明專家對本研究的積極性較高。2輪函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.327和0.424，第2輪函詢各條目的可行性評分均在4分以上，提示函詢結(jié)果的協(xié)調(diào)性和可行性均較高。

3.3 腕管綜合征術(shù)后患者鏡像康復(fù)護(hù)理方案的實用性

本方案包括患者評估—實施—評價3個階段。在術(shù)前進(jìn)行患者的健康狀況、視力水平、認(rèn)知能力評估以及與鏡像康復(fù)有關(guān)的知識宣教，能夠提高患者對術(shù)后康復(fù)鍛煉的重視與配合程度，以使術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練順利進(jìn)行?；颊咴谑苓^專業(yè)訓(xùn)練的康復(fù)師或護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)，康復(fù)程序包括視覺反饋的初步建立、手指活動、手腕運動和手部日常功能鍛煉等階段，而且實施前指導(dǎo)患者進(jìn)行左右判斷能力訓(xùn)練，能夠確保鏡像治療的有效性［23］?；颊呃闷矫骁R等輔助工具，根據(jù)康復(fù)方案進(jìn)行鍛煉，健側(cè)手鍛煉時可使患者產(chǎn)生患側(cè)肢體運動功能增強(qiáng)的視覺錯覺?；颊邎猿挚祻?fù)訓(xùn)練能夠減輕術(shù)后疼痛，緩解手部的異常感覺，促進(jìn)手感覺與運動功能恢復(fù)，提高康復(fù)療效和生活質(zhì)量［5］。評價指標(biāo)包括握力水平、疼痛程度、感覺功能、運動功能和生活質(zhì)量，分別于康復(fù)前后從各方面動態(tài)評估鏡像康復(fù)的療效，有利于進(jìn)一步完善鏡像康復(fù)護(hù)理方案。

綜上所述，本研究以“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”三維質(zhì)量模型為理論基礎(chǔ)，通過文獻(xiàn)回顧、專家會議與德爾菲專家咨詢構(gòu)建了腕管綜合征患者鏡像療法康復(fù)護(hù)理方案，具有一定的可靠性、科學(xué)性和實用性。手足外科護(hù)理與康復(fù)人員可依據(jù)本方案指導(dǎo)腕管綜合征術(shù)后患者的手功能康復(fù)，但由于德爾菲函詢法受專家的主觀影響較大，本研究函詢專家人數(shù)有限，且均來自湖南省三甲醫(yī)院或高校，因此，本方案可能存在不足。在今后的研究中，應(yīng)基于本模式開展大規(guī)模臨床對照實驗，以進(jìn)一步檢驗臨床療效。同時，探討患者的受教育水平、依從性等因素對康復(fù)療效的影響，不斷修改與完善康復(fù)護(hù)理方案。