宋燕州，康志龍，張 昆，陳琦軍，趙 新，李志偉

深圳市第三人民醫(yī)院（南方科技大學第二附屬醫(yī)院）肝膽外科，廣東 深圳 518000

原發(fā)性肝癌為消化道常見惡性腫瘤，發(fā)病率居于所有腫瘤發(fā)病率的第7位，然而因其較高的惡性度及較低的早期診斷率，使原發(fā)性肝癌的腫瘤致死率高居于所有腫瘤致死患者數(shù)的第2 位［1-2］。目前早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)治療及后續(xù)的綜合治療為提高患者生存時間最為重要的因素。然而受困于其起病時的隱匿性及早期臨床癥狀的不典型性，目前臨床工作中只有約20%～30%的肝癌患者，其明確診斷時尚有機會行根治性手術(shù)治療［3］。

目前診斷早期原發(fā)性肝癌的主要方法有影像學檢查及相關(guān)腫瘤標志物檢查。然而因50%～70%的原發(fā)性肝癌患者既往合并有肝炎肝硬化基礎(chǔ)病史，影像學檢查中針對直徑小于3 cm 的肝癌，因肝炎肝硬化結(jié)節(jié)與不典型肝癌病灶性質(zhì)較為相近，導致部分肝癌難以通過相關(guān)影像學檢查明確診斷，最終導致部分早期肝癌患者出現(xiàn)不同程度的漏診進而錯失早期及時有效的手術(shù)治療，影響其總體生存時間［4］。因此，針對直徑較小的早期肝癌，進行有效而準確的早期診斷，對于提高肝癌患者的手術(shù)治愈率、延長患者的總體生存時間，具有著顯著的臨床意義。本研究擬在前期研究的基礎(chǔ)上，進一步探究肝癌腫瘤標志物異常凝血酶原（PIVKA-II）聯(lián)合甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）在直徑小于3 cm 的早期肝癌診斷中的臨床意義及應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2021年3月于深圳市第三人民醫(yī)院接受診治的144 例經(jīng)影像學檢查（增強CT 和/或增強核磁）診斷為肝硬化合并肝占位且其占位直徑小于3 cm的患者相關(guān)臨床資料，所有患者均經(jīng)過肝穿刺或外科手術(shù)治療進行病理診斷。另選取同期非肝癌肝占位性病變患者共46 例的相關(guān)臨床資料。原發(fā)性肝癌患者98 例：男性68例，女性30 例；年齡34～76 歲，平均年齡（58.0±9.2）歲。非肝癌組患者46 例：男性32 例，女性14 例；年齡37～73 歲，平均年齡（56.7±9.5）歲，兩組患者之間性別及年齡具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 儀器及試劑

PIVKA-II 的測定采用愛康全自動免疫分析儀進行檢測，AFP-L3 的測定采用德國西門子公司（中國）實驗室自動化檢驗流水線分析儀檢測，試劑為相關(guān)公司配套試劑。影像學檢查為64排增強CT檢查和/或增強核磁檢查。

1.3 檢測方法及相關(guān)結(jié)果的判定

144 例患者相關(guān)影像學檢查及PIVKA-II、AFP-L3 測定等均于行肝臟組織穿刺活檢或外科手術(shù)治療前10日內(nèi)完成，影像學診斷結(jié)果判定：肝占位性質(zhì)不確定具有多種可能診斷結(jié)論者，以第一影像學診斷為判定依據(jù)。PIVKA-II和AFP-L3 測定的操作步驟嚴格按照相關(guān)儀器操作說明書步驟執(zhí)行，PIVKA-II 大于38 mAU/mL 為陽性結(jié)果，AFP-L3大于1 ng/mL為陽性結(jié)果。統(tǒng)計患者術(shù)前影像學檢查結(jié)果、PIVKA-II及AFP-L3表達情況，針對不同數(shù)據(jù)類型，采用不同數(shù)據(jù)分析方法分析不同檢查檢驗方法與最終病理結(jié)果診斷之間的一致性，比較不同診斷方式對早期肝癌患者診斷的價值。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，不同患者組間差異性比較采用t 檢驗，不同診斷方法組診斷敏感性及特異性采用計數(shù)資料，結(jié)果以陽性率表示，不同患者組間差異性比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），比較肝癌不同的診斷方法曲線下面積。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PIVKA-II及AFP-L3表達情況

肝癌組患者其PIVKA-II及AFP-L3表達水平中位值及均值分別為68.5 mAU/mL、23.0 ng/mL及（94.1±119.0）mAU/mL、（28.5±27.1）ng/mL；非肝癌組患者其PIVKA-II 及AFP-L3表達水平中位值及均值分別為18.5 mAU/mL、0 ng/mL 及（42.0±50.4）mAU/mL、（3.0±5.1）ng/mL，肝癌組患者與非肝癌組患者其PIVKA-II及AFP-L3表達組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者PIVKA-II及AFP-L3表達情況

2.2 早期肝癌患者不同診斷方法結(jié)果及敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值

PIVKA-II、AFP-L3 及影像學檢查針對早期肝癌診斷的敏感性及特異性結(jié)果，見表2、3。針對早期肝癌診斷分析表明：肝癌患者陽性表達PIVKA-II及AFP-L3比率分別為70.4%、73.5%，非肝癌組患者陽性表達PIVKA-II 及AFP-L3 比率分別為43.5%、39.1%。單一診斷方法中AFP-L3 的敏感性及特異性均為最高，分別為73.5%及60.9%。聯(lián)合診斷結(jié)果則表明：將PIVKA-II 并聯(lián)（/）AFP-L3（任一指標為陽性結(jié)果）診斷早期肝癌時，可有效提高診斷的敏感性及陰性預測值，其敏感性及陰性預測值分別為92.3%及70.8%，而將PIVKA-II 串聯(lián)（+）AFP-L3（指標同時為陽性結(jié)果）診斷早期肝癌時，則可有效提高診斷的特異性及陽性預測值，其特異性及陽性預測值分別為80.4%及84.8%。

表2 早期肝癌患者不同診斷方法結(jié)果 例（%）

表3 患者不同診斷方法敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值情況 %

2.3 ROC曲線比較不同診斷方法對早期肝癌的診斷情況

針對早期肝癌的診斷，繪制ROC 曲線，分析結(jié)果表明：PIVKA-II、AFP-L3 及聯(lián)合二者診斷的曲線下面積分別為0.668、0.790 及0.848，相較于單一腫瘤標志物診斷，聯(lián)合PIVKA-II 及AFP-L3 診斷早期肝癌其曲線下面積最大，見表4、圖1。

圖1 PIVKA-II、AFP-L3及其聯(lián)合診斷早期肝癌的ROC曲線

表4 ROC曲線比較不同診斷方法對早期肝癌的診斷情況

3 討論

肝癌是發(fā)病率及死亡率均較高的消化道惡性腫瘤，因我國肝炎大國的原因，原發(fā)性肝癌發(fā)病率居于我國所有惡性腫瘤發(fā)病率的第4 位，其致死率高居于第2 位［5］。流行病學研究表明，我國肝癌發(fā)生主要的流行病學基礎(chǔ)為慢性乙型病毒性肝炎，且大多數(shù)肝癌患者確診時合并有肝炎所導致的肝纖維化及肝硬化等［6］。因早期肝硬化肝癌患者病灶小，影像學特點不顯著，常導致合并有肝硬化結(jié)節(jié)的肝癌患者，其早期的確診率不甚理想［7］。因此，在影像學檢查的基礎(chǔ)上，探究聯(lián)合腫瘤標志物檢測明確診斷肝硬化早期肝癌患者，具備了一定的臨床意義，相關(guān)研究結(jié)果也證明了這一方案的可行性［8］。因此，進一步探究合并有肝硬化結(jié)節(jié)的早期肝癌患者診斷的腫瘤標志物，對于提高診斷的有效率及早期手術(shù)治愈率有著積極的意義。本研究擬以肝癌研究較熱的腫瘤標志物PIVKA-II 及AFP-L3 為對象，總結(jié)分析其在早期肝癌診斷中的意義。

PIVKA-II為不具備凝血活性的維生素K缺乏或拮抗誘導蛋白，在肝臟合成功能正常的情況下，其合成受阻，血漿中含量較低。然而因肝癌細胞對凝血酶原前體的合成功能發(fā)生障礙，進而導致肝臟生化過程中生成大量的PIVKA-II［9］，使其成為肝癌輔助診斷的有效標志物之一。目前，臨床上針對肝癌的診斷最常用的檢驗指標為甲胎蛋白，然而甲胎蛋白升高的情況也可發(fā)生在活動性肝炎、妊娠等病理生理狀態(tài)的患者中，這使得甲胎蛋白診斷原發(fā)性肝癌的特異性相應降低，與此同時，原發(fā)性肝癌患者中仍有約20%～30%的肝癌患者其甲胎蛋白值為陰性［10］。Sengupta等［11］在研究肝癌患者甲胎蛋白電泳過程中，發(fā)現(xiàn)了經(jīng)過電泳后，出現(xiàn)了三條不同的電泳條帶，并將其命名為L1、L2 及L3 帶。進一步的研究則證實不同于L1 及L2，L3 即AFP-L3，為肝癌患者所獨有，證明了其對于肝癌的診斷具有特異性。單獨的PIVKA-II及AFP-L3檢測在肝癌的診斷中均具有一定的意義，然而其敏感度及特異性仍待提高［12-13］。因此，探究聯(lián)合PIVKA-II及AFP-L3檢測在肝癌，尤其是早期肝癌的診斷中的價值，具有一定的臨床實際意義［14］。

本研究結(jié)果表明，相較于非肝癌患者，肝癌患者其PIVKA-II及AFP-L3顯著升高，表明了其在肝癌診斷中具有顯著的優(yōu)勢，有可能作為肝癌早期診斷的特異性標志物。進一步的分析表明，針對直徑小于3 cm 早期肝癌患者，AFP-L3 的診斷敏感性及特異性均最高。而將PIVKA-II 和AFP-L3 聯(lián)合進行診斷分析時，我們發(fā)現(xiàn)當二者并聯(lián)（任一指標為陽性）作為診斷標志物時，可有效提高早期肝癌患者診斷的敏感性及陰性預測值，而當二者串聯(lián)（兩項指標均為陽性）作為診斷標志物時，則可有效提高患者診斷的特異性及陽性預測值，本研究所繪制的ROC曲線展現(xiàn)了相同的結(jié)果。這項結(jié)果提示我們，在臨床工作中，若針對高危人群進行篩查診斷早期肝癌時，可采取PIVKA-II串聯(lián)AFP-L3的方式進行明確診斷，而針對大規(guī)模的人群篩查，則可采取并聯(lián)的診斷方式以最大可能的降低漏檢率。

綜上所述，聯(lián)合PIVKA-II及AFP-L3的診斷方法可有效提高合并有肝硬化早期肝癌患者的確診率，而此類聯(lián)合診斷的方式，在臨床中已證明了其可行性。受限于病例采集的局限性，本研究納入的病例數(shù)并不夠充分，在后續(xù)的研究中，我們會納入更多符合要求的患者，為本研究得出的結(jié)論提供更加有說服力的依據(jù)，并進一步探討聯(lián)合不同腫瘤標志物在早期肝癌診斷中的臨床意義提供翔實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。