張慧珍

開(kāi)封市人民醫(yī)院超聲科，河南 開(kāi)封 475000

隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，腦血管病的發(fā)病率、致殘率、致死率均升高，缺血性腦卒中（AIS）是最常見(jiàn)類型，占70%～80%［1］。AIS又稱腦梗死，如動(dòng)脈粥樣硬化（AS）、腦血管痙攣等形成血栓，血栓脫落后引起腦供血?jiǎng)用}狹窄、急性閉塞，使供血緩慢甚至中斷，導(dǎo)致腦局部組織缺血、缺氧性壞死，從而出現(xiàn)不同神經(jīng)功能受損的腦血管疾?。?］。AS 是頸動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)出現(xiàn)的病變情況，被認(rèn)為是引起AIS的重要原因，其主要病變特征為：頸動(dòng)脈內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積，并伴有纖維基質(zhì)平滑肌細(xì)胞增殖，逐步發(fā)展為AS 斑塊。多數(shù)AS 因不表現(xiàn)臨床癥狀而常被忽視，少部分表現(xiàn)為頭暈、頭痛、短暫或持續(xù)性單眼失明［3］。為降低腦卒中的發(fā)病率，可通過(guò)血管造影或超聲檢查準(zhǔn)確診斷AS，達(dá)到早期預(yù)防和篩查的目的［4］。本研究旨在探究AIS與AS相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2020年12月開(kāi)封市人民醫(yī)院收治的60例經(jīng)超聲檢查診斷為AIS患者作為觀察組，其中男42例，女18 例，年齡61～75 歲，平均年齡（64.02±2.65）歲；體 重 指 數(shù)（BMI）19.39～24.51 kg/m2，平 均BMI（21.22±2.26）kg/m2。另選取60 例健康體檢者作為對(duì)照組，其中男41 例，女19 例，年齡62～76 歲，平均年齡（63.12±2.46）歲；BMI 18.24～23.47 kg/m2，平 均BMI（21.68±1.99）kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)病，具有頭暈頭痛、惡心昏迷、吞咽困難、肢體無(wú)力甚至偏癱等AIS 臨床癥狀［5］。（2）符合AIS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］且發(fā)病24 h 內(nèi)經(jīng)CT 或MRI 確診。（3）心肝腎功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在認(rèn)知功能障礙及嚴(yán)重精神疾病。（2）患有惡性腫瘤。（3）存在嚴(yán)重肝腎衰竭。（4）伴有嚴(yán)重內(nèi)分泌及代謝疾病。（5）患有其他血栓性疾病。

1.3 方法

1.3.1 超聲檢查［7］使用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（日立HI VISION Avius L）進(jìn)行檢查，受檢者取仰臥位，頭偏向檢查對(duì)側(cè)暴露側(cè)頸部，探頭置于頸部逐漸向頭側(cè)移動(dòng)作橫向探測(cè)，利用超聲圖像顯示觀察血管內(nèi)膜光滑程度及是否存在粥樣硬化斑塊，測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）并計(jì)算狹窄程度。將探頭從頸根部沿頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈分別作縱向探查，逐段觀察斑塊位置形態(tài)、表面及內(nèi)部情況，測(cè)量?jī)?nèi)中膜厚度及斑塊大小，分析斑塊的穩(wěn)定性。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)可能導(dǎo)致AIS 的臨床資料 包括兩組受試者性別、年齡、BMI、觀察入院24 h內(nèi)體溫、糖尿病史、高血壓史、吸煙史、飲酒史、頸動(dòng)脈斑塊、頸動(dòng)脈狹窄情況。

1.3.3 logistic 回歸分析法賦值 對(duì)可能導(dǎo)致AIS 的相關(guān)因素進(jìn)行賦值：性別（女=0、男=1）、入院24 h 內(nèi)體溫≥37.3 ℃、糖尿病史、高血壓史、吸煙史、飲酒史、頸動(dòng)脈斑塊、中重度頸動(dòng)脈狹窄（無(wú)=0、有=1），以年齡、BMI為連續(xù)變量，并以上述相關(guān)因素為自變量，以是否發(fā)生AIS為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組受試者頸動(dòng)脈超聲影像學(xué)特征及檢測(cè)結(jié)果。AS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：頸動(dòng)脈血管中膜內(nèi)出現(xiàn)局部增厚（IMT≥1.00 mm）或斑塊已形成（IMT≥1.5 mm 并向血管內(nèi)隆起）則為AS。頸動(dòng)脈狹窄程度［9］：狹窄程度＜50%為輕度；狹窄程度≥50%且＜70%為中度；狹窄程度≥70%為重度。狹窄程度（%）=（1-狹窄部最小內(nèi)徑/血管正常內(nèi)徑）×100%。根據(jù)斑塊形態(tài)及回聲特點(diǎn)將頸動(dòng)脈斑塊分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊［10］。穩(wěn)定斑塊：斑塊表面光滑，斑塊回聲增強(qiáng)或表現(xiàn)為中等偏強(qiáng)的勻質(zhì)型回聲；不穩(wěn)定斑塊：斑塊表面向管腔內(nèi)凸出，或斑塊出血，出現(xiàn)潰瘍或脫落，回聲特點(diǎn)為混合型回聲或低回聲。（2）兩組受試者可能影響AIS的單因素分析。（3）導(dǎo)致AIS的危險(xiǎn)因素logistic回歸分析。（4）AIS與AS相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，對(duì)可疑因素進(jìn)行非條件logistic回歸分析，采用Pearson法進(jìn)行相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者頸動(dòng)脈超聲影像學(xué)特征及檢測(cè)結(jié)果

超聲結(jié)果顯示，檢出斑塊多位于頸動(dòng)脈分叉處，并且強(qiáng)回聲、混合性回聲、低回聲斑塊信號(hào)均出現(xiàn)。觀察組檢出斑塊聲像圖多表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，對(duì)照組多為中等增強(qiáng)或偏低。觀察組60 例患者經(jīng)超聲檢測(cè)診出有AS 斑塊形成患者例數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組檢出9 例共11 處AS 斑塊均為穩(wěn)定斑塊，觀察組檢出54 例患者共151處AS斑塊，其中穩(wěn)定斑塊54處（35.76%），不穩(wěn)定斑塊97處（64.24%），均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組檢測(cè)出中重度頸動(dòng)脈狹窄者比率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組受試者頸動(dòng)脈超聲影像學(xué)特征及檢測(cè)結(jié)果 例（%）

2.2 兩組受試者可能影響AIS單因素分析

兩組受試者性別構(gòu)成比、年齡、體重指數(shù)、入院24 h內(nèi)體溫、吸煙史、飲酒史，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組糖尿病史、高血壓史、頸動(dòng)脈斑塊、中重度頸動(dòng)脈狹窄患者構(gòu)成比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組受試者可能影響AIS單因素分析

2.3 導(dǎo)致AIS的危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病史、高血壓史、頸動(dòng)脈斑塊、中重度頸動(dòng)脈狹窄均是導(dǎo)致AIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 導(dǎo)致AIS的危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

2.4 AIS與AS相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析，AS 水平與AIS 呈正相關(guān)（r=0.710，P＜0.001）。

3 討論

目前，臨床對(duì)AIS的發(fā)病機(jī)制觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一，但AS是其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這一結(jié)論已被廣泛認(rèn)可［11］。本研究結(jié)果顯示，AS引起AIS的機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)：（1）血管壁上附著的粥樣斑塊不斷增大或硬化阻塞血管，導(dǎo)致血管腔進(jìn)行性狹窄；（2）發(fā)生狹窄的頸動(dòng)脈供血量減少，無(wú)法滿足大腦需要，造成分水嶺區(qū)低灌注性梗死；（3）不穩(wěn)定斑塊破裂、脫落，堵塞遠(yuǎn)端血管。

血管病變?cè)\斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是血管造影，但因其有創(chuàng)性且費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用率不高［12］。本研究采用超聲影像學(xué)方法對(duì)AIS患者AS斑塊進(jìn)行檢查，能較高鑒別斑塊的穩(wěn)定性，反應(yīng)斑塊成分，有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、便捷經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。有研究［13］根據(jù)斑塊內(nèi)部回波性特點(diǎn)將其分為兩類，一類因斑塊內(nèi)存在出血、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)沉淀等，回聲強(qiáng)度高低不等，為非均質(zhì)性；這類斑塊容易破裂出血，與臨床癥狀及腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)；另一類主要構(gòu)成為纖維組織，這類斑塊比較穩(wěn)定，斑塊內(nèi)回聲強(qiáng)度均等，為均質(zhì)性斑塊。近年有研究［14］認(rèn)為，大多數(shù)AIS 由AS 斑塊脫落引起，只有很少部分是低灌注導(dǎo)致。本研究結(jié)果顯示，不穩(wěn)定斑塊可能是AIS發(fā)生的原因，可能因?yàn)槠洳环€(wěn)定性造成斑塊脫落形成血栓，引起AIS發(fā)生。超聲檢查還可反應(yīng)血管狹窄程度，通過(guò)彩色多普勒血流信號(hào)表現(xiàn)，頸動(dòng)脈重度狹窄者管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)；中度狹窄者狹窄處、狹窄后呈現(xiàn)有色彩的血流信號(hào)；無(wú)明顯湍流則為輕度狹窄。有研究［15］顯示，通過(guò)超聲檢查觀察無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，制定干預(yù)措施可降低50%心腦血管事件發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組中重度頸動(dòng)脈狹窄患者例數(shù)高于對(duì)照組，提示頸動(dòng)脈狹窄程度是腦卒中發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。

logistic多因素回歸分析可知，糖尿病、高血壓、頸動(dòng)脈斑塊、頸動(dòng)脈狹窄程度≥50%是出現(xiàn)腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有調(diào)查顯示［16］，糖尿病患者發(fā)生腦卒中的概率是非糖尿病者的2.4 倍，糖代謝異常增加大血管病變風(fēng)險(xiǎn)，而腦卒中患者常伴有糖代謝異常，所以糖尿病患者易發(fā)生AIS。有研究［17］顯示，長(zhǎng)期患有高血壓，導(dǎo)致患者腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)閾值上移，當(dāng)血壓下降，患者腦血流量下降導(dǎo)致腦缺血區(qū)血流灌注改變，增加缺血范圍，引起AIS。高血壓患者血腦屏障完整性被損害，誘發(fā)腦局部血流降低，造成出血、壞死、腦水腫等情況，在AIS早期控制血壓、改善腦灌注可減少其發(fā)生發(fā)展。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，AS 水平與AIS呈正相關(guān)，提示AS斑塊參與AIS發(fā)病，AS斑塊的大小、數(shù)量、形狀、成分均可使血管腔出現(xiàn)不同程度狹窄，引起患者出現(xiàn)AIS。

綜上所訴，AS斑塊是AIS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并與其呈正相關(guān)，通過(guò)超聲影像學(xué)檢查可獲得質(zhì)量較高AS 硬化斑塊圖像，在AIS診斷和篩查中有較高臨床價(jià)值。