朱 敏，肖 寧

1.曲靖市婦幼保健院放射科，云南 曲靖 655000；2.曲靖市婦幼保健院藥學(xué)部，云南 曲靖 655000

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠若未及時診治可導(dǎo)致子宮破裂、大出血，因此早診斷、早治療成為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床干預(yù)的重點，可有效改善產(chǎn)婦預(yù)后［1-3］。影像學(xué)檢測為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的主要檢測方案，超聲可有效反映瘢痕處子宮肌層的厚度、孕囊周圍的血供情況，進而判斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)生情況，具有可重復(fù)性強、操作簡單的優(yōu)勢，但仍有部分剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠難以通過超聲檢出［4］。1.5T 磁共振成像（MRI）有良好的軟組織分辨力，但檢測禁忌證較多，包括產(chǎn)婦妊娠時間短、存在金屬物品等［5］。目前關(guān)于1.5T MRI聯(lián)合超聲診斷對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診斷價值的研究尚無定論，因此本次研究納入60例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠患者以及剖宮產(chǎn)后60例正常妊娠孕婦進行研究，旨在探討1.5T MRI聯(lián)合超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的臨床價值，為疾病早期確診提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年11 月曲靖市婦幼保健院收治的60例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠患者作為瘢痕妊娠組，另擇剖宮產(chǎn)后60例正常妊娠孕婦作為健康對照組。瘢痕妊娠組年齡20～38 歲，平均年齡（28.45±2.76）歲；妊娠時間39～69 d，平均妊娠時間（55.71±4.56）d；孕前身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～27 kg/m2，平均BMI（23.28±1.41）kg/m2；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3 次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.50±0.22）次。健康對照組年齡20～38 歲，平均年齡（28.67±2.12）歲；妊娠時間39～68 d，平均妊娠時間（55.80±4.28）d；孕前BMI 18～29 kg/m2，平均BMI（23.16±2.48）kg/m2；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3 次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.47±0.16）次。兩組產(chǎn)婦一般資料具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診斷符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》［6］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；既往具有剖宮產(chǎn)史，且均為子宮前下段橫切口；臨床資料包括影像學(xué)檢查結(jié)果完整，且影像學(xué)檢查前未進行治療等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重生殖系統(tǒng)感染，合并生殖系統(tǒng)手術(shù)切除以及放化療治療史，宮頸妊娠，體內(nèi)金屬異物存留或金屬假體等。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 使用儀器為ACUSONS2000 型超聲診斷系統(tǒng)（美國西門子公司），探頭為V5-9型探頭，于超聲探頭上套入避孕套后進行檢查，指導(dǎo)患者取膀胱截石位，涂抹適量耦合劑后放置于清潔后陰道穹隆部位，進行超聲掃描，識別切口，測量妊娠囊和膀胱間肌層厚度，觀察孕囊形態(tài)，下段有無成角，設(shè)定頻率5～9 MHz，調(diào)節(jié)容積取樣框進行斷層顯像掃描。參照中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會提出的典型超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)來診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，即宮腔內(nèi)未探查到妊娠囊；宮頸管內(nèi)未探查到妊娠囊，形態(tài)空虛，但子宮內(nèi)膜線可見；妊娠囊著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位的剖宮產(chǎn)瘢痕處，即子宮前壁下段肌層，部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動；子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮下段前壁肌層明顯變薄、甚至消失；彩色多普勒血流顯像顯示示妊娠囊滋養(yǎng)層周邊血流信號豐富，但妊娠囊周邊低速低阻血流信號。由2名高年資影像科醫(yī)師對圖像進行分析，得出診斷結(jié)論。

1.2.2 MRI 檢查 使用儀器為聯(lián)影uMR570 1.5T 超聲型核磁共振儀（上海聯(lián)影醫(yī)療科技有限公司），使用腹部相控陣線圈，掃描范圍為恥骨聯(lián)合下緣到子宮底部，患者仰臥位，頭先進，自由呼吸觸發(fā)，采用自旋回波T1 加權(quán)成像（T1WI，設(shè)置重復(fù)時間4 100 ms，回波時間106 ms）、自旋回波T2 加權(quán)成像（T2WI，設(shè)置重復(fù)時間4 330 ms，回波時間106 ms）及短反轉(zhuǎn)時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列掃描診斷，DWI矢狀位，b=800 s/mm2，層厚設(shè)置為3.5 mm，視野250 mm×250 mm，層距設(shè)置為0.35 mm，b=1 500 s/mm2，層厚設(shè)置為3.5 mm，視野設(shè)置為250 mm×250 mm，層距設(shè)置為0.35 mm。由2 名高年資影像科醫(yī)師對圖像進行分析，得出診斷結(jié)論。

1.2.3 病理檢查 瘢痕妊娠患者均行清宮術(shù)、子宮瘢痕修補術(shù)，術(shù)中留取組織樣本進行病理檢查確診。

1.3 觀察指標(biāo)

以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析1.5T MRI、超聲單獨及聯(lián)合診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的結(jié)果。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析1.5T MRI、超聲單獨及聯(lián)合診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的診斷價值，包括靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度，靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%；陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)×100%；陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%；準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。影像學(xué)檢測特征：分析1.5T MRI、超聲診斷、病理檢測剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 1.5T MRI、超聲單獨及聯(lián)合診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠結(jié)果

超聲檢查確診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠72例，與病理診斷符合50 例；1.5T MRI 確診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠68 例，與病理診斷符合53 例；聯(lián)合診斷確診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠59例，與病理診斷符合57例，見表1。

表1 1.5T MRI、超聲單獨及聯(lián)合診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠結(jié)果 例

2.2 1.5T MRI、超聲單獨及聯(lián)合診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠診斷情況

聯(lián)合檢測靈敏度、陰性預(yù)測值高于超聲，聯(lián)合檢測特異度、陽性預(yù)測值、準(zhǔn)確度高于超聲及1.5T MRI，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 1.5 T MRI、超聲單獨及聯(lián)合診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠診斷價值情況 %

2.3 1.5T MRI、超聲、病理檢測剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠特征

1.5T MRI診斷結(jié)果顯示，子宮前位宮體增大，子宮左前壁下段見團塊影，其內(nèi)信號混雜，T1WI 中心區(qū)域見高信號，周圍以等信號為主，T2WI 見稍高及高信號，周圍見環(huán)狀T2WI 低信號蛻膜結(jié)構(gòu)顯示，見圖1a；超聲檢測剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠結(jié)果顯示子宮實質(zhì)回聲不均勻，左前壁見混合回聲，邊界模糊，漿膜層中斷，見圖1b；病理檢測剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠，子宮瘢痕處出現(xiàn)妊娠物，絨毛及平滑肌出現(xiàn)增生，見圖1c。

圖1 1.5 T MRI、超聲診斷、病理檢測剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠特征

3 討論

近年來，剖宮產(chǎn)為臨床主要分娩方式之一，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再妊娠人數(shù)增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，目前剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)病機制尚未完全明確，但臨床普遍認(rèn)為其發(fā)病與剖宮產(chǎn)手術(shù)損傷內(nèi)膜基底層、創(chuàng)口形成裂隙甚至瘺道有關(guān)，發(fā)病率也隨之上升，可嚴(yán)重影響產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，甚至威脅其生命安全［7-8］。早期確診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠可為改善患者預(yù)后、提高臨床治療效果奠定堅實基礎(chǔ)。

超聲通過多切面探查可清楚顯示病灶的位置、范圍、回聲以及血液供應(yīng)情況，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠可表現(xiàn)出子宮前壁肌層變薄或連續(xù)中斷、血液流速改變，妊娠期較短的患者，妊娠囊的著床位置容易分辨，但有時會表現(xiàn)為不均質(zhì)包塊型，回聲混亂，難以分辨，而妊娠期較長的患者，隨著妊娠期增長，患者妊娠囊逐漸增大，會出現(xiàn)不規(guī)則的液性無回聲區(qū)，容易被誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，還會伴有子宮積血積液，影響超聲診斷效果［9-11］。本研究中，超聲檢測剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠結(jié)果顯示子宮實質(zhì)回聲不均勻，左前壁見混合回聲，邊界模糊，漿膜層中斷。MRI具有無損傷性，對軟組織分辨率高、對血流特別敏感的優(yōu)勢，可以多平面、多方位成像，有助于清楚顯示病灶與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系［12-14］。本研究中1.5T MRI診斷結(jié)果顯示，子宮前位，宮體增大，子宮左前壁下段見團塊影，其內(nèi)信號混雜，T1WI 中心區(qū)域見高信號，周圍以等信號為主，T2WI見稍高及高信號，周圍見環(huán)狀T2WI低信號蛻膜結(jié)構(gòu)顯示，提示1.5T MRI、超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠均具有一定判斷價值，影像學(xué)特征較為明顯。

進一步對其診斷價值進行分析，結(jié)果顯示，聯(lián)合檢測靈敏度、陰性預(yù)測值高于超聲，聯(lián)合檢測特異度、陽性預(yù)測值、準(zhǔn)確度高于超聲及1.5T MRI，提示1.5T MRI聯(lián)合超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷價值較高，可為診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的發(fā)生、指導(dǎo)臨床治療提供依據(jù)。分析其原因為，超聲可精確測量容積或者體積變化，可多方位、多層次和多參數(shù)成像，在判讀妊娠物與子宮肌壁間關(guān)系中具有優(yōu)勢，1.5T MRI 對于軟組織的分辨率高，動態(tài)檢查含鐵血黃素呈長T1WI、T2WI成像表現(xiàn)較具特征性，兩者聯(lián)合可提高診斷效果［15-18］。劉亞靜等［19］研究顯示，聯(lián)合多種影像學(xué)方案可提高剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的檢出效果，與本研究結(jié)果類似。

綜上所述，1.5T MRI聯(lián)合超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷價值較高，可為診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的發(fā)生、指導(dǎo)臨床治療提供依據(jù)。但本研究為單中心、回顧性研究，且樣本量有限，1.5T MRI聯(lián)合超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷價值仍有待進一步研究確認(rèn)。