程 珍

南京市高淳人民醫(yī)院超聲科，江蘇 南京 210000

肺動(dòng)脈壓指血液流經(jīng)肺循環(huán)對(duì)肺動(dòng)脈血管產(chǎn)生的側(cè)壓力，受多種因素影響，肺動(dòng)脈壓升高超過(guò)正常水平上限，稱為PAH（PAH），是臨床一種常見的病理生理狀態(tài)，也是一種獨(dú)立的疾病［1］。本病即可原發(fā)，也可見于先天性心臟病、心肌病、結(jié)締組織病等疾病中，可造成右心衰竭，引起呼吸困難、疲勞乏力、運(yùn)動(dòng)耐力降低等癥，重度者甚至死亡，具有較高的致殘率和病死率，近年來(lái)受到醫(yī)學(xué)界和科研機(jī)構(gòu)的高度重視［2］。右心室功能是預(yù)測(cè)心衰與PAH患者發(fā)病和死亡的重要指標(biāo)，由于肺壁薄而柔軟，在適應(yīng)了肺動(dòng)脈血管的低壓和阻力下，右心室首先增大尺寸和肥厚來(lái)克服肺動(dòng)脈血管阻力的增高。長(zhǎng)期存在PAH的患者會(huì)出現(xiàn)右心室體積增大、右心室壁的增厚，最后發(fā)生收縮功能障礙，引起右心衰。長(zhǎng)期以往左心室功能被作為評(píng)估心力衰竭預(yù)后的重要指標(biāo)，最近右心室功能障礙已經(jīng)被證明是心肌梗死結(jié)局的主要預(yù)測(cè)因子，也是慢性心力衰竭的關(guān)鍵預(yù)后指標(biāo)。由于右心室于臨床結(jié)果密切相關(guān)，準(zhǔn)確評(píng)估右心室大小和功能是全面評(píng)估心力衰竭和/或肺血管疾病患者的重要組成部分。右心導(dǎo)管是目前臨床診斷PAH的金標(biāo)準(zhǔn)，但因右心導(dǎo)管是有創(chuàng)檢查，很耗時(shí)并且成本昂貴，不適合在隨訪中反復(fù)多次檢查，故目前臨床常用的篩查方法是超聲心動(dòng)圖。超聲心動(dòng)圖是臨床診斷PAH重要方法，其操作簡(jiǎn)單并且價(jià)格便宜，可多次重復(fù)檢查，可以為本病早期治療及療效評(píng)估提供了重要依據(jù)。在臨床中，大家一直對(duì)左室功能非常重視，認(rèn)為右心室功能不太適合超聲心動(dòng)圖的評(píng)價(jià)，很少去關(guān)注右心室功能，其實(shí)它在管理不同的心血管疾病中有著非常重要作用，是評(píng)價(jià)許多心血管疾病預(yù)后的重要指標(biāo)，并對(duì)心力衰竭的預(yù)后和治療方案有著重要的影響。與左心室不同的是，體積和功能量化的幾何模型一直是很大的問(wèn)題，所以通過(guò)超聲心動(dòng)圖定量分析右心室功能具有一定的挑戰(zhàn)性。本研究選取樣本醫(yī)院近年收治病例，分析探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年1月南京市高淳人民醫(yī)院收治PAH 患者中選取49 例為實(shí)驗(yàn)組，患者疾病診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國(guó)PAH 診斷和治療指南（2018 年）》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。男23 例，女26 例；年齡19～72 歲，平均年齡（54.3±16.1）歲。依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于PAH功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為實(shí)驗(yàn)1 組（I-II 級(jí)）和實(shí)驗(yàn)2 組（III-VI級(jí)）兩個(gè)亞組。實(shí)驗(yàn)1組（25例）：男12例，女13例；年齡19～71 歲，平均年齡（53.7±15.6）歲。實(shí)驗(yàn)2 組（24 例）：男11 例，女13 例；年齡21～72 歲，平均年齡（54.9±16.0）歲。另根據(jù)一般資料相近原則，選取同期49例肺動(dòng)脈壓正常的健康志愿者為對(duì)照組。男24 例，女25例；年齡20～70 歲，平均年齡（53.1±14.7）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他類型的PAH及右心室流出道梗阻、右心室心肌梗死。（2）病情不穩(wěn)定，包括急性心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、以及主動(dòng)脈夾層等疾病。（3）房顫、房室傳導(dǎo)阻滯者、起搏器植入術(shù)后。（4）肺動(dòng)脈狹窄、各種瓣膜性心臟病。（5）左心室射血分?jǐn)?shù)＜55%。（6）患者聲窗不佳，圖像不清晰。所有受試者均已簽署知情同意書。三組受試者一般資料兩兩比較具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 三組受試者均以飛利浦EPIQ5智能彩色多普勒超聲儀器進(jìn)行檢查，采用2～4 MHz 相控陣心臟探頭。檢查方法：無(wú)上機(jī)前特殊準(zhǔn)備，受檢者左側(cè)臥位于檢查床，平靜呼吸，先予以常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，然后采用M 型超聲測(cè)定三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）。描記右心室心內(nèi)膜，測(cè)量舒張末期與收縮末期右心室面積，利用公式［（舒張末面積－收縮末面積）/舒張末面積×100%］計(jì)算右心室面積變化分?jǐn)?shù)（FAC）。利用多普勒TDI測(cè)量三尖瓣側(cè)壁收縮期峰值速度（S′），各項(xiàng)指標(biāo)均連續(xù)測(cè)量三次取均值記錄。比較觀察三組受試者指標(biāo)差異，以及實(shí)驗(yàn)組不同亞組患者指標(biāo)差異，分析TAPSE、FAC、S′指標(biāo)與PAH相關(guān)性。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)

PAH 診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)下平均肺動(dòng)脈壓力≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）本研究中實(shí)驗(yàn)組病例即基于該標(biāo)準(zhǔn)納入。WHO關(guān)于PAH功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）確診PAH，但無(wú)明顯體力活動(dòng)受限，基本正常從事一般日?；顒?dòng)為I 級(jí)。（2）PAH 患者，靜息狀態(tài)下無(wú)癥狀，但日?；顒?dòng)即可引起氣短、乏力、胸痛等癥，輕度體力活動(dòng)受限為II級(jí)。（3）PAH患者，靜息狀態(tài)下無(wú)癥狀，低于日常活動(dòng)量的運(yùn)動(dòng)即可出現(xiàn)癥狀，明顯體力活動(dòng)受限為III 級(jí)。（4）PAH患者，伴明顯右心衰竭征象，靜息狀態(tài)下即有癥狀，任何活動(dòng)都會(huì)加重癥狀為IV級(jí)。其中，I-II級(jí)為早期PAH階段，III-IV期為晚期PAH階段。右心室收縮功能指標(biāo)正常參考值：TAPSE＞16 mm；FAC＞35%；S′＞10 cm/s。本研究以指標(biāo)值低于正常水平下限為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者右心室收縮功能指標(biāo)水平情況

實(shí)驗(yàn)組右心室收縮功能指標(biāo)TAPSE、FAC、S′平均水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組受試者右室收縮功能指標(biāo)水平情況（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=49）對(duì)照組（n=49）t值P值TAPSE（mm）14.51±1.76 18.62±0.94 3.730 0.035 FAC（%）33.62±2.28 38.15±1.53 4.276 0.029 S′（cm/s）8.94±1.20 12.43±0.66 3.459 0.026

2.2 實(shí)驗(yàn)組不同亞組患者右心室收縮功能指標(biāo)陽(yáng)性情況

實(shí)驗(yàn)2組TAPSE、FAC、S′陽(yáng)性率均高于實(shí)驗(yàn)1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組不同亞組患者右室收縮功能指標(biāo)陽(yáng)性情況 例（%）

2.3 實(shí)驗(yàn)組不同亞組患者右心室收縮功能指標(biāo)水平情況

實(shí)驗(yàn)2組TAPSE、FAC、S′平均水平低于實(shí)驗(yàn)1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組不同亞組患者右心室收縮功能指標(biāo)水平情況（±s）

表3 實(shí)驗(yàn)組不同亞組患者右心室收縮功能指標(biāo)水平情況（±s）

組別實(shí)驗(yàn)1組（n=25）實(shí)驗(yàn)2組（n=24）t值P值TAPSE（mm）16.22±1.30 13.81±1.79 3.522 0.037 FAC（%）35.18±2.63 32.77±3.12 3.894 0.033 S′（cm/s）10.43±1.58 7.65±1.61 3.370 0.039

2.4 相關(guān)性分析

比較觀察對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)1 組、實(shí)驗(yàn)2 組三組受試者的TAPSE、FAC 與S′水平，隨著患者PAH 癥狀的出現(xiàn)和加重，TAPSE、FAC 與S′三項(xiàng)指標(biāo)值呈依次遞減趨勢(shì)。經(jīng)Spearman 相關(guān)分析，TAPSE 與PAH 呈顯著正相關(guān)（r=0.831 4，P=0.015），F(xiàn)AC與PAH呈顯著正相關(guān)（r=0.795 5，P=0.020），S′與PAH呈顯著正相關(guān)（r=0.804 6，P=0.017）。

3 討論

一直以來(lái)，心臟病專家對(duì)右心功能的評(píng)估，以及其對(duì)心力衰竭發(fā)展過(guò)程中的作用不重視。超聲心動(dòng)圖的檢查中主要以左心室功能的評(píng)估為主，由于右心室的形狀不規(guī)則和缺乏規(guī)范的測(cè)量數(shù)據(jù)，所以臨床上對(duì)右心室功能的重要性缺乏認(rèn)識(shí)。研究者們沒(méi)有重視到右心功能在心力衰竭發(fā)展過(guò)程中可導(dǎo)致PAH，其早期無(wú)明顯癥狀體征，隨著病情加重，肺血管阻力進(jìn)行性升高，右心室負(fù)荷逐漸加重，最終可引起右心衰竭，是PAH 患者致殘、致死最主要途徑［5］。不過(guò)，左心室功能一直以來(lái)被認(rèn)為是最重要的心功能，右心室功能常處于從屬地位，臨床研究相對(duì)要少。近年，隨著臨床對(duì)PAH的重視，對(duì)右心室功能的研究也有所增加，目前已經(jīng)證實(shí)右心室功能直接關(guān)系PAH患者病情及預(yù)后，早期準(zhǔn)確評(píng)估患者右心室功能對(duì)患者而言具有重要意義［6］。近年來(lái)，右心室功能的評(píng)估被認(rèn)為是不同病因的心力衰竭和PAH的有力預(yù)后因素，當(dāng)使用心室輔助裝置被應(yīng)用于藥物難治性終末期心力衰竭患者時(shí)，評(píng)估右心室的形狀、大小、功能已經(jīng)成為心臟功能評(píng)估不可或缺的一部分。

對(duì)于PAH患者右心室收縮功能的評(píng)價(jià)，目前臨床可采用指標(biāo)眾多，可以同個(gè)或多個(gè)心臟切面進(jìn)行測(cè)量評(píng)估，同時(shí)評(píng)估應(yīng)包括定性及定量的參數(shù)。應(yīng)測(cè)量的參數(shù)包括右心室的大小尺寸，以及右心室收縮功能的評(píng)估，其中TAPSE、FAC、S′是綜合評(píng)價(jià)最主要的指標(biāo)。本研究對(duì)PAH 患者上述三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行定量檢測(cè)，通過(guò)數(shù)據(jù)的收集，以觀察和分析右心室功能。其中，TAPSE是一種容易獲得并可重復(fù)測(cè)量的右心室縱向功能參數(shù)，其可以非常有效的反應(yīng)右心室的整體收縮功能。其在心尖四腔心切面測(cè)量三尖瓣環(huán)從舒張末期到收縮末期的位移，是反映右心室收縮功能的敏感指標(biāo)，也可用于估測(cè)右心室射血分?jǐn)?shù)，有研究指出其與核素右心室造影測(cè)得的右心室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)性良好［7］。TAPSE具有測(cè)量方法簡(jiǎn)單、M型分辨率高、可重復(fù)性好的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，但有一定的角度依賴性，指標(biāo)水平＜16 mm 提示右心室收縮功能減低，8 mm 以下嚴(yán)重右心功能障礙。FAC是評(píng)價(jià)右心室整體收縮功能的參數(shù)，是通過(guò)四腔心切面右心室舒張末期與收縮末期面積變化來(lái)反應(yīng)右心室狀態(tài)的指標(biāo)，是定量評(píng)價(jià)右心室收縮功能簡(jiǎn)單、快捷的方法。有研究指出，其與心臟核磁共振測(cè)得的右心室射血分?jǐn)?shù)具有良好相關(guān)性。另有學(xué)者［8］在研究中證實(shí)，F(xiàn)AC是發(fā)生心臟相關(guān)不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。其中在收縮其及舒張期，對(duì)包括心尖部在內(nèi)的整個(gè)右心室成像非常重要，在勾勒右心室時(shí)，需要把右心室肌小梁包括至心腔內(nèi)。當(dāng)右心室FAC＜35%時(shí)表示右心室收縮減低。S′反應(yīng)了右心室縱向纖維的收縮力，測(cè)量簡(jiǎn)單、方便、重復(fù)性好。其也被證實(shí)與其它方法測(cè)得的右心室收縮功能相關(guān)性良好，該方法的局限性是對(duì)多普勒聲束測(cè)量角度有依賴，S′測(cè)量時(shí)在右心室游離基底段，保持脈沖多普勒與心肌運(yùn)動(dòng)方向平行是需要特別注意的。指標(biāo)水平10 cm/s 以下提示右心室收縮功能異常。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組TAPSE、FAC、S′三項(xiàng)指標(biāo)平均水平均低于對(duì)照組，且均在正常參考值下限，提示PAH患者多伴不同程度右心室收縮功能異常。對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)1 組、實(shí)驗(yàn)2 組三組受試者TAPSE、FAC與S′進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，隨著患者PAH癥狀的加重，患者右心室收縮功能指標(biāo)下降，兩者間呈顯著相關(guān)性，提示超聲檢測(cè)上述指標(biāo)，可以為評(píng)估患者右心室功能提供有價(jià)值的參數(shù)依據(jù)，進(jìn)而為評(píng)估PAH患者病情提供參考。

綜上所訴，右心室收縮功能指標(biāo)TAPSE、FAC、S′，可以較好的反應(yīng)PAH 患者右心室收縮功能，輕癥PAH 患者右心室收縮功能可以正常，以后隨著癥狀加重，肺血管阻力升高，右心室收縮功能下降，右心室收縮功能指標(biāo)呈現(xiàn)正相關(guān)。