賈晨星

鄭州市第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

臨床中，對原發(fā)性肝癌患者主要是以肝動脈化療栓塞（TACE）介入治療為主，但由于肝癌患者肝硬化程度的不同致使對其肝臟的儲備功能造成一定影響，從而可能引發(fā)術后肝功能衰竭等并發(fā)癥情況出現(xiàn)，嚴重影響患者預后改善，可導致患者生命安全及健康受損［1］。因此，術前對患者的肝儲備功能進行有效評估并有針對性地選擇科學合理的治療方案和干預計劃能夠發(fā)揮非常重要的作用［2］。在以往的臨床治療中，Child-Pugh的計分分級是對肝儲備功能進行準確評估的重要方法，且應用較為廣泛，但其應用的敏感性相對較低，不利于治療方案的有效實施［3］。近年來，CT 全灌注成像逐漸在臨床中得到應用，并已應用于對肝癌患者肝儲備功能的評估當中，但相關研究較少。本研究通過對肝癌患者TACE 介入術前采取CT 全灌注成像，以探討對肝儲備功能的評估，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年1月鄭州市第三人民醫(yī)院收治的74 例肝癌患者作為研究對象。其中，男52 例，女22例，年齡37～75 歲，平均年齡（52.7±3.8）歲；發(fā)病部位：肝左葉58例，肝右葉16例；Child-Pugh分級：A級41例，B 級33 例。11 例患者伴腹水、20 例患者伴門靜脈高壓。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：（1）均符合肝癌的診斷標準，且為首次發(fā)病。（2）患者均具備手術及麻醉指征，擬采取TACE 術治療。（3）對本研究知情、同意并在研究同意書上簽字，且具備完整的臨床資料。（4）肝功能Child-pugh分級為A級或B級。（5）患者理解能力、表達和溝通能力正常，主動配合完成研究中各項調查。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤或者有抗腫瘤治療史者。（2）合并造血系統(tǒng)疾病及甲亢者。（3）對比劑過敏者、過敏體質者或者既往有嚴重過敏反應者。（4）伴肝門血栓者或預行肝移植治療者。（5）近期內接受過放療或者化療者。（6）預計生存時間短于6個月者。（7）合并認知功能障礙或者精神異常者。

1.2 方法

所有患者均接受CT全灌注成像檢測。采用美國GE公司生產(chǎn)的Hispeed2排螺旋CT機進行檢查，檢查前6 h告知患者不可大量飲水，將18 G一次性靜脈留置針預先留置于患者肘部，叮囑患者在檢查前保持呼吸平靜，檢查時取患者仰臥位，腳先進，并上舉雙臂，將第一肝門作為靶層面，其參數(shù)為：管電流150 mAs、管電壓120 kV，層厚5 mm。將40 mL非離子型對比劑經(jīng)高壓注射器注射于患者肘前靜脈，流速5 mL/s，在對比劑注射后第7～94 s 實行動態(tài)掃描，掃描速度0.7 s/層，首先以1 s 間隔掃描20 次，之后以7 s 間隔掃描7 次，共獲得54 副圖像。最后將所得參數(shù)采用圖像處理軟件進行后期處理，對圖像實施校正及灌注處理，以分析其結果。

1.3 觀察指標

分析比較肝組織與腫瘤組織間的灌注參數(shù)，主要為計算肝動脈灌注（HAP）、門靜脈灌注量（PVP）、總肝灌注量（TLP）及肝動脈灌注指數(shù)（HAPI）。對不同肝功能分級患者的CT 全灌注參數(shù)進行對比分析。分析比較不同肝功能分級與CT全灌注參數(shù)之間的相關性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。通過Spearman 相關性分析灌注參數(shù)及Child-pugh 分級相關性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肝組織與腫瘤組織間灌注參數(shù)情況

與正常肝組織相比，腫瘤組織HAP、HAPI 指標較高，而PVP及TLP指標較低，兩組患者各項指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 肝組織與腫瘤組織間灌注參數(shù)情況（±s）

表1 肝組織與腫瘤組織間灌注參數(shù)情況（±s）

組別正常肝組織（n=74）腫瘤組織（n=74）t值P值HAP[mL/（min·100 mL）]29.94±8.47 81.26±9.65 6.606＜0.001 PVP[mL/（min·100 mL）]80.34±8.02 39.87±9.61 27.813＜0.001 TLP[mL/（min·100 mL）]147.96±10.94 122.92±6.20 17.130＜0.001 HAPI（%）21.87±4.86 69.64±5.25 57.440＜0.001

2.2 不同肝功能分級患者灌注參數(shù)情況

與B 級患者相比A 級患者的PVP、TLP 指標較高，而HAPI 指標較低且兩組灌注參數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同肝功能分級患者灌注參數(shù)情況（±s）

表2 不同肝功能分級患者灌注參數(shù)情況（±s）

組別A級（n=41）B級（n=33）t值P值HAP[mL/（min·100mL）]29.12±5.20 31.34±5.62 1.761 0.083 PVP[mL/（min·100mL）]84.73±5.34 72.31±2.47 12.329＜0.001 TLP[mL/（min·100mL）]154.46±5.42 136.84±9.76 9.837＜0.001 HAPI（%）19.67±4.91 23.94±5.32 3.583＜0.001

2.3 肝功能分級與灌注參數(shù)間的相關性分析結果

HAPI 與Child-Pugh 分級呈正相關性，PVP、TLP 與Child-Pugh 分級呈負相關性（P＜0.05），而HAP 則與Child-Pugh分級無相關性（P＞0.05），見表3。

表3 肝功能分級與灌注參數(shù)間的相關性分析結果

3 討論

肝癌在我國具有較高的發(fā)病率，絕大部分肝癌患者伴肝纖維化或者肝硬化，使得患者肝儲備功能明顯降低。TACE 手術是不具備手術指征或者喪失手術治療時機的肝癌患者常用治療手段，能夠有效殺滅腫瘤病灶，有助于提高臨床治療效果，改善患者預后。術前明確肝動脈灌注量及腫瘤內不同區(qū)域血流量能夠為臨床選擇治療方案提供指導。

在機體的肝臟中，肝臟血流量是維持其正常功能的重要因素，若血流灌注量減少則會導致血流與肝細胞間的交換顯著減少，伴隨病情進展最終引發(fā)肝功能損傷［4］。臨床實踐顯示，血流供應是TACE 治療的基礎性內容，腫瘤動脈灌注量與正常肝實質存在較大差距，肝儲備功能越好則其TACE 治療效果相對較好，而對于正常肝實質的保護功能也相對較好。而腫瘤動脈灌注量與正常肝實質相對接近，則其肝儲備功能相對較差，其TACE 治療效果也相對較差，對于正常肝實質的損傷也會相對嚴重［5］。因此，對肝癌患者在TACE 介入治療前，肝儲備功能的評估則具有至關重要的作用，能夠為臨床評估臨床療效及患者預后改善情況提供重要參考。

影像學在肝儲備功能評估中有著非常廣泛的應用，常用手段包括MR彈性成像、超聲瞬時彈性成像、同位素掃描，其中，CT 及MRI 在臨床上有著廣泛應用，但是多通過對肝臟體積進行測量的方式進行肝儲備功能評估。近年來，伴隨著影像學技術的進步與發(fā)展，CT 全灌注成像逐漸在臨床中得到廣泛應用，且取得較好效果［6］。經(jīng)研究顯示，當機體出現(xiàn)肝硬化或者肝功能損害的情況時，機體門靜脈灌注減少，而肝動脈灌注及肝動脈灌注分數(shù)相應升高，借助CT 灌注成像對肝儲備功能的評估過程中，其臨床價值也得到逐步肯定［7］。本研究結果說明，正常肝組織與腫瘤組織間的灌注參數(shù)存在較大差異，主要表現(xiàn)為與正常肝實質相比腫瘤組織的HAP 與HAPI 水平均相對較高，而PVP與TLP水平則相對較低，說明腫瘤動脈灌注量與正常的肝實質存在明顯差距，從而采用TACE 治療的可行性相對較高。肝動脈患者CT 全灌注參數(shù)與Child-Pugh 分級存在較好的相關性，且肝硬化進展會伴隨著肝臟血流變化情況而發(fā)生改變。在機體肝臟中存在雙重血供，主要包含門靜脈供血與肝動脈供血兩種，其中前者占70%～75%，而后者占25%～30%［8］。在肝硬化患者中，在其肝細胞外間隙存在大量的纖維組織堆積，致使肝小葉塌陷，并存在假小葉形成的情況，導致肝血竇閉塞，門靜脈出現(xiàn)受壓、扭曲致使其血液供應顯著減少，最終導致肝血流量明顯降低。因此，在肝功能患者中，Child-Pugh 分級越高者其PVP、TLP指標則相對較低，HAPI指標較高，且存在較為顯著的相關性。而本研究中發(fā)現(xiàn)HAP與Child-Pugh分級之間并無明顯相關性，分析其原因可能是肝動脈血供在總肝血流量中占比較少，從而與肝總血流量的影響較小等情況有關［9］。經(jīng)臨床實踐顯示，門靜脈血流灌注情況與機體肝功能存在密切關系，若來自胃腸道的門靜脈灌注量減少，則會對肝臟的解毒及代謝等功能產(chǎn)生一定影響，從而能夠對肝儲備能力進行有效反映［10］。但采用CT 全灌注成像技術進行檢測期間，其檢測結果極易受掃描技術、造影劑使用量以及后期圖像處理等多方面的影響，致使部分學者對肝灌注參數(shù)的報道存在差異，且目前并未制定相同統(tǒng)一的正常肝灌注參考值。因此，在后期研究中還需通過增加病例數(shù)以及開展多中心研究等方法進行證實，以便對肝癌患者治療方案的確立提供有效參考。

綜上所述，在肝癌患者TACE術前采用CT全灌注成像檢測能夠對肝癌瘤體的血液供應特點與灌注情況獲得準確反映，有利于臨床對患者肝儲備功能進行準確評估。灌注參數(shù)與Child-Pugh分級存在較好的相關性，有利于臨床據(jù)此制定針對性的治療方案，明確實施TACE 介入術的可行性，還能夠為臨床評估患者預后提供參考和指導，及時根據(jù)患者病情進展實施保肝等針對性治療，有利于提升總體治療效果，可使患者生存時間獲得延長，同時也有助于提高其生存品質。本研究同時也存在一定的局限性，以研究持續(xù)時間短和樣本量少為主要表現(xiàn)，為了進一步明確和分析CT 灌注參數(shù)與Child-Pugh 分級等相關性，未來應在條件許可的情況下進行多中心、大樣本及長時間研究，以便為臨床準確評估患者肝儲備功能提供指導和參考。