郭雨曉，馬曉貞

1.禹州鈞都醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 禹州 461670 2.禹州市婦幼保健院產(chǎn)科，河南 禹州 461670

子宮肌瘤屬于女性常見且高發(fā)的良性腫瘤，其形成原因?yàn)樽訉m平滑肌組織增殖導(dǎo)致，患者主要表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)等特異性癥狀。臨床治療選擇術(shù)式可以盡可能切除病灶組織，快速有效降低疾病對(duì)患者身心健康的影響［1-2］。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（LAM）屬于目前臨床常用手術(shù)，以手術(shù)方式剔除子宮肌瘤阻止患者病情進(jìn)展，改善臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，但是手術(shù)過程中極可能損害到子宮附件，繼而對(duì)卵巢內(nèi)分泌功能造成影響，疾病出現(xiàn)復(fù)發(fā)概率極高［3-4］。近年來(lái)臨床提出聯(lián)合藥物治療，可以進(jìn)一步降低疾病復(fù)發(fā)率，米非司酮為甾體類激素調(diào)節(jié)藥物，可以有效改善貧血癥狀，同時(shí)縮小肌瘤體積［5］?；诖耍狙芯繉?duì)LAM結(jié)合米非司酮治療子宮肌瘤效果及對(duì)性激素影響進(jìn)行分析，旨在研究更理想的用藥方案，以降低疾病復(fù)發(fā)率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2021年1月禹州鈞都醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的90例子宮肌瘤患者的臨床資料，根據(jù)治療方案不同分為觀察組（手術(shù)聯(lián)合藥物治療）與對(duì)照組（單純手術(shù)治療），每組各45例。觀察組采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)結(jié)合米非司酮治療，對(duì)照組單純采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療。觀察組年齡32～47 歲，平均年齡（39.41±6.59）歲；孕次1～3 次，平均孕次（2.10±0.32）次；病理分型（按照部位劃分）：肌壁間、黏膜下、漿膜下分別為29 例、7 例、9 例。對(duì) 照 組 年 齡31～48 歲，平 均 年 齡（39.56±6.47）歲；孕次1～3 次，平均孕次（1.95±0.39）次；病理分型（按照部位劃分）：肌壁間、黏膜下、漿膜下分別為27例、8例、10例。兩組子宮肌瘤患者資料（年齡、孕次、病理部位分型）具有可比性（P＞0.05）。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬均簽署知情同意書。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《子宮肌瘤的診治中國(guó)專家共識(shí)》［6］標(biāo)準(zhǔn)，患者可能表現(xiàn)出月經(jīng)增多、周期縮短、淋漓出血、子宮增大等特異性表現(xiàn)，經(jīng)超聲檢查顯示為類圓形或橢圓形態(tài)的低回聲的實(shí)性結(jié)節(jié)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述婦科疾病診斷癥狀及影像學(xué)征象。（2）符合肌瘤剔除術(shù)適應(yīng)證，包括合并異常出血、不孕及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療無(wú)效或肌瘤持續(xù)生長(zhǎng)者。（3）家屬明確知曉手術(shù)難度及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)后簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)陰道出血、畸形、萎縮、脫垂等相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)癥狀者。（2）存在手術(shù)及用藥禁忌證，包括處于生殖道或全身感染急性期，對(duì)治療手段不耐受，合并凝血功能障礙及其他血液疾病。（3）病灶組織生長(zhǎng)較快且存在惡性傾向者。（4）患者存在精神異常，無(wú)法正常交流者。（5）中途退出本次研究者。

1.2 方法

兩組患者均行LAM，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇月經(jīng)周期前半期實(shí)施，術(shù)前進(jìn)行充分準(zhǔn)備及評(píng)估，做好陰道消毒2～3 d 后進(jìn)行。手術(shù)操作如下：全麻后引導(dǎo)患者取膀胱截石位，Trocar穿刺孔選擇臍部、左右下腹，壓力調(diào)整為14～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），充分暴露手術(shù)視野，將腹腔鏡置入并探查子宮肌瘤大小、位置等情況，觀察是否存在異常。針對(duì)漿膜下肌瘤選擇向下牽拉子宮肌瘤，促使切口嵌頓于陰道切緣處，應(yīng)用智能雙極電凝直接切除；針對(duì)略微突出宮壁肌壁間肌瘤，需要注射20 U縮宮素到宮體肌層，突出肌瘤部位，應(yīng)用電刀沿著肌瘤最大直徑切開包膜。行鈍性分離完全剝離出瘤體，取出粉碎瘤體體積，應(yīng)用可吸收線縫合關(guān)閉瘤腔，操作過程中需要仔細(xì)觀察患者肌瘤位置、肌纖維、自身血管走行，辨認(rèn)盆腔解剖，減少損傷。縫合肌層、漿膜層后，觀察是否存在活動(dòng)性出血，若無(wú)則取出腹腔鏡器械，對(duì)切口處進(jìn)行縫合。觀察組同時(shí)結(jié)合米非司酮（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：10 mg×1 片裝×30 片/盒，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000648）治療，于術(shù)后第1 d口服，25 mg/次，1次/d，連續(xù)用藥3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)：包括治療3個(gè)月后子宮體積、子宮肌瘤個(gè)數(shù)、子宮肌瘤大?。ㄗ畲蠹×鰯?shù)值）。

對(duì)比兩組患者性激素水平：選擇觀察時(shí)間點(diǎn)為治療前及治療后3個(gè)月進(jìn)行，采集患者2 mL空腹靜脈血，采用熒光免疫層析法檢測(cè)促卵泡生成素（FSH）、孕酮（P）、促黃體素（LH）、雌激素（E2）水平，試劑盒均采購(gòu)于廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)股份有限公司。

對(duì)比兩組患者不良結(jié)局：術(shù)后3個(gè)月隨訪，統(tǒng)計(jì)月經(jīng)異常、潮熱、子宮肌瘤復(fù)發(fā)（經(jīng)彩色多普勒超聲證實(shí)）等不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)情況

觀察組治療相關(guān)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值子宮體積（cm3）80.32±6.45 92.47±5.38 9.704＜0.001子宮肌瘤個(gè)數(shù)（個(gè)）5.38±1.24 6.07±1.35 2.525 0.013子宮肌瘤大?。╟m）6.02±1.29 6.78±1.34 2.741 0.007

2.2 兩組患者治療前后性激素水平情況

觀察組FSH、LH、E2、P 水平與對(duì)照組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組FSH、LH、E2、P 水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后性激素水平情況（±s）

表2 兩組患者治療前后性激素水平情況（±s）

組別觀察組（n=45）治療前治療3個(gè)月后對(duì)照組（n=45）治療前治療3個(gè)月后FSH（U/L）LH（IU/L）E2（pmol/L）P（mmol/L）43.67±9.25 14.84±2.36 34.47±6.42 15.78±3.26 537.65±23.68 256.31±16.49 34.57±8.32 82.37±21.56 t 觀察組（治療前后）值P 觀察組（治療前后）值t 對(duì)照組（治療前后）值P 對(duì)照組（治療前后）值t 治療前（組間對(duì)比）值P 治療前（組間對(duì)比）值t 治療后（組間對(duì)比）值P 治療后（組間對(duì)比）值43.48±9.64 20.37±4.25 20.259＜0.001 14.715＜0.001 0.095 0.924 7.631＜0.001 34.53±6.35 24.67±4.79 17.413＜0.001 8.316＜0.001 0.045 0.965 10.293＜0.001 538.49±23.21 349.23±19.37 65.404＜0.001 41.997＜0.001 0.170 0.865 24.503＜0.001 34.61±8.29 71.56±18.37 13.875＜0.001 12.299＜0.001 0.023 0.982 2.560 0.012

2.3 兩組患者不良結(jié)局情況

觀察組不良結(jié)局發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良結(jié)局情況 例（%）

3 討論

隨著我國(guó)女性社會(huì)壓力等因素的變化，子宮肌瘤患病呈現(xiàn)年輕化發(fā)展態(tài)勢(shì)。但目前臨床尚未明確子宮肌瘤的確切病因，臨床普遍認(rèn)為高齡、未生育、晚育、激素治療等多種因素與疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在密切關(guān)聯(lián)性，該疾病的發(fā)病機(jī)制與機(jī)體性激素水平失衡、干細(xì)胞功能失調(diào)、遺傳易感性等存在密切關(guān)聯(lián)性［7］。臨床主要采用手術(shù)治療，但是研究顯示術(shù)后子宮肌瘤復(fù)發(fā)率較高，為了進(jìn)一步提高預(yù)后質(zhì)量，降低疾病復(fù)發(fā)率，有必要尋找聯(lián)合配伍方案，提高手術(shù)治療效果。

LAM是基于腹腔鏡對(duì)肌瘤進(jìn)行剝除，可以直接抑制平滑肌細(xì)胞增殖及生長(zhǎng)，繼而阻斷病情進(jìn)展，改善預(yù)后質(zhì)量。該術(shù)式可以保留患者子宮及正常生理功能，降低腹腔鏡手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者卵巢功能造成的不良影響。但是腹腔鏡手術(shù)仍可能會(huì)對(duì)患者造成一系列創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)［8］。米非司酮屬于臨床應(yīng)用廣泛的孕激素受體拮抗劑，其藥理作用是直接作用于子宮內(nèi)膜，通過競(jìng)爭(zhēng)性占據(jù)蛻膜中孕酮受體，促使孕酮作用出現(xiàn)撤退，蛻膜組織變性或壞死；同時(shí)可以促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素釋放，引起子宮收縮；在婦科手術(shù)中還可以軟化宮頸，改善子宮手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)宮頸擴(kuò)張，有利于手術(shù)操作［9］。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組FSH、LH、E2、P、子宮體積、肌瘤個(gè)數(shù)、大小、不良結(jié)局發(fā)生率、復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。其原因在于手術(shù)治療可以通過剔除子宮肌瘤阻斷病情進(jìn)展，保留卵巢血供，促進(jìn)患者卵巢及激素分泌逐漸恢復(fù)正常，繼而反過來(lái)改善病理癥狀。同時(shí)聯(lián)合米非司酮治療，該藥物與孕酮受體之間的相對(duì)結(jié)合力大于孕酮5倍左右，可以有效促進(jìn)抗排卵、抗著床，促進(jìn)誘導(dǎo)子宮頸成熟，繼而影響孕酮活性，溶解卵巢黃體，阻斷雌激素作用，繼而降低性激素水平［10-12］。該藥物可以通過減少瘤體血液供應(yīng)，繼而影響肌瘤生長(zhǎng)體積，同時(shí)通過減少孕激素分泌，抑制宮體表面表達(dá)對(duì)孕激素受體，抑制子宮肌瘤上皮細(xì)胞出現(xiàn)增殖，繼而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)概率。針對(duì)子宮肌瘤體積較大且生長(zhǎng)部位不利于手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)用米非司酮可以降低手術(shù)難度，同時(shí)減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)；針對(duì)存在月經(jīng)過多或伴隨貧血患者，米非司酮可以通過引起子宮收縮，快速發(fā)揮止血功效，糾正貧血，減少輸血風(fēng)險(xiǎn)。因此，LAM治療過程中聯(lián)合米非司酮效果更理想，更有利于保持患者性激素穩(wěn)定，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)可操作性及治療效果。

綜上所述，LAM結(jié)合米非司酮應(yīng)用于子宮肌瘤臨床效果顯著，可有效促進(jìn)FSH、LH、E2、P 水平保持平衡，減少子宮肌瘤復(fù)發(fā)率。