王 娟

許昌市立醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 許昌 461000

凍融胚胎移植（FET）技術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全性高，能夠防止胚胎浪費(fèi)，提高累計(jì)妊娠率，已在輔助生殖領(lǐng)域廣泛應(yīng)用［1］。子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備是FET 臨床妊娠成功的重要環(huán)節(jié)，主要包括自然周期和激素替代周期，其中，自然周期主要通過(guò)監(jiān)測(cè)自然周期排卵，適用于月經(jīng)周期規(guī)律且排卵的女性［2-3］。然而，臨床常需多次使用激素測(cè)定和超聲監(jiān)測(cè)患者排卵情況，部分患者會(huì)因無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡而取消周期。激素替代周期利用外源性激素替代模擬自身生理激素效應(yīng)，適用于月經(jīng)不規(guī)律的女性［4］。但兩種方案在內(nèi)膜準(zhǔn)備優(yōu)劣方面，仍存在爭(zhēng)議。鑒于此，本研究回顧性分析96例行FET患者的臨床資料，依據(jù)內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的不同進(jìn)行分組，探討自然周期和激素替代周期具體應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床工作提供指導(dǎo)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月—2019年12月許昌市立醫(yī)院收治的96例FET患者的臨床資料，按內(nèi)膜準(zhǔn)備方案不同進(jìn)行分組，其中行自然周期FET的48例患者為對(duì)照組，行激素替代周期FET 的48 例患者為觀察組。對(duì)照組患者年齡23～35 歲，平均年齡（27.84±2.15）歲；配偶年齡24～41歲，平均配偶年齡（32.85±2.27）歲；不孕年限1～7 年，平均不孕年限（4.38±1.02）年；月經(jīng)周期21～35 d，平均月經(jīng)周期（28.17±1.38）d；內(nèi)膜厚度8～13 mm，平均內(nèi)膜厚度（10.01±1.04）mm；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～26 kg/m2，平均BMI（23.69±1.71）kg/m2。觀察組患者年齡23～34歲，平均年齡（27.39±2.08）歲；配偶年齡24～40 歲，平均配偶年齡（32.97±2.16）歲；不孕年限1～8 年，平均不孕年限（4.56±1.10）年；月經(jīng)周期21～35 d，平均月經(jīng)周期（28.04±1.32）d；內(nèi)膜厚度8～12 mm，平均內(nèi)膜厚度（10.23±1.28）mm；體質(zhì)量指數(shù)20～25 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.42±1.67）kg/m2。兩組患者年齡、配偶年齡、不孕年限、月經(jīng)周期、內(nèi)膜厚度、BMI 一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第3 版《婦產(chǎn)科學(xué)》［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）既往正常排卵；（3）患者簽署知情同意書(shū)；（4）可利用冷凍胚胎數(shù)≥3 個(gè)；（5）單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）卵巢早衰；（2）病歷資料不全；（3）輸卵管積水；（4）甲狀腺功能異常；（5）患有宮腔粘連、子宮腺肌癥；（6）FET周期行囊胚移植；（7）患者與配偶任一方染色體異常；（8）子宮畸形；（9）胚胎移植日子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm。

1.3 方法

對(duì)照組采取自然周期FET。患者在月經(jīng)第10 d行陰道B 超監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡及內(nèi)膜，若優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥14 mm 時(shí)，定期監(jiān)測(cè)尿促黃體生成素（LH）直至LH達(dá)到峰值；若優(yōu)勢(shì)卵泡直徑＞18 mm 仍未出現(xiàn)LH 峰，需肌注人絨毛膜促性腺激素（HCG）10 000 IU，在LH 達(dá)到峰值或肌注HCG 5 d可進(jìn)行FET，移植后予以肌注黃體酮注射液，20 mg/d，行黃體支持，持續(xù)肌注8周；定期展開(kāi)隨訪，持續(xù)觀察至患者分娩。觀察組采取激素替代周期FET?；颊咴谠陆?jīng)第3 d行血性激素檢查，口服戊酸雌二醇6 mg/d，7 d后行陰道B 超檢查，若內(nèi)膜厚度＜8 mm，則適當(dāng)增加劑量至8 mg/d，最大劑量為10 mg/d，連續(xù)用藥3 d，待內(nèi)膜厚度≥8 mm，血清雌二醇水平達(dá)到200 pg/mL時(shí)，予以黃體酮肌注，第1 d劑量為20 mg，第2 d劑量為40 mg，第3 d劑量為60 mg，用藥第3 d 行FET，并持續(xù)服用戊酸雌二醇，若FET 14 d后仍未妊娠，則停止用藥，若妊娠則繼續(xù)用藥至孕8周后，并定期展開(kāi)隨訪，持續(xù)觀察至患者分娩。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比分析兩組患者冷凍胚胎復(fù)蘇存活情況、妊娠結(jié)局、新生兒結(jié)局。（1）冷凍胚胎復(fù)蘇存活情況：記錄兩組患者解凍胚胎數(shù)、存活胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)。（2）妊娠結(jié)局：記錄兩組患者生化妊娠（移植14 d 后行尿HCG 為陽(yáng)性，血清β-HCG水平＞50 IU/L）、臨床妊娠（移植后35 d行B 超檢查，若胎心搏動(dòng)）、異位妊娠（受精卵著床位置異常）發(fā)生率。（3）新生兒結(jié)局：記錄兩組患者早產(chǎn)兒（胎齡＜37 周）、巨大兒（出生體質(zhì)量＞4 kg）、低體質(zhì)量?jī)海ǔ錾w質(zhì)量＜2.5 kg）、先天性異常兒（出生時(shí)存在結(jié)構(gòu)性或功能性異常）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者冷凍胚胎復(fù)蘇存活情況

兩組患者解凍胚胎數(shù)、存活胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者冷凍胚胎復(fù)蘇存活情況（±s）個(gè)

組別對(duì)照組（n=48）觀察組（n=48）t值P值解凍胚胎數(shù)4.08±1.52 3.94±1.48 0.457 0.649存活胚胎數(shù)2.79±1.13 2.63±1.02 0.728 0.468優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)2.47±0.73 2.49±0.62 0.221 0.826

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局情況

兩組患者生化妊娠率、臨床妊娠率、異位妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局情況 例（%）

2.3 兩組患者新生兒結(jié)局情況

兩組患者早產(chǎn)兒、巨大兒、低體質(zhì)量?jī)杭跋忍煨援惓旱刃律鷥翰涣冀Y(jié)局發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者新生兒結(jié)局情況 例（%）

3 討論

FET主要通過(guò)將胚胎經(jīng)宮頸適時(shí)放入子宮，以提高妊娠率。但FET的成功不僅是提高妊娠率，更需要考慮新生兒結(jié)局［6-7］。隨著FET 技術(shù)的逐漸成熟，對(duì)于子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的選擇尤為重要［8］。自然周期更接近生理狀態(tài)，且治療總體費(fèi)用較低，已在臨床廣泛應(yīng)用［9-10］。然而，該方法需頻繁監(jiān)測(cè)，常因內(nèi)膜薄等因素取消周期，進(jìn)而導(dǎo)致FET助孕失敗。

激素替代周期后期需黃體支持，且操作性較強(qiáng)，患者無(wú)需多次入院監(jiān)測(cè)，但其是否比自然周期更有利，尚存爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示，兩組患者解凍胚胎數(shù)、存活胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、生化妊娠率、臨床妊娠率、異位妊娠率及早產(chǎn)兒、巨大兒、低體質(zhì)量?jī)旱刃律鷥翰涣冀Y(jié)局發(fā)生率相近，提示在FET中，自然周期和激素替代周期兩種方案在改善妊娠結(jié)局、新生兒結(jié)局方面相似，臨床可根據(jù)實(shí)際情況自行選擇。FET是一種較為自然的子宮環(huán)境，對(duì)卵巢刺激影響較小，對(duì)月經(jīng)規(guī)律患者應(yīng)用自然周期行FET。原因在于月經(jīng)規(guī)律、排卵正常患者，其卵泡發(fā)育時(shí)分泌的雌激素作用于內(nèi)膜，正常排卵后能夠確保黃體形成，而孕激素的存在能夠促使內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)，雌激素的存在又能夠促使子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到較為理想狀態(tài)，基本滿足胚胎的著床要求，進(jìn)而提高臨床妊娠率，改善妊娠結(jié)局［11-12］。另外，該方法無(wú)需用藥，黃體支持時(shí)間短，劑量小，對(duì)于新生兒正常生長(zhǎng)、發(fā)育影響較小。然而自然周期FET使用過(guò)程中需多次監(jiān)測(cè)，周期取消率高，導(dǎo)致患者精神、經(jīng)濟(jì)壓力加重，進(jìn)而易造成無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)，影響胚胎質(zhì)量［13-14］。而月經(jīng)周期不規(guī)律患者無(wú)法準(zhǔn)確掌握其排卵時(shí)間，進(jìn)而難以掌握移植時(shí)機(jī)。本研究針對(duì)月經(jīng)周期不規(guī)律患者應(yīng)用激素替代周期行FET，能夠模擬生理內(nèi)膜，盡可能使內(nèi)膜厚度達(dá)到胚胎著床條件，進(jìn)而得到與規(guī)律排卵的自然周期患者相近的妊娠結(jié)局［15-16］。在妊娠早期，較高的雌激素水平，會(huì)影響胎盤(pán)形成，增加早產(chǎn)、低體質(zhì)量?jī)旱劝l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。激素替代周期予以適當(dāng)雌激素能夠保證絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲螺旋動(dòng)脈，為子宮胎盤(pán)提供血流，從而保證新生兒正常生長(zhǎng)發(fā)育。但臨床需嚴(yán)格控制戊酸雌二醇劑量，以免劑量過(guò)高引發(fā)血栓等不良影響，進(jìn)而保證激素替代周期方案的安全性［17-18］。同時(shí)，兩種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案均使用HCG，在自然周期中具有促進(jìn)排卵、刺激黃體分泌雌孕激素的作用，在激素替代周期中具有改善內(nèi)膜受容性、提高種植率的作用，故兩種方案均能夠提高優(yōu)質(zhì)胚胎率，改善妊娠結(jié)局。然而本研究仍存在不足之處，比如采取回顧性研究的方法，無(wú)法收集更多指標(biāo)，且研究樣本數(shù)量太少、未分析兩種方案對(duì)患者內(nèi)膜厚度及性激素水平的影響。因此，臨床需針對(duì)本研究的不足之處，完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，實(shí)施前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、增加樣本量、擴(kuò)大觀察指標(biāo)，以進(jìn)一步證實(shí)自然周期和激素替代周期FET的應(yīng)用價(jià)值，為臨床更好地運(yùn)用輔助生殖技術(shù)提供指導(dǎo)。

綜上所述，自然周期和激素替代周期FET均可獲得相似的妊娠結(jié)局、新生兒結(jié)局，且均能夠獲得良好的解凍胚胎數(shù)、存活胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，臨床可根據(jù)患者個(gè)體情況及意愿、經(jīng)濟(jì)能力選擇。其中，自然周期無(wú)需用藥，且黃體支持時(shí)間短，可將其作為FET首選方案，對(duì)于月經(jīng)周期不規(guī)律、無(wú)規(guī)律排卵的患者，采用激素替代周期FET，也可達(dá)到與規(guī)律排卵的自然周期患者相近的妊娠結(jié)局。