方啟杭 胡金平 費駿 張晨威 葉捷凱

頸椎結(jié)核在脊柱結(jié)核中發(fā)生率較低，但其造成的危害較嚴(yán)重，患者常因病灶壓迫頸脊髓而癱瘓，甚至死亡，由于頸椎活動度大、頸脊髓周圍空間小，頸椎結(jié)核常伴隨頸脊髓受壓和頸椎后凸畸形，需要手術(shù)進(jìn)行病灶清除、神經(jīng)減壓和頸椎穩(wěn)定性重建[1]。頸椎結(jié)核主要臨床表現(xiàn)為椎體前中柱破壞，手術(shù)方式以前路清除病灶、重建脊柱穩(wěn)定性為主。2017 年1 月至2020 年6 月，浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科應(yīng)用前路病灶清除髂骨植骨融合鈦板內(nèi)固定治療下頸椎結(jié)核25 例，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組25 例，男14 例，女11 例，年齡21～83（58.5±17.3）歲。25 例均表現(xiàn)為頸部鈍痛，屈伸旋轉(zhuǎn)活動及勞累后疼痛加劇，臥床休息可減輕。其中合并高血壓病3 例，2 型糖尿病4 例，低蛋白血癥5例，貧血3 例，肝功能不全4 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例，白細(xì)胞減少2 例，冠心病2 例。5 例合并脊髓壓迫癥狀。25 例患者均為單椎間隙受累，病變部位≤2 個椎體。其中C3-C4 7 例，C4-C5 8 例，C5-C6 6 例，C6-C7 4 例。本臨床研究經(jīng)浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審批通過，倫理批件號：【2023】研審第（036）號。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)及實驗室檢查、術(shù)后組織病理檢查、膿液X-PertMTB/RIF、結(jié)核分枝桿菌DNA/RNA 檢測確診為頸椎結(jié)核，具有典型的臨床癥狀；（2）以頸椎前中柱受損為主，合并頸椎明顯失穩(wěn)和后凸畸形或椎管內(nèi)膿腫形成，并伴有頸肩疼痛和神經(jīng)功能紊亂的明顯癥狀；（3）有效抗結(jié)核藥物治療2～4 周，C-反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）呈進(jìn)行性下降趨勢，營養(yǎng)狀況改善；（4）未累及上頸椎及胸椎。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并活動性肺結(jié)核或其他部位結(jié)核；（2）合并重度貧血、低蛋白血癥；（3）其他特異性感染或非特異性感染者；（4）頸椎局部竇道形成；（5）合并寰樞椎、多節(jié)段頸椎或胸椎結(jié)核；（6）多耐藥或耐多藥結(jié)核。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備 完善血常規(guī)、肝腎功能、ESR、CRP、結(jié)核菌感染T 細(xì)胞斑點試驗（T-SPOT）等檢查，所有患者術(shù)前口服四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療2～4 周。術(shù)前需糾正貧血、低蛋白，并改善肝功能，待營養(yǎng)狀況改善后再行手術(shù)治療。

1.4手術(shù)方法 患者仰臥，肩下墊枕，防止患者在放置體位及麻醉插管時頸部過度伸縮，造成椎管容積減少，使患者的神經(jīng)癥狀因體位改變而加重。全麻成功后放置體位并在術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒鋪巾。選擇右側(cè)胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)切口，牽拉開頸闊肌后沿血管鞘與內(nèi)臟鞘的間隙進(jìn)入。確認(rèn)病灶部位和范圍，用10 mL注射器針頭穿刺并收集膿液，在膿腫上下端填塞小塊紗布。用電刀分離椎前筋膜，左右分離頸長肌后置入撐開器。使用長柄刀片切開前縱韌帶和外側(cè)纖維環(huán)，用髓核鉗將死骨、肉芽組織及壞死椎間盤組織徹底清除，并用鈍性神經(jīng)探鉤探查椎體后方是否清除徹底。測量椎體骨缺損長度，在右髂前上棘取長度一致的髂骨塊，嵌入頸椎椎體缺損區(qū)，松開椎體撐開器，安置頸前路鈦板，透視下觀察鈦板、髂骨固定情況。使用PVP 碘稀釋液及含異煙肼的生理鹽水沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口。

1.5術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后48 h 內(nèi)廣譜抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，切口留置引流管負(fù)壓引流2～3 d，引流量少于10 mL 后拔除引流管。術(shù)后繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核治療，或根據(jù)術(shù)后膿液培養(yǎng)藥敏結(jié)果抗結(jié)核化療12～18 個月。無脊髓及神經(jīng)根癥狀的患者術(shù)后第3天即可佩戴頸托下地活動，所有患者術(shù)后3 個月內(nèi)均需佩戴頸托限制頸椎過度活動。術(shù)后每個月復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP 及肝腎功能，術(shù)后1、3、6、12 個月復(fù)查頸椎正側(cè)位，術(shù)后6、12 個月復(fù)查頸椎CT、MRI。隨訪時間為20～60（39.9±10.8）個月，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀改善情況、頸椎殘障功能量表評分[2]（Neck Disability Index，NDI）、Frankel 分級及植骨融合情況。植骨融合標(biāo)準(zhǔn)為椎體與植骨塊間骨性融合伴骨小梁重建，并在X 線片、CT 上無透光交界區(qū)。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，年齡、手術(shù)時間、出血量等組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，術(shù)前后ESR、CRP、Cobb 角、NDI評分等比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料如性別、病變部位等采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

25 例患者手術(shù)過程順利?；颊呔艿诫S訪，時間20～60（39.9±10.8）個月。術(shù)前X 線可見患者椎體骨質(zhì)破壞。術(shù)后椎體高度恢復(fù)良好，頸椎融合節(jié)段高度為57～62（59±2）mm，末次隨訪時為56～61（58±2）mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中未出現(xiàn)氣管、食道、大血管及脊髓損傷。手術(shù)時間180～245（213.2±15.4）min；術(shù)中出血量95～205（130.0±31.2）mL。2 例術(shù)后咽部疼痛，無飲水嗆咳、聲音嘶啞等并發(fā)癥，經(jīng)對癥處理后疼痛消失；2 例患者出現(xiàn)髂骨供骨區(qū)疼痛，術(shù)后3 個月內(nèi)自行消除。25 例臨床癥狀較術(shù)前均有明顯改善，術(shù)后12 個月隨訪時ESR、CRP、Cobb 及NDI 評分均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。24 例切口Ⅰ期愈合，1 例因切口竇道形成，經(jīng)換藥未見好轉(zhuǎn)于術(shù)后1 個月竇道病灶清除后切口愈合。術(shù)前合并神經(jīng)功能障礙的5 例患者，術(shù)后6 個月癥狀消失，恢復(fù)達(dá)到Frankel E 級。術(shù)后12 個月進(jìn)行隨訪，髂骨與上下椎體完全融合，椎旁膿腫消失，植骨恢復(fù)良好，未出現(xiàn)鈦板螺釘松動、斷裂，結(jié)核復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，典型病例見圖1。

圖1 前路病灶清除髂骨植骨內(nèi)固定治療下頸結(jié)核典型病例

表1 25 例下頸椎結(jié)核患者入院及術(shù)后12 個月隨訪時實驗室檢查和臨床評價比較（）

表1 25 例下頸椎結(jié)核患者入院及術(shù)后12 個月隨訪時實驗室檢查和臨床評價比較（）

注：ESR 為紅細(xì)胞沉降率；CRP 為C-反應(yīng)蛋白；NDI 為頸椎殘障功能量表

3 討論

下頸椎結(jié)核手術(shù)包括清除病灶，解除神經(jīng)壓迫，重新構(gòu)造脊椎穩(wěn)定性[3]。前后路聯(lián)合手術(shù)，臨床療效顯著，復(fù)發(fā)率低，被廣泛應(yīng)用于頸椎結(jié)核[4]。但該入路亦存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、操作復(fù)雜等缺陷。前路病灶清除聯(lián)合自體髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)可重建頸椎穩(wěn)定性，臨床療效良好[5]。有學(xué)者認(rèn)為，前方植骨可直接承受剪切和軸向的應(yīng)力，加上自鎖鈦板的固定，更利于對頸椎提供支撐和抗壓作用，重建脊柱穩(wěn)定，減少植骨塊的移位、吸收和塌陷，提高患者早期支具融合率，避免長期臥床引起的并發(fā)癥[6]。因此，作者認(rèn)為下頸椎結(jié)核采用前路手術(shù)更有優(yōu)勢。（1）更徹底地清除病灶。前路手術(shù)可在直視下對結(jié)核肉芽腫、死骨、膿腫等病變組織徹底清除[7]。對于有脊髓壓迫的患者，減壓更為徹底。（2）手術(shù)入路的損傷較小。頸前路手術(shù)經(jīng)肌間隙顯露，自頸動脈鞘與食管的自然間隙進(jìn)入，對周圍肌肉損傷較小，出血量少，本組患者術(shù)中出血量95～20（130.0±31.2）mL。（3）具有較高安全性。本組患者未出現(xiàn)椎動脈、喉返神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、頸總動脈、交感神經(jīng)及食道損傷等并發(fā)癥。由于食道毗鄰頸椎椎體前方，長期受結(jié)核膿腫侵?jǐn)_，易引起食管壁炎癥性改變，術(shù)中忌長時間牽拉，避免食管瘺形成，影響治療作用[8]。

頸椎結(jié)核椎體破壞大多以前中柱為主，嚴(yán)重者將造成脊柱失穩(wěn)、畸形，有效的椎間植骨對頸椎結(jié)核術(shù)后遠(yuǎn)期療效至關(guān)重要。然而，在選擇何種植骨融合材料進(jìn)行力學(xué)穩(wěn)定性重建上，各方分歧仍然很大[9-10]，常用的植骨材料主要有自體骨、鈦網(wǎng)、同種異體骨等。由于局部病灶處理難以徹底清除結(jié)核分枝桿菌，植入病灶的鈦網(wǎng)可能成為細(xì)菌繁殖的溫床[11]。此外，鈦網(wǎng)易發(fā)生移位沉降，導(dǎo)致融合失敗，再發(fā)畸形等[12]。同種異體骨較自體骨融合速度更慢，這與其缺乏成骨、破骨細(xì)胞和生長因子，導(dǎo)致血管化和自體骨組織的爬行替代時間較長有關(guān)[13]。本組病例全部采用自體髂骨植骨，通過髂骨和鈦板的有效支撐固定，術(shù)后頸椎可獲得良好的即刻穩(wěn)定，為植骨融合提供保障，無神經(jīng)癥狀患者可在頸托保護(hù)下早期下地活動，有利于患者快速康復(fù)[14]。此外，術(shù)后配合規(guī)范的抗結(jié)核化療，通過結(jié)核桿菌耐藥基因檢測，制定個性化的抗結(jié)核治療方案，是骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療研究的重要內(nèi)容。本組患者術(shù)后6 個月復(fù)查CT 植骨融合率達(dá)88%（22/25），所有患者外植骨在最后一次隨訪時均已融合。

綜上，前路病灶清除、脊髓減壓、自體髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)在有效抗結(jié)核化療的基礎(chǔ)上，具有手術(shù)損傷小、病灶清除相對徹底、脊髓減壓充分、植骨融合高效等優(yōu)勢，值得臨床上推廣應(yīng)用。本研究患病人數(shù)較少，上頸椎和多椎體結(jié)核手術(shù)未納入，隨訪時間較短，只觀察了下頸椎單椎間隙結(jié)核近期的療效，仍需觀察中遠(yuǎn)期的療效。