潘浩威 黃焱明 萬海方 陶凡

全身麻醉期間出現(xiàn)全身或者四肢肌陣攣、躁動(dòng)、抽搐、頭頸后仰、牙關(guān)緊閉和腳弓反張等癲癇樣現(xiàn)象（seizure-like phenomena，SLP）比較少見。其中肌陣攣是指一定時(shí)間內(nèi)主動(dòng)肌快速、反復(fù)地收縮，帶有一定的節(jié)律性，不受意識(shí)控制。不同的麻醉藥物和圍手術(shù)期治療藥物可能誘發(fā)SLP[1-3]，尤其是肌陣攣運(yùn)動(dòng)?，F(xiàn)將杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院收治的1 例全身麻醉后肌陣攣病例報(bào)道如下。

1 病例資料

本文病例報(bào)道經(jīng)杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，批件號(hào)：[2022]研審第（144）號(hào)。

患者，女，32 歲，因“左上尿路結(jié)石輸尿管內(nèi)支架置入術(shù)后18 d”于2021 年10 月7 日由門診入院。患者身高166 cm，體質(zhì)量81.5 kg，一般情況良好，心肺功能無特殊異常，否認(rèn)食物藥物過敏史、精神疾病以及癲癇病病史。2021 年9 月曾在杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院泌尿外科行“左上尿路結(jié)石輸尿管內(nèi)支架置入術(shù)”，圍術(shù)期無特殊情況，術(shù)前預(yù)防性使用頭孢哌酮舒巴坦鈉針2.0 g 靜脈滴注。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查（除尿液檢查），心電圖和肺部CT 無明顯異常。因患者存在泌尿道感染，使用抗生素亞胺培南西司他丁鈉針1.0 g 靜脈滴注，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電圖、氧飽和度和雙譜指數(shù)（bispectral index，BIS），均在正常范圍內(nèi)。靜脈輸注舒芬太尼25 μg、丙泊酚100 mg 及順式阿曲庫(kù)銨10 mg。BIS 值＜60 后使用3 號(hào)喉罩置入，術(shù)中用七氟烷1%、丙泊酚5 mg/kg 及瑞芬太尼0.1 μg/kg維持麻醉深度，同時(shí)將麻醉深度控制在BIS 40～60，呼末二氧化碳35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）范圍內(nèi)。手術(shù)進(jìn)行順利，過程60 min，手術(shù)結(jié)束后未使用神經(jīng)肌肉阻滯逆轉(zhuǎn)劑?；颊呋謴?fù)意識(shí)并能服從命令，符合拔管條件后拔除喉罩。2 min 后患者突然出現(xiàn)重復(fù)性肌陣攣運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為雙上肢向上抬舉，頭部劇烈左右擺動(dòng)。首先考慮蘇醒期躁動(dòng)，靜脈推注丙泊酚30 mg 鎮(zhèn)靜，但患者肌陣攣運(yùn)動(dòng)并未得到明顯改善，同時(shí)患者意識(shí)清晰，能自主應(yīng)答。肌陣攣運(yùn)動(dòng)大約持續(xù)30 s，間隔20～30 s，發(fā)作期間，患者自訴意識(shí)清晰，但無法控制肌陣攣運(yùn)動(dòng)，同時(shí)觀察血壓、血氧飽和度未發(fā)生明顯波動(dòng)，心率由80 次/分增快至100次/分，3 min 后，靜脈注射咪唑安定2 mg。速請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科和重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師會(huì)診。檢查意識(shí)狀況，查看瞳孔大小正常，對(duì)光反射正常，跖反射正常，排除癲癇發(fā)作，考慮為SLP 中的肌陣攣發(fā)作。重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師考慮可能亞胺培南西司他丁鈉導(dǎo)致，遂將后續(xù)抗生素改為頭孢哌酮舒巴坦鈉。并清理現(xiàn)場(chǎng)人員，安撫患者情緒。此后患者肌陣攣運(yùn)動(dòng)的幅度和持續(xù)時(shí)間逐漸減少直至消失。由醫(yī)師護(hù)送至重癥監(jiān)護(hù)室留觀，未再發(fā)作，后轉(zhuǎn)入普通病房。

2 討論

在本例中，丙泊酚、七氟烷和亞胺培南西司他丁鈉都曾被報(bào)道會(huì)導(dǎo)致肌陣攣運(yùn)動(dòng)，其發(fā)生與相應(yīng)藥物的濃度相關(guān)[3]。低濃度的七氟烷和亞胺培南西司他丁鈉不會(huì)導(dǎo)致SLP 發(fā)作，七氟烷的濃度＜1 個(gè)最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC）時(shí)不會(huì)誘發(fā)癲癇，而高濃度的七氟烷（≥1.5MAC）即使作用很短的時(shí)間，也存在著一定的誘發(fā)癲癇的效應(yīng)[3]。對(duì)于丙泊酚來說，小劑量可能會(huì)誘發(fā)SLP，大劑量卻可以用于治療癲癇發(fā)作[4]。因此，丙泊酚和亞胺培南西司他丁鈉的使用最有可能是肌陣攣運(yùn)動(dòng)發(fā)作的原因[5]。

肌陣攣運(yùn)動(dòng)的機(jī)制尚不明確，這可能與丙泊酚增加興奮性氨基酸的作用以及抑制性神經(jīng)受體和甘氨酸受體脫敏感阻滯有關(guān)[4，6]。Walder等[7]研究表明，丙泊酚導(dǎo)致的SLP 在麻醉誘導(dǎo)或蘇醒期發(fā)生概率比較高，原因可能是：（1）在麻醉維持期間，使用了神經(jīng)肌肉阻滯劑阻止運(yùn)動(dòng)；（2）維持期間丙泊酚血藥濃度保持相對(duì)穩(wěn)定；（3）患者意識(shí)狀態(tài)在麻醉維持期間通常無變化。據(jù)報(bào)道，亞胺培南西司他丁鈉導(dǎo)致患者癲癇的主要原因可能是其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中對(duì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid，GABA）的親和力要遠(yuǎn)大于其他的β-內(nèi)酰胺類抗生素，繼而阻斷了GABA 的作用[8]，使得中樞興奮作用增強(qiáng)。在過去由亞胺培南/西司他丁鈉誘發(fā)的癲癇病例中，患者往往突然出現(xiàn)以意識(shí)喪失，四肢抽搐和顏面發(fā)紺為主的癲癇發(fā)作的表現(xiàn)，而較少出現(xiàn)保留意識(shí)的肌陣攣運(yùn)動(dòng)[9-10]。中樞神經(jīng)病變、高齡、腎臟損傷、大劑量用藥、血腦屏障受損以及聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)毒性藥物或降低癲癇閾值的藥物都是誘發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素[10]。在使用亞胺培南西司他丁鈉之前，應(yīng)該詳細(xì)詢問患者既往是否有癲癇病史，是否合并中樞系統(tǒng)損害和腎臟功能不全，以此來提高用藥的安全性。若術(shù)前已使用該抗生素，則盡量避免使用丙泊酚，減少SLP 的發(fā)生。

肌陣攣運(yùn)動(dòng)發(fā)作主要以保守治療為主，常用苯二氮卓類藥物和鎮(zhèn)靜類藥物（如右美托咪定）[11]，且該病有一定的自限性，若出現(xiàn)麻醉后肌陣攣發(fā)作，建議立即停止使用相關(guān)藥物并保證呼吸道通暢；同時(shí)判斷SLP 類型，并靜脈輸注鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛類藥物（如咪達(dá)唑侖和右美托咪定等），必要時(shí)應(yīng)重復(fù)給藥；患者病情穩(wěn)定后謹(jǐn)慎給藥，有條件的話可進(jìn)行頭顱CT 和腦電圖檢查，做好術(shù)后隨訪[11]。

在圍術(shù)期，關(guān)注SLP 高?；颊?，在選擇麻醉藥的類別和劑量時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，術(shù)中做好麻醉管理，重點(diǎn)關(guān)注SLP 高發(fā)時(shí)期，若識(shí)別后應(yīng)及時(shí)妥善處理。