任宇峰 王元宇 牟一平

慢性腎臟?。╟hronic kidney diseases，CKD）是危害人類健康的常見疾病，CDK4～5 期患者因長期腎功能不全存在腎性貧血，內(nèi)環(huán)境紊亂，機體耐受力和免疫力較差[1-3]。胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)居各種惡性腫瘤的第三位[4]。結(jié)直腸癌發(fā)病率僅次于胃癌。胰腺癌發(fā)病率低，但預后差[4]。手術(shù)是胃腸胰腫瘤的主要治療方法，但CKD患者行腫瘤切除，圍手術(shù)期管理比較復雜，目前鮮有報道。2019 年6 月至2021 年12 月，浙江省人民醫(yī)院胃腸胰外科收治8 例CKD4～5 期胃腸胰腫瘤患者，微創(chuàng)完成根治術(shù)，現(xiàn)將圍手術(shù)期管理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組8 例，男5 例，女3 例，年齡46～82 歲，平均63.9 歲。根據(jù)2020 年美國國家腎臟基金會CKD 的定義和分期標準[5]，4 期5 例、5 期3例。入院前，2 例行血透，1 例行腹透，5 例未行血透和腹透。6 例合并高血壓；3 例輕度貧血，3 例中度貧血；2 例合并糖尿病。完全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)+畢Ⅱ式吻合術(shù)4 例，機器人輔助直腸癌根治術(shù)1 例，機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)1 例，腹腔鏡根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)2 例。本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院倫理委員會審核通過（2021QT193）。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)進行多學科討論制定圍手術(shù)期管理方案、手術(shù)方式及手術(shù)時機等。術(shù)前進行營養(yǎng)評估，監(jiān)測肌酐、尿素氮、膽固醇等指標，適當控制蛋白質(zhì)飲食。術(shù)前合并高血壓者，血壓盡量控制在130～150/60～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑類藥物。有水腫或腹水患者用利尿藥物，維持血電解質(zhì)及酸堿平衡。腎性貧血嚴重者需輸注紅細胞。其中2例血透患者，每周3 次，術(shù)前l(fā) d 再血透1 次，1 例腹透患者改行血透，有利于優(yōu)化體液和電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)。術(shù)前插導尿管以便術(shù)中、術(shù)后觀察尿量。術(shù)前進行呼吸鍛煉和肢體康復訓練。

1.2.2手術(shù)方式及術(shù)中處理 術(shù)中監(jiān)測：插中心靜脈導管，監(jiān)測血容量狀態(tài)；動脈穿刺置管監(jiān)測血壓。盡量減少出血，維持血壓穩(wěn)定，注意尿量、血鉀變化及酸堿平衡，動態(tài)調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境。術(shù)中液體以晶體液為主，必要時選擇白蛋白擴容，在容量充足的前提下使用利尿劑，避免對腎功能造成進一步損傷。

手術(shù)方式：4 例行完全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)+畢Ⅱ式吻合術(shù)，1 例行機器人輔助直腸癌根治術(shù)，1例行機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)，2 例行腹腔鏡根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)。

1.2.3術(shù)后處理 注意生命體征，嚴格記錄24 h 出入量，特別是尿量，監(jiān)測中心靜脈壓、血尿素氮、肌酐、電解質(zhì)變化、酸堿度、碳酸氫根和乳酸等，積極給予對癥處理。對于術(shù)前未行透析的患者，術(shù)后血壓維持在＜140/90 mmHg，可不限制液體的輸入。對于透析患者，手術(shù)前1 d 進行透析，在術(shù)后第1 天需再次透析，以后隔天進行。術(shù)后前3 d 給予白蛋白補充蛋白，3 d 后控制蛋白質(zhì)攝入每天不超過0.8 g/kg。圍手術(shù)期用藥盡量避免使用腎毒性藥物，實行個性化方案。在術(shù)后第1 天建議少量飲水、術(shù)后第2 天給予流質(zhì)飲食。同時予頭孢呋辛預防感染。圍手術(shù)期常規(guī)穿彈力襪，術(shù)后第1 天下床活動，第3～4 天給予皮下肝素預防深靜脈血栓形成。

1.3觀察指標 術(shù)后恢復情況，有無心力衰竭、心房顫動、呼吸衰竭、心肌梗死、腦梗死肺部感染、肺梗死、深靜脈血栓形成、切口感染、腹腔感染、腹腔出血、消化道出血、吻合口漏、膽漏和胰漏等并發(fā)癥及住院時間等。

1.4術(shù)后隨訪 患者出院后采用電話或門診隨訪，了解患者的一般情況、生活質(zhì)量及生存情況，隨訪時間截至2022 年3 月。8 例患者隨訪1～35 個月，平均16.38 個月。

2 結(jié)果

本組8 例擇期手術(shù)患者，無死亡病例，無心力衰竭、心房顫動、呼吸衰竭、心肌梗死、腦梗死、肺部感染、肺梗死、深靜脈血栓形成、切口感染和吻合口漏等并發(fā)癥。術(shù)后第1 天即可下床室內(nèi)活動10～15 min，術(shù)后排氣時間平均為2.2 d，術(shù)后第1 天少量飲水，第2 天開始給予輕流質(zhì)，術(shù)后第3～4 天進食流質(zhì)，術(shù)后第5～6 天進食半流質(zhì)。7 例康復出院，1 例入院前血透患者術(shù)后12 d 轉(zhuǎn)腎內(nèi)科繼續(xù)治療。術(shù)后住院天數(shù)為8～24 d。根據(jù)外科并發(fā)癥的Clavien-Dindo 分級[6]，Ⅰ級2 例，無Ⅱ～Ⅴ級并發(fā)癥，其中胰十二指腸切除患者術(shù)后2 周出現(xiàn)胃腸吻合口出血，內(nèi)鏡下止血治療，術(shù)后24 d 康復出院；胰體尾切除患者術(shù)后出現(xiàn)胰漏、腹腔局部感染，行超聲引導下穿刺置管引流，術(shù)后24 d 出院。術(shù)后隨訪期間患者一般情況良好，飲食及睡眠好，與術(shù)前相比，術(shù)后半年體質(zhì)量增加2%～5%，血白蛋白和前白蛋白均正常。

3 討論

CKD 是以腎臟結(jié)構(gòu)異常和功能逐漸喪失為特征的慢性非感染性疾病[7]，隨著腎功能下降，CKD 患者心肺功能下降、肌肉萎縮、生理和心理功能障礙等問題日漸突出，嚴重影響患者生活質(zhì)量[8]。Sirany等[9]研究發(fā)現(xiàn)，透析患者結(jié)直腸癌術(shù)后死亡率是非透析患者的7 倍，術(shù)后嚴重并發(fā)癥、中位住院時間、30 d 再次入院比例在透析患者中也較高。Squires等[10]分析了1061 例CKD 患者行胰腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為58.6%，呼吸衰竭占4.5%，感染性并發(fā)癥占27.4%；其中ClavienⅢ及以上并發(fā)癥占18.7%。腎功能不全與全胃切除術(shù)術(shù)后腹腔出血、吻合口漏和肺部感染相關(guān)[11]。CKD 患者存在心、肺、腎等各個系統(tǒng)的異常，該類患者行微創(chuàng)胃腸道腫瘤切除術(shù)圍手術(shù)期管理非常重要。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快的優(yōu)點。加強圍手術(shù)期的管理可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。我們通過微創(chuàng)手術(shù)、并重視圍手術(shù)期管理，使這8 例患者無圍手術(shù)期死亡，無心衰、房顫、肺部感染、肺梗死、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

CKD 患者的體力活動（physical activity，PA）隨腎功能下降而降低，血透患者每周12～16 h 透析，PA下降更為突出。PA 與CKD 患者預后相關(guān)[12]，維持性血透（maintenance hemodialysis，MHD）非透析日PA低于每天4000 步的患者，死亡風險增加2.37倍[13]。我們術(shù)前宣教PA 的重要性，并為患者制定運動計劃和目標。術(shù)后第1 天鼓勵患者下床活動，每天下床活動2 次；術(shù)后第2 天起每天下床活動2～3 次，每次15～30 min；或在床上踩腳踏車2～3 次，每次15～30 min。研究表明，規(guī)律運動訓練（有氧運動和/或抗阻運動、柔韌性運動）可以改善CKD 患者的機體功能、肌肉強度和健康相關(guān)生活質(zhì)量，減輕機體炎癥狀態(tài)，延緩腎功能進展等[14]。

關(guān)于圍手術(shù)期血壓管理，對非透析CKD 患者血壓達標值維持在＜140/90 mmHg 是合理的，同時需考慮個體化降壓。對合并蛋白尿的CKD 患者，在權(quán)衡獲益與風險后可考慮降至130/80 mmHg，但應(yīng)避免收縮壓＜120 mmHg，舒張壓＜60～70 mmHg[15]。我們圍手術(shù)期血壓盡量控制在130～150/60～90 mmHg。術(shù)中平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）低于60～70 mmHg 增加急性腎損傷和死亡風險，術(shù)中低血壓的程度和持續(xù)時間是重要的危險因素[16]。術(shù)中應(yīng)避免低血壓，防止急性腎損傷。一般來說，MAP 值應(yīng)控制在65 mmHg 或以上，但對于已存在的慢性高血壓患者，可能需要更高的MAP值[17]。

液體管理是圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵，液量不足和過多都有害處，但準確評估液量狀況非常困難。有研究推薦適度寬松的液體方案，即手術(shù)結(jié)束時整體液體正平衡1～2 L，靜脈輸液以等滲晶體為主[18]。我們術(shù)中、術(shù)后不刻意控制液體量，每天按生理需要量補液，術(shù)后盡早恢復流質(zhì)飲食，嚴密觀察中心靜脈壓和尿量。根據(jù)CKD 評估與管理指南推薦，對避免過高蛋白攝入[＞1.3 g/（kg·d）]，eGFR＜30 mL/（min·1.73 m2）的CKD 患者則應(yīng)適當控制蛋白質(zhì)攝入，即每日不超過0.8 g/kg[19]。本組患者都存在不程度的低蛋白血癥，術(shù)后前3 d 給予白蛋白20 g 和腎必氨注射液250 mL（加入3 L 袋）補充蛋白以減輕術(shù)后腹腔滲液，以利于創(chuàng)口愈合，3 d 后蛋白質(zhì)攝入每日不超過0.8 g/kg。

總之，在進行多學科討論制定圍手術(shù)期的管理方案、手術(shù)方式及手術(shù)時機等前提下，對于CKD4～5期患者行微創(chuàng)胃腸胰腫瘤切除術(shù)，加強圍手術(shù)期管理，可以降低患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，CKD4～5期不再是腫瘤患者手術(shù)的禁忌證或相對禁忌證。但本研究病例數(shù)較少，屬于回顧性分析，仍需更大樣本的前瞻性、臨床對照數(shù)據(jù)研究進一步證實該結(jié)論的準確性。