董玥 黃琦 湯軍 沈淑華 田豐源 徐王達 方澤雨 張哲源 吳佳文

肥胖是指機體脂肪總含量過多和/或局部含量增多及分布異常的慢性代謝性疾病[1]。全球超20 億人存在超重或肥胖問題[2]，其中腹型肥胖更易誘發(fā)糖尿病、高脂血癥、代謝綜合征、冠心病等[3-4]，成為危害中國居民健康的嚴重公共衛(wèi)生問題。肥胖是糖尿病前期的獨立危險因素[5]，肥胖伴糖耐量受損在臨床較為多見，西醫(yī)治療以生活和行為方式干預(yù)、藥物治療及代謝手術(shù)治療為主[6]，但存在一定局限性。該病歸屬中醫(yī)“肥胖”“脾癉”范疇，過食肥甘厚味、阻遏脾氣，或木郁不達、下克脾土，成中滿之患，擾脾胃升清降濁之功，土壅正中而谷氣津液不得流轉(zhuǎn)、痰濁內(nèi)生，進則化生內(nèi)熱，熱氣熏蒸，轉(zhuǎn)為消渴[7]。黃琦教授認為，肥胖伴糖耐量受損患者標實本虛，創(chuàng)立健脾祛濁方，疏通三焦，兼顧中樞，補益泄?jié)岵⒆?。本研究探討健脾祛濁方加減治療腹型肥胖伴糖耐量受損（痰濕質(zhì)）的臨床效果，及對患者糖脂代謝的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2021 年5 月至2022 年7 月浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科門診符合痰濕證型的69 例腹型肥胖伴糖耐量受損患者。按隨機數(shù)字表法分為治療組34 例和對照組35 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員審查通過（批號2020-KL-166-01）。

1.2診斷標準（1）西醫(yī)診斷標準：腹型肥胖診斷參照《肥胖癥基層診療指南（實踐版·2019）》[8]執(zhí)行：男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm；糖耐量受損診斷參照世界衛(wèi)生組織1999 糖尿病前期的定義和診斷標準執(zhí)行[9]：空腹血糖＜7.0 mmol/L，糖負荷后2 h 血糖≥7.8 但＜11.1 mmol/L。（2）中醫(yī)診斷標準：參照中華中醫(yī)藥學會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[10]痰濕質(zhì)判定標準制定，主要表現(xiàn)為形體肥胖、胸悶、腹部脹滿、身體沉重不適、口腔黏膩、舌苔厚膩等。

1.3納入標準（1）符合腹型肥胖及糖耐量受損的西醫(yī)診斷標準；中醫(yī)證型符合痰濕質(zhì)，可兼夾其他體質(zhì)。（2）年齡18～60 歲，性別不限。（3）自愿接受該試驗，并簽署知情同意書。

1.4排除標準（1）合并嚴重感染。（2）患有1 型糖尿病、2 型糖尿病（T2DM）、特殊類型糖尿病，近1 個月內(nèi)有嚴重低血糖以及T2DM 急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒、高滲高糖綜合征等。（3）患有多囊卵巢綜合征、高尿酸血癥；近3 個月內(nèi)有急性胰腺炎；有肝炎、結(jié)核類病史；妊娠及哺乳期婦女、合并有其他自身免疫性疾病如甲狀腺疾病及風濕系統(tǒng)疾病患者；其他合并有心、肝、腎功能異常并有臨床意義者。（4）近3 個月內(nèi)有影響肝功能、胰島素以及血脂水平藥物服用史者；近3 個月內(nèi)不規(guī)則服用降糖藥物者。（5）患有嚴重焦慮癥、抑郁癥及精神分裂癥。（6）不能獨立完成調(diào)查者。

1.5脫落標準 經(jīng)知情同意、篩選合格的入組患者，因出現(xiàn)不良反應(yīng)或療效欠佳等原因，未完成2 個月的療程及觀察周期者。

1.6剔除標準（1）臨床資料不全者。（2）未按照規(guī)定用藥影響療效判斷者。（3）違反入組標準進入試驗者。

2 方法

2.1治療方法 對照組予生活方式干預(yù)，包括飲食、運動及行為方式干預(yù)[8]。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用健脾祛濁方，藥物組成包括山藥20 g，炒薏苡仁、荷葉、決明子各30 g，片姜黃10 g，蒼術(shù)12 g。隨證加減，痰濕壅盛者加豆蔻、草豆蔻各9 g，佩蘭12 g；倦怠乏力者加黃芪18 g，黨參12 g；肝氣郁結(jié)者加醋香附、郁金各12 g；腸腑不通者加火麻仁、郁李仁各15 g 或蘆薈0.5～1 g。上述中藥均由華東醫(yī)藥股份有限公司提供，每日1 劑，由醫(yī)院制劑科統(tǒng)一煎取200 mL 的藥液，早晚飯后30 min 溫服。兩組患者均連續(xù)治療2 個月。

2.2觀察指標

2.2.1身高、體質(zhì)量、腹圍及臀圍 測量身高、體質(zhì)量時應(yīng)免冠、脫鞋，晨起空腹穿內(nèi)衣測量；腹圍測量方法為被測量者取立位，測量腋中線肋弓下緣和髂嵴連線中點的水平位置處體圍的周徑；臀圍以股骨粗隆水平徑線為準，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR），治療前后各評價1 次。

2.2.2糖脂代謝相關(guān)指標 取患者清晨空腹靜息靜脈血10 mL，離心分離血清后采用Abbot c16000 全自動生化分析儀以分光光度法檢測空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）、餐后2 h 血糖（2hPG）、餐后2 h胰島素（2hINS）水平、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），試劑盒購自北京利德曼生化股份有限公司（批號62530UQ07、47821LP05）。計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）和TG/HDL-C 比值。HOMA-IR=FPG（mmol/L）×FINS（mU/L）/22.5[11]。

2.2.3中醫(yī)證候評分 依據(jù)中醫(yī)體質(zhì)分類與判定[10]，對胸悶或腹部脹滿、身體沉重不適、腹部肥滿松軟、額部油脂分泌較多等癥狀進行評分和轉(zhuǎn)換，每一問題按5 級評分，計算原始分及轉(zhuǎn)化分，轉(zhuǎn)化分數(shù)=[（原始分-條目數(shù)）/（條目數(shù)×4）]×100，依標準判定體質(zhì)類型。

2.3統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用例表示，采用χ2檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，滿足方差齊性者，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不滿足方差齊性，組間比較采用獨立樣本校正t檢驗；組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；若計量資料不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（Q25，Q75）]表示，采用秩和檢驗。均以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1兩組患者一般資料比較 研究過程中，治療組脫落/失訪3 例，完成31 例；對照組脫落/失訪1 例，剔除2 例，完成32 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組腹型肥胖伴糖耐量受損患者一般資料比較

3.2兩組患者治療前后腹圍、臀圍、BMI 及WHR 比較 兩組患者治療前腹圍、臀圍、BMI 及WHR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，對照組患者的腹圍較治療前降低（P＜0.05），治療組患者的腹圍、臀圍、BMI 及WHR 較治療前明顯降低（P＜0.05）；組間比較，治療組患者對腹圍、BMI、WHR 的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腹型肥胖伴糖耐量受損患者治療前后腹圍、臀圍、BMI 及WHR 比較（）

表2 兩組腹型肥胖伴糖耐量受損患者治療前后腹圍、臀圍、BMI 及WHR 比較（）

注：對照組予生活方式干預(yù)；治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾祛濁方治療；BMI 為體質(zhì)指數(shù)；WHR 為腰臀比；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

3.3兩組患者治療前后糖脂代謝指標及HOMAIR、TG/HDL-C 變化比較 兩組患者治療前FPG、2hPG、FINS、2hINS、TG、HDL-C、LDL-C、TC、HOMAIR 及TG/HDL-C 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者的FPG、2hPG、FINS、2hINS、TG、LDL-C、TC、HOMA-IR、TG/HDL-C 均較前明顯降低（P＜0.05），HDL-C 較前明顯升高（P＜0.05）；組間比較，治療組對患者FPG、2hPG、FINS、2hINS、TG、LDLC、HOMA-IR、TG/HDL-C 的降低作用及對HDL-C的升高作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3～5。

表3 兩組腹型肥胖伴糖耐量受損患者治療前后糖代謝指標比較（）

表3 兩組腹型肥胖伴糖耐量受損患者治療前后糖代謝指標比較（）

注：對照組予生活方式干預(yù)；治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾祛濁方治療；FPG 為指空腹血糖；2hPG 為餐后2 h 血糖；FINS 為空腹胰島素；2hINS 為餐后2 h 胰島素；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

表4 兩組腹型肥胖伴糖耐量受損患者治療前后脂代謝指標比較（mmol/L，）

表4 兩組腹型肥胖伴糖耐量受損患者治療前后脂代謝指標比較（mmol/L，）

注：對照組予生活方式干預(yù)；治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾祛濁方治療；TG 為三酰甘油；HDL-C 為高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C 為低密度脂蛋白膽固醇；TC 為總膽固醇；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

表5 兩組腹型肥胖伴糖耐量受損患者治療前后HOMA-IR及TG/HDL-C 變化比較（）

表5 兩組腹型肥胖伴糖耐量受損患者治療前后HOMA-IR及TG/HDL-C 變化比較（）

注：對照組予生活方式干預(yù)；治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾祛濁方治療；HOMA-IR 為胰島素抵抗指數(shù)；TG/HDL-C 為三酰甘油與高密度脂蛋白膽固醇的比值；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

3.4兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較 兩組患者治療前中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，治療組中醫(yī)證候評分降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），亦低于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組腹型肥胖伴糖耐量受損患者治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，）

表6 兩組腹型肥胖伴糖耐量受損患者治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，）

注：對照組予生活方式干預(yù)；治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾祛濁方治療；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

4 討論

中醫(yī)體質(zhì)學認為，體質(zhì)是疾病發(fā)生的背景及前景因素，于腹型肥胖而言調(diào)整其異常體質(zhì)狀態(tài)十分必要?，F(xiàn)代研究指出，痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)是肥胖人群的主要體質(zhì)類型[12]，肥胖人群中90%以上為痰濕體質(zhì)者[13]。歷代醫(yī)家多認同肥胖乃“脾虛”變生“痰濕”[14]，食飲不節(jié)、勞逸無度、情志不調(diào)均可損耗脾土，致水谷精微不歸正化，成為膏脂水濕蓄積體內(nèi)，形成痰濕體質(zhì)；腹部屬陰，易聚痰濁，久之腹部肥滿，導(dǎo)致腹型肥胖；痰濕日久，郁而生熱，其氣上溢，傳為消渴。中醫(yī)“玄府”理論亦指出，肥胖發(fā)病系因脾胃玄府閉塞，精液氣血不通，無以濡養(yǎng)一身玄府孔竅，治應(yīng)助脾化痰、開通玄府[15]。故治療腹型肥胖伴糖耐量受損患者，應(yīng)以脾為中心病位，以痰濕為主要病理因素，以調(diào)理痰濕體質(zhì)為治病之根本。針對該病機，我們采用健脾祛濁方治療腹型肥胖伴糖耐量受損患者。方以山藥、薏苡仁為君，甘緩補中，扶正祛濁，復(fù)中焦脾胃健運以化濕濁；荷葉化濕和胃，蒼術(shù)燥濕健脾，共去太陰之土濕；片姜黃活血通經(jīng)；決明子潤腸通便。全方共奏泄痰濕、和脾胃、通瘀阻、利腸道之功，契合腹型肥胖伴糖耐量受損的中醫(yī)病機，臨床驗之有效。

本研究顯示，腹型肥胖伴糖耐量受損患者經(jīng)中醫(yī)干預(yù)后中醫(yī)證候評分較單純生活方式干預(yù)改善（P＜0.05），提示健脾祛濁方可有效改善痰濕型腹型肥胖伴糖耐量受損患者中醫(yī)證候。臨床研究表明，中醫(yī)通過治療腹型肥胖“本虛標實”的痰濕體質(zhì)，可逆轉(zhuǎn)肥胖狀態(tài)[16]；尹東[17]以連陳湯干預(yù)肥胖，能有效改善患者脾虛痰濕證臨床證候，與本文研究結(jié)果相符。藥理研究指出，薏苡仁、決明子等中藥通過多種機制改善脂質(zhì)代謝[18]；李秀銘等[19]以中醫(yī)綜合療法治療痰濕證單純性肥胖，患者三酰甘油、體脂肪、內(nèi)臟脂肪面積經(jīng)干預(yù)后得到有效降低。本研究結(jié)果提示，治療后治療組對TG、LDL-C、TC 的降低作用及對HDL-C的升高作用明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），與上述報道一致。肥胖患者胰島素調(diào)節(jié)功能失調(diào)，胰島β 細胞功能受損，引發(fā)糖代謝紊亂，最終進展為糖耐量受損或糖尿病[20]。胰島素抵抗是肥胖及糖耐量受損患者臨床干預(yù)的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，相比β 細胞功能障礙，受肥胖影響的胰島素抵抗是中國糖尿病人群更重要的危險因素[21]。張曾等[22]以益氣化聚方干預(yù)脾虛痰濕型腹型肥胖，能降低患者體質(zhì)量，提升胰島素敏感性，改善胰島素抵抗；鄭蓮芳[23]以降濁開郁方治療脾胃壅滯型肥胖糖耐量受損，可提升患者血糖正常逆轉(zhuǎn)率、糖尿病前期穩(wěn)定率。本研究結(jié)果表明，治療后治療組HOMA-IR、TG/HDL-C、FPG、2hPG、FINS、2hINS 均低于對照組（P＜0.05），提示健脾與祛濁對腹型肥胖伴糖耐量受損科學有效，可提高患者胰島素敏感性，改善胰島素抵抗及血糖水平，延緩向糖尿病發(fā)展進程。

通過上述研究結(jié)果可推測，健脾祛濁方結(jié)合生活方式干預(yù)治療痰濕型腹型肥胖伴糖耐量受損患者，可通過改善患者中焦痰濕蘊結(jié)，調(diào)節(jié)糖脂代謝、改善胰島素抵抗以實現(xiàn)減重，值得進一步研究其臨床療效及機理。未來對于健脾祛濁方治療痰濕型腹型肥胖伴糖耐量受損的療效需擴大樣本量、開展多中心臨床研究以進一步驗證。