程雪蓮 金俊 談世進(jìn)

衰弱是一種由多種因素導(dǎo)致的身體機(jī)能降低以及不良后果的脆弱性表現(xiàn),有與衰老和疾病相關(guān)的時間和空間依賴性。隨著人口老齡化加劇,探討老年衰弱人群的生理特點、病理變化、藥物代謝特點等已成為研究熱點。高血壓是老年人群的常見病與高發(fā)病,它嚴(yán)重影響了老年人的生命與健康[1]。目前為止,臨床上對于老年人群,尤其是≥80歲的高血壓合并衰弱的老年人,還缺乏有針對性的臨床研究與指南。本研究通過分析≥80歲住院老年高血壓合并衰弱病人相關(guān)生化指標(biāo)、血壓水平及其血壓變異系數(shù)(CV)變化的特點,為臨床上治療≥80歲老年高血壓合并衰弱病人提供一定的臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2021年1月在上海市第六人民醫(yī)院老年科病房住院的256例病人,其中男172例,女84例,年齡80～92歲,平均(85.21±4.43)歲。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥80歲;(2)繼往明確診斷為原發(fā)性高血壓現(xiàn)接受降壓治療者;(3)日常生活能夠自理,交流無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)慢性疾病終末期病人;(2)合并肝腎功能不全、腫瘤、鼾癥、急性感染性疾病、嚴(yán)重的心腦血管疾病及骨關(guān)節(jié)疾病等;(3)存在壓瘡、認(rèn)知障礙、帕金森病、嚴(yán)重肌少癥等老年綜合征;(4)病人及家屬拒絕進(jìn)行相關(guān)檢查。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集:收集病人的性別、年齡、高血壓病程、服用降壓藥物數(shù)量、既往史等。

1.2.2 生化測定:病人入院后待其基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定,抽取清晨空腹靜脈血(禁食>8 h),送檢驗科,檢測血清白蛋白、血紅蛋白、血肌酐、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖等指標(biāo)。

1.2.3 動態(tài)血壓監(jiān)測及結(jié)果分析:病人入院且基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定后行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測,根據(jù)病人非優(yōu)勢臂選擇綁帶位置,測量設(shè)備為:美國偉倫Welch Allyn ABPM 6100型無創(chuàng)性動態(tài)血壓監(jiān)測儀。日間血壓(6:00～22:00)每間隔30 min測量1次,夜間血壓(22:00～06:00)每間隔1 h測量1次,囑病人測量血壓時避免上肢用力、情緒激動,袖帶充氣時暫?；顒?、夜間盡量仰臥睡眠。收縮壓有效讀數(shù)為70～260 mmHg,舒張壓有效讀數(shù)為40～160 mmHg,24 h有效血壓讀數(shù)>90%且每小時有效讀數(shù)無缺漏為有效監(jiān)測數(shù)據(jù)。將血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)導(dǎo)入至數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)分析軟件,同時計算相關(guān)變量的標(biāo)準(zhǔn)差(SD)及CV。

1.2.4 衰弱評估:采用衰弱評估量表(FRAIL)評估病人的衰弱程度,FRAIL量表共5個條目,具備≥3條可診斷為衰弱綜合征,1～2條為衰弱前期,0條為無衰弱。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料及生化檢測結(jié)果 根據(jù)衰弱評估結(jié)果將256例病人分為2組:衰弱綜合征組(120例)和非衰弱組(衰弱前期+無衰弱,136例)。衰弱綜合征組的血肌酐水平明顯高于非衰弱組(P<0.05),血清白蛋白水平明顯低于非衰弱組(P<0.05);2組性別、年齡、高血壓病程、服用藥物數(shù)量、血紅蛋白、血脂及血糖差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料及生化指標(biāo)比較

2.2 2組血壓比較 衰弱綜合征組夜間平均收縮壓及平均舒張壓均明顯大于非衰弱組(P<0.05);而2組24 h平均血壓及日間平均血壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組血壓比較

2.3 2組血壓變異性比較 衰弱綜合征組夜間的收縮壓SD、舒張壓SD、收縮壓CV、舒張壓CV均高于非衰弱組(P<0.05)。見表3。

表3 2組血壓變異性比較

3 討論

衰弱是老年綜合征之一,且與高齡密切相關(guān),預(yù)示著不良的健康結(jié)局。目前認(rèn)為,營養(yǎng)不良、多臟器功能減退、腫瘤、感染、認(rèn)知功能低下等是衰弱的重要影響因素[2]。本研究中,衰弱綜合征組病人的肌酐水平明顯高于非衰弱組,提示腎功能減退參與了衰弱的發(fā)展。究其原因,可能與腎臟功能減退,引起機(jī)體內(nèi)分泌營養(yǎng)代謝及神經(jīng)調(diào)節(jié)的紊亂有關(guān)[3]。通常,隨著老年人年齡的增長,體內(nèi)各種臟器功能也隨之減退,營養(yǎng)的攝入、消化、吸收與代謝也減弱。臨床上,血清白蛋白濃度降低往往提示病情進(jìn)展和預(yù)后不佳[4]。本研究衰弱綜合征組病人的血清白蛋白水平較非衰弱組明顯減低,提示改善病人的營養(yǎng)狀況可能減緩老年高血壓病人衰弱的發(fā)展。

臨床研究與相關(guān)指南都明確指出:降壓治療可以減少高血壓病人心血管事件的發(fā)生[5]。但是,目前的臨床研究絕大多數(shù)都集中在80歲以下的中老年病人,對于≥80歲的老年人群,尤其是合并衰弱的老年人,其降壓治療是否獲益有很多爭議[6]。因此,研究≥80歲的老年高血壓病人的血壓波動特點,精準(zhǔn)治療高齡合并衰弱的高血壓病人,對于提高病人生活質(zhì)量及延長病人生命具有重要的意義。本研究結(jié)果顯示,在≥80歲老年高血壓病人中,與非衰弱病人相比,衰弱病人的夜間收縮壓與舒張壓均有所升高。Bastos-barbosa等[7]的研究結(jié)果顯示,相較于輕度或者無衰弱的病人,中重度衰弱病人的24 h平均血壓、夜間收縮壓及舒張壓均有所升高。收縮壓的增加是導(dǎo)致老年人健康狀況下降以及死亡率增加的一個重要的危險因素[8]。也有研究顯示,血壓值每增加10 mmHg,衰弱風(fēng)險將增加約15%[9]。本研究結(jié)果說明,在夜間,合并衰弱的高齡高血壓病人發(fā)生心血管事件的風(fēng)險增大。

老年人高血壓的特點是波動性大、脈壓差大、對靶器官影響大、心血管事件發(fā)生率高、共病多[10]。因此,對于老年高血壓病人,除了關(guān)注血壓水平外,研究其血壓的波動性也十分必要。血壓CV反映了血壓波動性,CV越高,其血壓變異性越大,即血壓的波動性越大。有文獻(xiàn)表明,血壓變異性增加可導(dǎo)致靶器官損害,甚至較高血壓本身更為嚴(yán)重[11]。動物實驗表明,血壓變異性是包括心肌肥大、動脈粥樣硬化、心血管重塑、腎臟損傷在內(nèi)的靶器官損害的獨立危險因素[12]。血壓變異性誘發(fā)靶器官損傷的機(jī)制可能與血管內(nèi)皮損傷、慢性炎癥、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活和心肌細(xì)胞凋亡等有關(guān),降低血壓變異性可大大減少高血壓病人的靶器官損傷[13]。本研究結(jié)果顯示,合并衰弱綜合征的高齡高血壓病人,在同等服用降壓藥的條件下,夜間血壓波動的幅度、血壓變化的SD和CV均較非衰弱病人顯著增加,表明衰弱也是影響老年病人血壓波動的重要因素之一。因此,對于合并衰弱的高齡高血壓病人,在選擇降壓藥時,一定要考慮到血壓波動性這個因素,應(yīng)選擇更加平穩(wěn)、對臟器功能影響小的降壓藥。

綜上所述,在≥80歲高血壓病人中,合并衰弱綜合征的病人夜間血壓水平及變異性較非衰弱者明顯增大,臨床上應(yīng)先對高齡老年人群的衰弱狀態(tài)進(jìn)行充分評估,調(diào)整降壓藥的使用劑量與使用時間,進(jìn)行個體化的降壓治療,盡量選擇能夠穩(wěn)定血藥濃度以及緩慢釋放的藥物劑型,以降低夜間病人的心血管事件。