劉曼 邢益輝

食管癌是發(fā)病率和死亡率較高的消化道腫瘤,且高發(fā)于老年人群體[1]。老年食管癌病人術(shù)前因進食受阻可能已經(jīng)存在營養(yǎng)不良,又因器官功能減退,加之手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后禁食增加機體消耗,導致營養(yǎng)不良加重,并發(fā)癥發(fā)生率升高。

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是一種外科診療理念,指運用一系列經(jīng)過循證醫(yī)學證明有效的措施來促進病人盡快恢復到正常生理和心理狀態(tài),目前已在外科廣泛應用[2]。營養(yǎng)干預是ERAS的關(guān)鍵環(huán)節(jié),有效的營養(yǎng)管理可為病人提供充足的營養(yǎng)物質(zhì),減輕手術(shù)應激反應、緩解術(shù)后腸麻痹、減少代謝紊亂,促進病人術(shù)后快速康復,減少并發(fā)癥,進而改善外科臨床結(jié)局。本研究選取2021年5～12月本院收治的100例擬行老年食管癌根治術(shù)病人作為研究對象,旨在明確ERAS營養(yǎng)管理模式在老年食管癌病人中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年5～12月我院擬行食管癌根治術(shù)的老年病人100例。樣本量估算方法詳見文獻[3],計算得到各組樣本量為40例,考慮到臨床脫落率,在計算樣本量的基礎上擴充10例,確定各組樣本量為50例,共100例。

采用隨機數(shù)表法將100例病人分為觀察組和對照組,每組50例。觀察組男28例,女22例;年齡60～84歲,平均(72.4±2.6)歲;食管癌病理分期Ⅰ期5例,Ⅱ期11例,Ⅲa期16例,Ⅲb期12例,Ⅳ期6例;食管胃吻合位置在主動脈弓上19例,主動脈弓下31例。對照組男29例,女21例;年齡60～81歲,平均(71.8±2.8)歲;食管癌病理分期Ⅰ期6例,Ⅱ期11例,Ⅲa期14例,Ⅲb期13例,Ⅳ期6例;食管胃吻合位置在主動脈弓上17例,主動脈弓下33例。2組性別、年齡、病理分期、手術(shù)吻合位置差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)江蘇省腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準(2020科-024)。

1.2 納入、排除標準

1.2.1 納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)術(shù)前經(jīng)胃鏡取病理組織診斷為食管癌,且未接受過化療和放療;(3)擬行食管癌根治術(shù);(4)無其他惡性腫瘤病史;(5)病人知曉研究方案,自愿參與研究。

1.2.2 排除標準:(1)精神障礙,不能正常溝通交流者;(2)術(shù)后24 h胸腔引流量>700 mL者;(3)合并嚴重臟器功能障礙;(4)合并糖尿病、痛風等代謝性疾病;(5)病人主動要求退出研究。

1.3 研究方法 2組均由同一手術(shù)團隊行左側(cè)開胸食管癌根治術(shù),主動脈弓上或主動脈弓下食管胃吻合術(shù),術(shù)中留置鼻腸營養(yǎng)管。

1.3.1 對照組:采用傳統(tǒng)營養(yǎng)管理模式,包括入院后常規(guī)健康教育、營養(yǎng)風險篩查,具體如下。入院24 h內(nèi)使用營養(yǎng)風險篩查2002量表(NRS2002)進行營養(yǎng)風險篩查,無營養(yǎng)風險(NRS<3分)的病人由護士給予飲食指導,每周評估營養(yǎng)風險;有營養(yǎng)風險(NRS≥3分)的病人由醫(yī)生制定營養(yǎng)支持方案。出院前由護士再次進行營養(yǎng)風險篩查。

1.3.2 觀察組:接受基于ERAS的營養(yǎng)管理模式,首先建立ERAS營養(yǎng)管理小組,由科室主任、科室醫(yī)生、護士長、護士構(gòu)成,經(jīng)各成員討論制定規(guī)范的營養(yǎng)管理流程,主要包括:(1)術(shù)前護士負責宣教,使病人了解腸外腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識,增強病人對營養(yǎng)支持的依從性。于入院24 h內(nèi)使用NRS2002對病人進行營養(yǎng)風險篩查,無營養(yǎng)風險的病人由護士給予飲食指導,有營養(yǎng)風險的病人由醫(yī)生根據(jù)營養(yǎng)治療的五階梯原則給予營養(yǎng)治療。護士于術(shù)前1 d和術(shù)前1晚指導病人正常進行清淡易消化飲食,術(shù)前6 h禁食,術(shù)前2 h禁水。(2)術(shù)后早期拔除胃管和引流管,在病人體力允許的情況下,盡早下床活動。術(shù)后6 h經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管滴注腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-T),根據(jù)病人耐受度調(diào)整輸注速度,逐漸增加到1000～1500 mL/d,使用前先搖勻,輸注前后用溫水沖洗營養(yǎng)管,避免堵管。病人恢復腸道通氣后開始進食流質(zhì),然后逐漸過渡到半流質(zhì)飲食,最后過渡到普食。總能量目標量為25～30 kcal/(kg·d),蛋白質(zhì)目標量是1.5～2.0 g/(kg·d)。如目標能量不足,則給予補充性的腸外營養(yǎng)。出院前護士再次進行營養(yǎng)風險篩查,并評估病人進食情況。醫(yī)生根據(jù)病人營養(yǎng)狀態(tài)制訂家庭營養(yǎng)方案,并加強指導病人及其家屬腸內(nèi)營養(yǎng)方法。病人及其家屬關(guān)注科室“腸內(nèi)營養(yǎng)貼士”微信公眾號,并加入科室營養(yǎng)管理的微信群,ERAS營養(yǎng)管理小組成員定期在群內(nèi)和公眾號上推送營養(yǎng)管理要點,并通過微信、電話等方式追蹤隨訪,了解病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中存在的問題并予以解決,每次隨訪后均進行隨訪登記,記錄隨訪要點,為后續(xù)隨訪提供資料支持。

1.4 觀察指標 (1)術(shù)后恢復指標:首次排氣時間、首次排便時間、下床活動時間和住院時間。(2)營養(yǎng)指標:入院時(干預前)及術(shù)后1個月(干預后)的體質(zhì)量、血清總蛋白(total protein,TP)、血清白蛋白(albumin,ALB)和血清前白蛋白(prealbumin,PA)。血清TP、ALB和PA水平采用酶聯(lián)免疫法檢測,試劑盒由北京維德維康生物技術(shù)有限公司提供。(3)術(shù)后并發(fā)癥:記錄病人住院期間腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、堵管等的發(fā)生情況。(4)生活質(zhì)量評分:在病人入院時和出院前1 d,采用健康調(diào)查簡表(SF-36)進行生活質(zhì)量評估,包括生理機能、生理職能、情感職能3個維度,總分300分,分數(shù)越高則說明生活質(zhì)量越好[4]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復情況 觀察組首次排氣時間、首次排便時間、下床活動時間和住院時間均較對照組縮短(P<0.01)。見表1。

表1 2組術(shù)后恢復情況比較

2.2 營養(yǎng)指標 干預前,2組TP、ALB、PA和體質(zhì)量水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,2組TP、ALB、PA和體質(zhì)量水平均高于干預前(P<0.01),且觀察組上述指標水平均高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組干預前后營養(yǎng)指標比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(4%比16%,P=0.012)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,n=50)

2.4 生活質(zhì)量評分 干預后,2組SF-36各維度得分均顯著增加,且觀察組各維度得分均顯著高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組干預前后SF-36評分比較分,n=50)

3 討論

食管癌病人大多因腫瘤導致的食管狹窄而發(fā)生進食困難,在確診時就存在營養(yǎng)不良。老年食管癌病人由于腫瘤消耗、機體功能退化等原因?qū)е聽I養(yǎng)物質(zhì)的吸收代謝紊亂,營養(yǎng)不良的現(xiàn)象更為突出[5]。根治性手術(shù)仍是治療食管癌的重要手段,但病人往往因為術(shù)前存在營養(yǎng)不良、手術(shù)創(chuàng)傷應激以及術(shù)后長期禁食,導致小腸黏膜萎縮,黏膜屏障功能受損,甚至引起機體代謝紊亂,術(shù)后并發(fā)癥增加,生活質(zhì)量降低[6]。因此,需要探索規(guī)范合理的營養(yǎng)管理模式,為老年食管癌病人提供有效的營養(yǎng)支持,加快病人康復。

基于ERAS理念的營養(yǎng)管理模式強調(diào)及時進行營養(yǎng)干預并給予早期腸內(nèi)營養(yǎng),已被證明可顯著改善病人圍術(shù)期營養(yǎng)狀況,促進快速康復[7-8]。食管癌根治術(shù)后病人的胃腸道通常處于休息的狀態(tài),首次排氣和排便時間是判斷病人術(shù)后胃腸道功能恢復的重要指標。手術(shù)創(chuàng)傷以及消化道改建等均易導致病人術(shù)后出現(xiàn)胃腸道功能紊亂[9]。由于手術(shù)應激引起能量消耗增加和營養(yǎng)不足,老年病人自身體力較差,術(shù)后臥床時間會延長。本研究結(jié)果顯示,觀察組較對照組的首次排氣時間、首次排便時間、下床活動時間和住院時間均顯著縮短。提示基于ERAS理念的營養(yǎng)管理模式有利于保護腸黏膜,促進食管癌根治術(shù)后病人胃腸道功能恢復,加快病人體力恢復,促進其盡早下床活動。同時,住院時間的縮短,可減少病人的經(jīng)濟負擔,節(jié)約醫(yī)療資源。

目前對于老年食管癌病人加速康復領(lǐng)域的研究較少。本次研究按照發(fā)現(xiàn)問題→查閱資料→分析問題→改進對策→結(jié)果評價的流程管理老年食管癌病人,在營養(yǎng)干預開始前就開展詳細的健康教育,使病人從心理、生理兩方面做好準備,增強病人對營養(yǎng)制劑的耐受性。尤其是在病人出院后,通過微信聯(lián)系病人,及時發(fā)現(xiàn)病人居家腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)的問題,并遠程指導解決,有效解決了病人居家過程中的疑問、意外。而在傳統(tǒng)的營養(yǎng)管理中,病人居家期間往往因為缺少專業(yè)照護,在出現(xiàn)疑問、發(fā)生意外情況時沒有及時咨詢醫(yī)生、護士,從而自行采取措施,導致應對不當[10]。與傳統(tǒng)營養(yǎng)管理相比,ERAS營養(yǎng)管理實現(xiàn)了管理理念、管理內(nèi)容、管理方法的革新,是一種更加主動、全面的方法。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1個月觀察組TP、ALB、PA和體質(zhì)量均明顯優(yōu)于對照組,并且并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。說明基于ERAS理念的營養(yǎng)管理可為老年食管癌病人提供充足的營養(yǎng)儲備,提高術(shù)后恢復效果,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。同時,觀察組干預后SF-36各維度得分均顯著高于對照組,說明病人的生活質(zhì)量也得到了顯著提升。

綜上,在老年食管癌病人中采用ERAS營養(yǎng)管理模式可有效促進病人胃腸道功能恢復,改善營養(yǎng)狀況,減少術(shù)后并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量。