趙保靜 魏兆蓮 孫美果 姚 潔 楊媛媛

孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率是衡量一個國家、地區(qū)綜合醫(yī)療實力的標(biāo)準(zhǔn)之一。孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒診治的結(jié)局與產(chǎn)科醫(yī)師臨床思維、技術(shù)熟練程度密切相關(guān)。臨床醫(yī)生技能的嚴(yán)重缺陷及溝通、領(lǐng)導(dǎo)和團隊合作能力，都是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的原因。產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員在臨床一線進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療活動，迫切需要加強相關(guān)能力的培養(yǎng)，提高臨床一線對于妊娠期并發(fā)癥與合并癥的預(yù)測、預(yù)防、預(yù)警及救治能力，可以顯著改善孕產(chǎn)婦結(jié)局。產(chǎn)科醫(yī)師能力提升課程[1]是在國家衛(wèi)健委相關(guān)部門指導(dǎo)下，組織全國多家著名醫(yī)療機構(gòu)、近百名知名專家參與討論編寫而成，于2020年第一次出版發(fā)行。該課程以醫(yī)學(xué)指南、專家共識及新技術(shù)為基準(zhǔn)，編寫了演練劇本，并拍攝了模擬演練視頻，提倡一種全新的理論學(xué)習(xí)-劇本教學(xué)-視頻培訓(xùn)的綜合學(xué)習(xí)模式。作為國家級重點培訓(xùn)基地，我院婦產(chǎn)科將此課程的培訓(xùn)模式應(yīng)用到產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，旨在提高培訓(xùn)的成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2021年6月本醫(yī)院婦產(chǎn)科的47名住培學(xué)員為研究對象。試驗組為2020級住培學(xué)員，共23名，平均年齡（27.22±1.57）歲，工作年限平均為（1.22±1.04）年，中位工作年限1.0[0.0，2.0]。對照組為2018級和2019級住培學(xué)員，共24名，平均年齡（27.83±2.12）歲，工作年限平均為（1.38 ±0.82）年，中位工作年限1.0[1.0，2.0]。試驗組與對照組帶教師資及住院醫(yī)師在年齡、工作年限方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 培訓(xùn)方法 兩組的培訓(xùn)總時長均為6個月。①對照組采用常規(guī)的住培帶教活動，包括小講座、教學(xué)查房、病例討論及臨床帶教。②試驗組在常規(guī)住培帶教活動基礎(chǔ)上增加了定期的產(chǎn)科醫(yī)師能力提升課程。產(chǎn)科醫(yī)師能力提升課程中包括以下幾大模塊：產(chǎn)后出血、子癇前期-子癇、羊水栓塞、妊娠相關(guān)靜脈血栓栓塞癥、妊娠合并心力衰竭、妊娠合并肝衰竭、妊娠期及產(chǎn)褥期膿毒癥、膿毒性休克。每個模塊均從理論學(xué)習(xí)引入，介紹相關(guān)疾病的定義、病因、救治藥物、救治流程。進(jìn)行醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練，由劇本學(xué)習(xí)及視頻學(xué)習(xí)兩部分構(gòu)成，通過多個劇本演練不同場景下的急救及診治措施，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的視頻學(xué)習(xí)幫助學(xué)員總結(jié)歸納知識技能。以子癇前期-子癇為例，課程的第一部分先介紹妊娠期高血壓疾病的分類及定義，嚴(yán)重程度的評估、監(jiān)測；隨后介紹妊娠期高血壓及子癇前期無合并嚴(yán)重表現(xiàn)的診治流程、子癇前期嚴(yán)重并發(fā)癥的情況及處理流程（均附有清晰的流程圖）；最后，介紹了緊急處理的常用藥物的選擇和使用（包括降壓藥物、血管擴張藥物、解痙藥物、鎮(zhèn)靜藥物、利尿劑）。第一部分的理論學(xué)習(xí)，強調(diào)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)、討論，老師總結(jié)歸納。課程中的第二及第三部分為醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練，是由劇本學(xué)習(xí)及視頻學(xué)習(xí)兩部分構(gòu)成。以子癇抽搐診治團隊模擬演練為例，設(shè)置了3個場景，場景1：患者抽搐；場景2：抽搐停止；場景3：患者煩躁不安。3個不同場景涵蓋了子癇抽搐事件中的幾種典型情況，并且明確指出了不同場景演練的目的，里面涉及快速反應(yīng)團隊的建立和多學(xué)科團隊的建立。第二部分的劇本學(xué)習(xí)，學(xué)員按照學(xué)號進(jìn)行分組，小組輪流嘗試不同的場景進(jìn)行演練，學(xué)員扮演助產(chǎn)士、醫(yī)生、護士，深入劇本感受不同角色，鞏固并熟練掌握各角色的搶救要點及搶救原則。第三部分為模擬視頻演練，這一部分為課程中規(guī)范化的視頻，學(xué)員可以對照自身的演練和規(guī)范化的視頻，從中進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)自身的不足，進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗和提升。

1.3 評價方法 產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的時間每年約為6個月，出科前對所有研究對象進(jìn)行理論考試、技能考試，理論考試和技能考試均有具體的評分細(xì)則，由固定的考核小組的教師判分，滿分共100分（其中理論考試占60分，技能考試占40分）。試驗組及對照組均選取第一次輪轉(zhuǎn)產(chǎn)科6個月后的考核成績進(jìn)行對比。所有試驗組研究對象參與調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：學(xué)員對產(chǎn)科醫(yī)師能力提升課程的認(rèn)可情況；學(xué)員參與意愿；學(xué)員認(rèn)為課程對于自身學(xué)習(xí)是否有幫助。其中，認(rèn)可情況分為喜歡、不喜歡、無所謂；學(xué)員參與意愿分為愿意參加、不愿意參加、無所謂。對于兩組學(xué)員進(jìn)行產(chǎn)科培訓(xùn)對于自身學(xué)習(xí)是否有幫助調(diào)查，包括：是否有利于提高自己的動手能力、是否有利于增加自己的理論知識、是否有利于提高自己的臨床思維能力、是否有利于提高自己的學(xué)習(xí)興趣。對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以表示，兩組之間均數(shù)比較采用t檢驗。不服從正態(tài)分布的計量資料以M[P25，P75]表示，兩組之間均數(shù)比較采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)員的考試成績比較 試驗組學(xué)員的平均成績?yōu)椋?0.14±3.70）分，對照組學(xué)員的平均成績?yōu)椋?6.88±4.22）分，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.846，P=0.007）。

2.2 調(diào)查問卷分析 所有培訓(xùn)對象都參與了調(diào)查問卷，參與產(chǎn)科醫(yī)師能力提升課程的規(guī)培學(xué)生中，86.96%（20人）的表示喜歡該課程，4.35%（1人）表示不喜歡，4.35%（1人）表示無所謂。96.65%（22人）表示愿意參加學(xué)習(xí)。關(guān)于產(chǎn)科規(guī)培對于學(xué)員的幫助調(diào)查結(jié)果，表明在提高學(xué)習(xí)興趣及提高臨床思維能力方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)員對于產(chǎn)科規(guī)培的幫助情況調(diào)查結(jié)果

3 討 論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)高質(zhì)量臨床醫(yī)師成長的必由之路。傳統(tǒng)的教學(xué)中，規(guī)培學(xué)員接受新知識的能力及將新知識應(yīng)用到臨床實踐過程中的能力低。隨著信息化的發(fā)展，很多新的方法被運用到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)當(dāng)中，包括醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練如模擬急救演練、慕課、指南解讀或?qū)＜夜沧R、文獻(xiàn)閱讀研討課、PBL教學(xué)、混合現(xiàn)實技術(shù)等。醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練是在接近真實世界的環(huán)境中獲取知識和實踐技能的有力工具，引入模擬接近真實的醫(yī)院環(huán)境，而不損害患者的安全，有助于規(guī)范教學(xué)，保證教學(xué)質(zhì)量。模擬訓(xùn)練能夠?qū)⒗碚撝R形象化，提高住院醫(yī)師對于理論知識的學(xué)習(xí)興趣，提升住院醫(yī)師的臨床思維能力[2]。很多關(guān)于在產(chǎn)科開展的急診模擬培訓(xùn)的報道[3-4]，表明培訓(xùn)對于參與者應(yīng)急處理能力、臨床技能，特別是在領(lǐng)導(dǎo)、溝通和團隊合作能力方面有著很高的提高作用，培訓(xùn)學(xué)員滿意度高，參與熱情高。孕產(chǎn)婦死亡率和圍產(chǎn)兒死亡率與國家及地區(qū)的發(fā)達(dá)水平密切相關(guān)，發(fā)展中國家級欠發(fā)達(dá)地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率及圍產(chǎn)兒死亡率高，在發(fā)展中國家及欠發(fā)達(dá)地區(qū)定期進(jìn)行此類培訓(xùn)尤為重要。

產(chǎn)科醫(yī)師能力提升課程是專門為產(chǎn)科醫(yī)師打造的全新的課程體系，提倡理論學(xué)習(xí)-劇本教學(xué)-視頻培訓(xùn)的綜合培訓(xùn)模式。與傳統(tǒng)的理論教學(xué)不同的是，產(chǎn)科醫(yī)師能力提升課程中的第一部分理論教學(xué)部分更注重疾病的評估監(jiān)測以及診治流程的梳理，清晰流暢，更加適合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員。第二部分劇本練習(xí)不斷加深學(xué)員對于診治流程的掌握、藥物的正確使用，加強團隊協(xié)作意識。第三部分：配備了標(biāo)準(zhǔn)化的模擬演練視頻內(nèi)容供學(xué)員學(xué)習(xí)，有利于學(xué)員進(jìn)行總結(jié)、反思，提高模擬演練的學(xué)習(xí)質(zhì)量。產(chǎn)科醫(yī)師能力提升課程相比于其他的教學(xué)方式，有著明顯的優(yōu)點，先引入主題中的理論知識框架，在理論知識框架基礎(chǔ)上，制定數(shù)個不同場景的劇本，所有的住培醫(yī)生嘗試不同角色演練不同的劇本，另外還可以觀看標(biāo)準(zhǔn)化的模擬演練視頻對自身的演練進(jìn)行自評和提高。在演練前對相關(guān)知識點進(jìn)行集中的理論學(xué)習(xí)，有助于提高演練過程的流暢性及掌握知識的高效性。我們通過實際應(yīng)用也顯示出新的課程大大提高了學(xué)員的培訓(xùn)成績，試驗組學(xué)員的平均成績?yōu)椋?0.14±3.70）分，對照組學(xué)員的平均成績?yōu)椋?6.88±4.22）分，兩組之間差異顯著。調(diào)查問卷也顯示試驗組86.96%（20人）的學(xué)員表示喜歡產(chǎn)科能力提升課程，產(chǎn)科能力提升課程可以更好地激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉學(xué)員的臨床思維能力。當(dāng)然，此次研究的試驗組為2020級學(xué)員，對照組為2018級及2019級學(xué)員，學(xué)員的年級不同，對于臨床問題的處理成熟度也有所不同，可能影響了研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，今后需要對于同一年級的學(xué)員分組進(jìn)一步研究課程的影響。產(chǎn)科能力提升課程的具體實施也存在一定的局限性，學(xué)員普遍反應(yīng)這些場景的訓(xùn)練效果會隨著時間的推移而減弱，需要重復(fù)訓(xùn)練來加強效果。一項多國的縱向隊列研究對培訓(xùn)前后及3、6、9、12個月時進(jìn)行知識和技能評估，他們認(rèn)為培訓(xùn)效果可以通過短時間的重復(fù)技能訓(xùn)練來加強。有研究[5]指出獲得的知識和技能可以被良好保留達(dá)9個月。另有研究報告[6]，培訓(xùn)6個月后技能下降。缺乏實踐的機會（例如由于低工作量）導(dǎo)致了隨著時間的推移，知識和技能的顯著減少，定期的再培訓(xùn)可以提高技能保留率[7]。我們的課程僅進(jìn)行了一個周期的訓(xùn)練，并不了解學(xué)員對于具體的課程的知識及技能的保留率，臨床教學(xué)中的廣泛實施及開展，還需要在下一步課程實施過程中，進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性的研究，了解學(xué)員中技能及知識的損耗時間，以決策出最佳的重復(fù)訓(xùn)練的時間間隔。

在原來的課程基礎(chǔ)上，我們還需進(jìn)一步思考完善，如加入PBL教學(xué)元素，對于高年級的住培學(xué)員，可以讓其查閱資料、嘗試自己編寫劇本進(jìn)行相應(yīng)的模擬演練，比如增加現(xiàn)有模塊里沒有的一些急救場景，如子癇前期心衰、羊水栓塞、胎盤早剝、臍帶脫垂、前置胎盤大出血等的救治，有助于鞏固基礎(chǔ)知識，不斷地提升對臨床認(rèn)識。

此外，產(chǎn)科醫(yī)師臨床提升課程中對于醫(yī)患溝通這一部分涉及的內(nèi)容較少，而醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的重點，產(chǎn)科作為高風(fēng)險科室，醫(yī)患糾紛及醫(yī)患矛盾較多，溝通的方式方法不當(dāng)，容易激化矛盾，良好的溝通可以顯著改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療質(zhì)量。產(chǎn)科住培醫(yī)師作為一線醫(yī)師，迫切需要培養(yǎng)與孕婦及家屬的溝通能力?？梢栽诿總€課程單元加入獨立的醫(yī)患溝通模塊，設(shè)置不同疾病背景下及不同場景下住培學(xué)員進(jìn)行醫(yī)患溝通模塊的訓(xùn)練。比如不同程度的產(chǎn)后出血、妊娠合并心臟病心功能Ⅱ級~Ⅳ級、急性心衰等場景。如何與孕產(chǎn)婦溝通，與家屬溝通。此類場景可由帶教老師與住培學(xué)員共同討論書寫，然后由住培學(xué)員擔(dān)任不同角色進(jìn)行演練，通過扮演不同角色的醫(yī)務(wù)人員或家屬，換位思考，促進(jìn)醫(yī)護協(xié)作，從患者及家屬的角度出發(fā)思考問題，幫助住培學(xué)員提高醫(yī)患溝通能力。

總之，產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)還面臨很多新的挑戰(zhàn)，產(chǎn)科能力提升課程具有積極意義，但實施方案還需不斷完善，以更好地提高住培質(zhì)量。