尹純林 姚文君 鄭嫻嫻

急診醫(yī)學(xué)是臨床各學(xué)科中實(shí)踐性較強(qiáng)、知識(shí)涵蓋面較廣的一門學(xué)科，急診醫(yī)生接診的患者往往病情變化迅速且復(fù)雜多樣[1]。創(chuàng)傷作為急診醫(yī)學(xué)的常見(jiàn)病種，具有突發(fā)性、復(fù)雜性、破壞性等特點(diǎn)，如何在快速診治創(chuàng)傷患者的同時(shí)，很好地完成急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)任務(wù)并提升教學(xué)質(zhì)量，一直是急診臨床帶教醫(yī)師努力的方向。由于創(chuàng)傷患者在突發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷后家屬難以接受，良好的醫(yī)患溝通尤為重要。本研究將三維可視化技術(shù)應(yīng)用于急診創(chuàng)傷教學(xué)及醫(yī)患溝通體系的構(gòu)建中，并探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月-6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診外科輪轉(zhuǎn)的60名實(shí)習(xí)醫(yī)生為研究對(duì)象，參照隨機(jī)數(shù)字表將實(shí)習(xí)醫(yī)生隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30人。觀察組男18人，女12人，平均年齡（21.70±0.70）歲；對(duì)照組男20人，女10人，平均年齡（21.73±0.83）歲，經(jīng)χ2/t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在校成績(jī)排名進(jìn)行比較，經(jīng)非參數(shù)秩合檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)同樣無(wú)差異（P＞0.05）。①排除標(biāo)準(zhǔn)：既往曾參與過(guò)三維可視化在解剖學(xué)、外科虛擬手術(shù)及VR教學(xué)方面的學(xué)習(xí)等。②納入標(biāo)準(zhǔn)：所有學(xué)生均簽署知情同意書(shū)，自愿參與此研究。

1.2 創(chuàng)傷模型的制作 選取創(chuàng)傷性骨折患者，獲得知情同意后，對(duì)其進(jìn)行CT掃描，將CT數(shù)據(jù)在三維建模軟件中進(jìn)行處理和編輯，對(duì)創(chuàng)傷患者的骨折部位進(jìn)行三維重建，建模滿意后導(dǎo)出。

1.3 教學(xué)方法 對(duì)照組學(xué)生借助創(chuàng)傷患者的CT二維圖像，重點(diǎn)講解此種患者的現(xiàn)病史、診斷、疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及原因、治療方式及預(yù)后。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生，在進(jìn)行病例講解時(shí)，除應(yīng)用CT影像數(shù)據(jù)講解教學(xué)內(nèi)容外，加入創(chuàng)傷患者的虛擬3D數(shù)字化模型進(jìn)行教學(xué)。兩組實(shí)習(xí)生均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的急診外科醫(yī)生依次進(jìn)行病例講解，時(shí)間為30分鐘，每位實(shí)習(xí)醫(yī)生均得到了一份相同的印刷版紙質(zhì)講義。

1.4 學(xué)生主觀評(píng)價(jià) 理論授課結(jié)束后，兩組均完成一份特別設(shè)計(jì)的反饋問(wèn)卷，即五分Likert量表，從非常不同意到非常同意分別賦值為1~5分（1=非常不同意；2=不同意；3=一般；4=同意；5=非常同意），作為兩組學(xué)生對(duì)各自教學(xué)模式的評(píng)估。問(wèn)卷涉及上述兩種教學(xué)方式，主要包含以下內(nèi)容：學(xué)習(xí)難度是否降低、學(xué)習(xí)積極性是否提高，臨床實(shí)用性是否提高，知識(shí)點(diǎn)是否容易掌握，知識(shí)獲取效率是否提高，是否增強(qiáng)對(duì)解剖的理解，整體滿意度如何，評(píng)分范圍7~35分。

1.5 學(xué)生客觀評(píng)估 對(duì)兩組學(xué)生在授課之后利用試卷的形式進(jìn)行客觀測(cè)評(píng)，20題單項(xiàng)選擇，共計(jì)100分，在測(cè)試過(guò)程中，禁止學(xué)生間交流，禁止借助所有類型的學(xué)習(xí)資料，不允許考官為學(xué)生提供任何與考試相關(guān)的幫助，試卷評(píng)分后記錄數(shù)據(jù)。

1.6 醫(yī)患溝通體系的構(gòu)建 選取2022年1月-6月期間于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診外科住院治療的創(chuàng)傷性骨折患者，每名患者招募一名直系家屬，共計(jì)30人。采用隨機(jī)數(shù)字表，將其隨機(jī)分為對(duì)照組（15人）和觀察組（15人），既往從事過(guò)與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)行業(yè)的家屬排除在外，兩組家屬在年齡、性別、文化程度方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有家屬均簽署知情同意書(shū)，自愿參與此研究。每名家屬均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的急診外科醫(yī)生依次進(jìn)行醫(yī)患溝通20分鐘。溝通內(nèi)容主要包括臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果、異?；?yàn)結(jié)果、骨折的形態(tài)、與周圍組織之間的關(guān)系、并發(fā)癥的表現(xiàn)、治療方式、預(yù)后等內(nèi)容，患者及家屬可自由提問(wèn)。對(duì)照組借助教學(xué)圖片對(duì)其進(jìn)行醫(yī)患溝通，觀察組借助已經(jīng)構(gòu)建的3D創(chuàng)傷數(shù)字化模型進(jìn)行溝通。最后通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外關(guān)于醫(yī)患溝通研究的相關(guān)文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)溝通評(píng)價(jià)問(wèn)卷，該問(wèn)卷包括以下5項(xiàng)內(nèi)容：您對(duì)本次溝通的總體評(píng)價(jià)、本次溝通是否讓您和患者能直觀了解患者病情、本次溝通讓您和患者對(duì)了解患者的治療計(jì)劃是否有幫助、本次溝通能否讓您和患者緩解意外創(chuàng)傷帶來(lái)的負(fù)面情緒、本次溝通能否讓您和患者提升戰(zhàn)勝疾病的信心。同樣利用五分Likert量表予以賦值，評(píng)分范圍5~25分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 創(chuàng)傷模型的構(gòu)建 本研究利用創(chuàng)傷患者的CT掃描數(shù)據(jù)在三維建模軟件中進(jìn)行處理和編輯，對(duì)創(chuàng)傷患者的骨折部位進(jìn)行三維重建，建模滿意后導(dǎo)出，骨折部位包含頜面部骨折、肋骨骨折、肱骨骨折、脛骨骨折、股骨骨折等，建模后的三維圖像及相應(yīng)的二維CT圖像見(jiàn)圖1。

圖1 建模后的三維立體圖像及相應(yīng)的二維平面圖像

2.2 兩組學(xué)生理論考核及主觀問(wèn)卷得分比較 ①學(xué)生客觀評(píng)估結(jié)果：觀察組學(xué)生理論考核得分為（88.50±4.58）分，對(duì)照組學(xué)生理論考核得分為（83.33±4.79）分，兩組學(xué)生總體得分總體均數(shù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（差值5.17，95%CI 2.74-7.59，t=4.27，P＜0.001），見(jiàn) 表1。② 學(xué) 生主觀問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果：觀察組學(xué)生主觀問(wèn)卷得分為（31.97±1.59）分，對(duì)照組學(xué)生主觀問(wèn)卷得分為（27.37±3.65）分，兩組學(xué)生總體得分總體均數(shù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（差值4.60，95%CI 3.13-6.07，t=6.33，P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生理論考核及主觀問(wèn)卷得分比較（，分）

表1 兩組學(xué)生理論考核及主觀問(wèn)卷得分比較（，分）

組別 n 理論考核 主觀問(wèn)卷觀察組 30 88.50±4.58 31.97±1.59對(duì)照組 30 83.33±4.79 27.37±3.65 t 4.27 6.33 P＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組學(xué)生醫(yī)患溝通問(wèn)卷調(diào)查得分比較 醫(yī)患溝通評(píng)估方面，觀察組家屬問(wèn)卷調(diào)查得分為（22.60±1.59）分，對(duì)照組家屬問(wèn)卷調(diào)查得分為（20.60±1.30）分，兩組家屬總體得分總體均數(shù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（差值2.0，95%CI 0.91-3.09，t=3.77，P=0.001），見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生醫(yī)患溝通問(wèn)卷調(diào)查得分比較（，分）

表2 兩組學(xué)生醫(yī)患溝通問(wèn)卷調(diào)查得分比較（，分）

組別 n 問(wèn)卷調(diào)查得分觀察組 15 22.60±1.59對(duì)照組 15 20.60±1.30 t 3.77 P＜0.001

3 討 論

1979年，國(guó)際醫(yī)學(xué)界把急診醫(yī)學(xué)認(rèn)定為第23門獨(dú)立的臨床學(xué)科[2]，作為醫(yī)院急診患者救治的承擔(dān)者，急診科醫(yī)生面對(duì)的患者往往病情危重，對(duì)醫(yī)生的急診綜合救治能力、急救意識(shí)及急診臨床思維要求較高[3]。因此，急診教學(xué)的目的也是以提高實(shí)習(xí)生綜合的臨床能力為目標(biāo)。鑒于急診患者的特殊情況，很好地完成急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)任務(wù)具有一定的難度[4-5]。

安徽醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室自2009年承擔(dān)本科生理論教學(xué)以來(lái)，綜合運(yùn)用CBL和PBL教學(xué)方式，加入圖片、操作錄像等多媒體教學(xué)手段，有效提升課堂帶入感，取得了良好的教學(xué)效果，但有些學(xué)生仍提出，在用平面的圖像來(lái)詮釋立體結(jié)構(gòu)缺乏直觀性和立體感，理解有困難。同時(shí)由于自身理解不透徹，在與患者家屬溝通交流時(shí)難以讓家屬理解具體病情而配合。創(chuàng)傷作為急診醫(yī)學(xué)的常見(jiàn)病種，具有突發(fā)性、復(fù)雜性、破壞性等特點(diǎn)[6]，由于對(duì)創(chuàng)傷本能的恐懼以及對(duì)疾病本身缺乏了解，醫(yī)患之間容易出現(xiàn)不和諧的局面。如果教學(xué)時(shí)利用三維可視化技術(shù)將患者創(chuàng)傷部位的二維圖像轉(zhuǎn)化為更直觀的三維立體模型，不僅僅可以提高教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)更為優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，同時(shí)也可以提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力，改善醫(yī)患溝通質(zhì)量，在醫(yī)患溝通中解決家屬理解困難的問(wèn)題，減少家屬必要的緊張，構(gòu)建和諧的醫(yī)患溝通局面。本研究選擇輪轉(zhuǎn)于我科的實(shí)習(xí)醫(yī)師為研究對(duì)象，對(duì)創(chuàng)傷患者隨機(jī)采用傳統(tǒng)教學(xué)法及三維可視化輔助教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，把三維可視化技術(shù)融入急診創(chuàng)傷的教學(xué)過(guò)程，利用三維的立體圖像直觀地顯示創(chuàng)傷患者的骨折部位及骨折端錯(cuò)位關(guān)系的優(yōu)勢(shì)，讓學(xué)生從二維的、不易理解的思維中解脫出來(lái)，更加有利于學(xué)生理解創(chuàng)傷患者的病情及治療方式的選擇。研究結(jié)果顯示觀察組學(xué)生理論考核得分及主觀問(wèn)卷得分均明顯高于對(duì)照組。調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，觀察組學(xué)生普遍認(rèn)為教學(xué)改革后可顯著降低學(xué)習(xí)難度，增強(qiáng)臨床實(shí)用性，使知識(shí)點(diǎn)更容易掌握，且整體滿意度較高。

創(chuàng)傷為急診患者中的一個(gè)特殊群體，意外受傷，且受傷群體多是中青年，是家庭的主要?jiǎng)诹?，因此，患者家屬容易情緒激動(dòng)，多數(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常意識(shí)不清，面部血肉模糊，更加加重了家屬慌亂、急躁的情緒，有些家屬因情緒急躁，聽(tīng)不進(jìn)任何解釋、建議。如何進(jìn)行良好的醫(yī)患溝通，緩解家屬急躁、慌亂的情緒在創(chuàng)傷患者的治療過(guò)程中尤為重要[7]。在本研究中，我們借助三維可視化技術(shù)，將創(chuàng)傷患者的二維影像數(shù)據(jù)經(jīng)處理編輯后導(dǎo)出為三維立體圖像教學(xué)，并融入醫(yī)患溝通教學(xué)中，提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能。問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者主觀問(wèn)卷評(píng)分明顯高于對(duì)照組，相比于對(duì)照組家屬，觀察組家屬普遍認(rèn)為借助三維圖像能夠更加直觀的了解患者病情、緩解意外創(chuàng)傷帶來(lái)的負(fù)面情緒，對(duì)整個(gè)醫(yī)患溝通過(guò)程總體評(píng)價(jià)較高。突發(fā)的意外創(chuàng)傷不僅對(duì)患者的身體帶來(lái)傷害，同時(shí)會(huì)讓家屬產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲傷、抑郁的心理，良好的醫(yī)患溝通可有效消除家屬孤獨(dú)無(wú)助的心理[8-9]。

本研究將三維可視化技術(shù)融入創(chuàng)傷教學(xué)過(guò)程，降低了學(xué)習(xí)難度，并提升了醫(yī)患溝通效果，提升了教學(xué)質(zhì)量，值得臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。