邵 美

糖尿病腎病是2型糖尿病中最常見的一種微血管并發(fā)癥，該病的臨床特點(diǎn)為發(fā)病隱匿且病程呈進(jìn)行性加重。維持性血液透析是治療終末期糖尿病腎病的重要腎臟替代療法，也是控制糖尿病并發(fā)癥的重要途徑，可以通過清除患者血液內(nèi)的毒素，達(dá)到促進(jìn)胰島素分泌的目的，從而改善病癥[1]。隨著近年來糖尿病發(fā)病率的不斷增高，糖尿病腎病患者進(jìn)行維持性血液透析治療的人數(shù)比例也隨之不斷上升，而長時(shí)間的血液透析治療會(huì)使患者血液中的糖分丟失，從而增加低血糖反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對患者的生活質(zhì)量及生存率造成直接影響[2-3]。我院采用以問題為導(dǎo)向的護(hù)理模式，對糖尿病腎病血液透析患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，取得了顯著效果，現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)道：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月-2022年7月于本醫(yī)院實(shí)施血液透析治療的30例糖尿病腎病患者。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；無認(rèn)知功能障礙且神智清醒,患者知情同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、肝嚴(yán)重衰竭；精神障礙或神經(jīng)系統(tǒng)病變；糖尿病酮癥酸中毒；嚴(yán)重感染或惡性腫瘤。觀察組15例患者，男5例，女10例；年齡42~86歲，平均年齡（60.87±13.00）歲；透析時(shí)間為3個(gè)月以上；小學(xué)文化4例，初中及高中文化8例，大專及以上3例。對照組15例患者，男8例，女7例；年齡42~87歲，平均年齡（62.2±12.98）歲；透析時(shí)間為3個(gè)月以上；小學(xué)文化3例，初中及高中文化9例，大專及以上3例。兩組患者的基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對患者采用常規(guī)護(hù)理干預(yù),做好溝通交流，講解低血糖癥狀、危害性及防范措施，遵醫(yī)囑透析，監(jiān)測生命體征，觀察患者透析中的不良反應(yīng)，給予飲食指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組 對患者采用以問題為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 成立干預(yù)小組 成立自我健康管理小組，以血液透析科的護(hù)士作為主導(dǎo)，以臨床實(shí)際情況為基礎(chǔ)，通過討論及交流等方式，最終確定患者血液透析的干預(yù)策略，并通過實(shí)踐研究不斷修正。通過“一對一”干預(yù)的措施，對患者實(shí)施低血糖健康知識宣教，對患者提出的各種問題進(jìn)行收集整理，并集中解答與指導(dǎo)。通過與患者溝通，了解患者在血糖管理過程中出現(xiàn)的問題，以問題作為導(dǎo)向，將實(shí)踐作為目的，從而制定出一套合理化、有依據(jù)的低血糖預(yù)防干預(yù)措施。

1.2.2.2 以問題為導(dǎo)向護(hù)理內(nèi)容 ①明確護(hù)理問題：通過與患者溝通，對患者在血液透析中的自我管理問題進(jìn)行整理，有針對性地解決問題，將改變問題作為干預(yù)目標(biāo)，從而制定出有效的預(yù)防策略。若患者出現(xiàn)血糖自我監(jiān)測不足、飲食不當(dāng)或缺乏鍛煉等一系列問題時(shí)，應(yīng)針對這些問題提出干預(yù)措施[4]。②制定解決方案：結(jié)合以往的治療經(jīng)驗(yàn)，對引發(fā)患者低血糖的原因提出解決方法，如對患者進(jìn)行飲食干預(yù)，正確使用胰島素，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)及鍛煉等，若患者可以做到，則這些均可視為有效預(yù)防低血糖的方法。③例舉解決方案：結(jié)合臨床工作實(shí)際以及患者的病情，讓患者在例舉的方案中選擇出最適合自己的，如血液透析的第2~3 h是低血糖高發(fā)時(shí)期，若患者透析前監(jiān)測血糖偏低，可以在進(jìn)行血液透析前進(jìn)行適量飲食，或在透析治療前的30 min通過靜脈注射50%的葡萄糖注射液（以患者血糖值為依據(jù)確定使用葡萄糖的劑量），還可指導(dǎo)其在進(jìn)行血液透析治療的間歇期適當(dāng)散步或練太極。④制定護(hù)理計(jì)劃：以患者選定的方案為依據(jù)，制定出護(hù)理干預(yù)措施，同時(shí)填寫計(jì)劃書，一式兩份，由患者及干預(yù)小組各留取一份，患者可每日將按照護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)容記錄在計(jì)劃書當(dāng)中，在進(jìn)行下次血液透析治療時(shí)交于干預(yù)小組。⑤實(shí)施護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者所選方案，對其實(shí)施過程進(jìn)行監(jiān)督，在患者透析治療的間歇期，采用微信或電話隨訪等方式，實(shí)施遠(yuǎn)程護(hù)理干預(yù)，對患者計(jì)劃內(nèi)容的實(shí)施情況進(jìn)行進(jìn)一步的監(jiān)督與鼓勵(lì)，為期3個(gè)月。⑥評價(jià)：干預(yù)小組于干預(yù)結(jié)束后對患者的自護(hù)能力予以評價(jià)，同時(shí)對干預(yù)期患者低血糖的發(fā)生情況進(jìn)行記錄。

1.3 觀察指標(biāo) ①低血糖發(fā)生率：應(yīng)用血糖儀對患者手指末梢的血糖進(jìn)行測量，當(dāng)血糖值≤3.9 mmol/L時(shí)，則判定為低血糖。低血糖發(fā)生率=低血糖例數(shù)/總例數(shù)×100%。②低血糖癥狀：按照患者的血液透析臨床表現(xiàn)進(jìn)行劃分：無癥狀：無任何不適，血糖值≤3.9 mmol/L；癥狀較輕：面色蒼白、焦慮、心悸、皮膚冰涼，血糖值≤3.9 mmol/L；癥狀較重：頭暈、頭痛、嗜睡、意識模糊、說話困難、行為異常，血糖值≤3.9 mmol/L；癥狀重度：意識喪失或出現(xiàn)抽搐，對針刺無反應(yīng)，血糖值≤3.9 mmol/L。③自護(hù)能力：采用自制《糖尿病腎病血液透析自護(hù)能力量表》，分別于干預(yù)前后對患者的自護(hù)能力進(jìn)行評價(jià)，該量表共包含4個(gè)維度，即飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、低血糖預(yù)防能力以及血糖監(jiān)測，共計(jì)20個(gè)條目。每個(gè)條目均采用1-4級評分法，總分20~80分，患者得分越高這說明其自護(hù)能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，如數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，計(jì)量資料以（）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者低血糖發(fā)生率比較 觀察組患者低血糖發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者低血糖發(fā)生率比較 例(%)

2.2 兩組患者低血糖癥狀比較 干預(yù)后，觀察組患者未發(fā)生低血糖癥狀，對照組患者發(fā)生低血糖4例，兩組低血糖癥狀出現(xiàn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者低血糖癥狀比較 例(%)

2.3 兩組患者干預(yù)前后自護(hù)能力比較 干預(yù)前，兩組患者自護(hù)能力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，觀察組患者自護(hù)能力優(yōu)于對照組（P＜0.05），自護(hù)能力評分前后差異的獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)一步顯示，觀察組患者自護(hù)能力評分增加顯著大于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自護(hù)能力比較（，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后自護(hù)能力比較（，分）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 前后差異觀察組 15 40.31±1.56 70.32±1.54 30.01±2.13對照組 15 40.76±1.51 51.42±1.14 10.66±2.32 t-0.803 38.204 23.795 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

3.1 以問題為導(dǎo)向的護(hù)理模式能夠有效降低糖尿病腎病患者血液透析過程中低血糖的發(fā)生率 本研究結(jié)果表明，觀察組患者低血糖發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），可能是由于常規(guī)的護(hù)理模式下，患者只能被動(dòng)地接受健康信息，對于自身健康的認(rèn)知較為模糊，同時(shí)對健康行為的認(rèn)同度較低，因而其健康行為的轉(zhuǎn)變效率較低且被動(dòng)。而應(yīng)用了以問題為導(dǎo)向的護(hù)理模式后，使患者以健康問題為出發(fā)點(diǎn)而改變自身的行為，從而更加全面且深入地了解自身在血糖管理方面存在的問題，以構(gòu)建更為明確的血糖管理行為改變目標(biāo)，從而根據(jù)自身實(shí)際情況，選取更適合自己的低血糖防范與管理計(jì)劃，在護(hù)理人員的監(jiān)督與指導(dǎo)下，構(gòu)建出有助于自身血糖管理的行為模式與生活習(xí)慣，從而將血糖控制在理想水平，有效預(yù)防了低血糖的發(fā)生。

3.2 以問題為導(dǎo)向的護(hù)理模式有利于發(fā)現(xiàn)患者早期無癥狀低血糖 通過表2研究結(jié)果可知，觀察組通過對患者實(shí)施早期血糖監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的無癥狀低血糖，從而有效降低了有癥狀低血糖的發(fā)生，觀察組患者采用以問題為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)15例血液透析的患者中，并無低血糖的發(fā)生。相關(guān)研究[5]顯示，在患者進(jìn)行血液透析治療時(shí)，常出現(xiàn)低血糖癥狀，以無癥狀低血糖為主要表現(xiàn)，特別是糖尿病腎病患者易發(fā)生。根據(jù)研究結(jié)果提示，以問題為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)可以更好地確定護(hù)理工作的重點(diǎn)，從而對患者在治療期間發(fā)生的問題采取有效的預(yù)防措施，從而實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作由被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)。

3.3 以問題為導(dǎo)向的護(hù)理模式能夠提升患者的自護(hù)能力 由表3研究結(jié)果可知，觀察組患者干預(yù)后的自護(hù)能力中各級評分及總評分均高于對照組（P＜0.05），這是由于在傳統(tǒng)的護(hù)理模式中，是以醫(yī)生為導(dǎo)向，患者按照醫(yī)生的安排進(jìn)行治療，因而對疾病缺乏足夠的認(rèn)知，致使自我管理水平較低。而采用以問題為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)，可以加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患之間的溝通，從而使患者對低血糖發(fā)生的原因與預(yù)防措施予以全面了解，提高了血糖管理能力，此外，這種護(hù)理模式可以將目標(biāo)轉(zhuǎn)換為行動(dòng)，患者按照自己制定的目標(biāo)制定計(jì)劃，提高了疾病管理的能力。

綜上所述，對糖尿病腎病患者中應(yīng)用以問題為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)，可有效降低血液透析過程中低血糖發(fā)生率，早期發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖，同時(shí)提升患者自護(hù)能力，值得臨床應(yīng)用推廣。