范智勇

基于大數(shù)據(jù)按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-Intervention Packet, DIP）是利用我國醫(yī)療數(shù)據(jù)較充分集聚的優(yōu)勢(shì)，將區(qū)域內(nèi)各病種治療的資源消耗均值與全樣本資源消耗均值進(jìn)行比對(duì)，從而形成的病種組合分值付費(fèi)方式。2021 年11 月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》（醫(yī)保發(fā)2021〔48〕號(hào)）的通知明確提出，在2022 年—2024 年，將全面完成DRG/DIP 付費(fèi)方式改革任務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。到2024 年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP 付費(fèi)方式改革工作，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025 年底，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP 支付方式全覆蓋[1]。我院作為市級(jí)精神衛(wèi)生中心和心理健康中心，是蘇北地區(qū)集精神與神經(jīng)疾病治療、康復(fù)、預(yù)防、鑒定及心理咨詢?yōu)橐惑w的?？菩腿?jí)甲等醫(yī)院，在新冠疫情常態(tài)化給醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營帶來巨大挑戰(zhàn)的前提下，DIP 付費(fèi)方式的實(shí)施必將再次對(duì)醫(yī)院運(yùn)營管理模式產(chǎn)生沖擊與影響。

態(tài)勢(shì)分析，即SWOT 分析法，是由美國的管理學(xué)教授韋里克在其著述《SWOT 矩陣》中提出的[2]，即從優(yōu)勢(shì)（Strengths, S）、劣勢(shì)（Weakness, W）、機(jī)會(huì)（Opportunity, O）、挑戰(zhàn)（Threats, T）等一系列影響因素進(jìn)行綜合分析, 是幫助制定組織戰(zhàn)略的理想工具[3]。本文從淮安市DIP 付費(fèi)制度在精神?？漆t(yī)院的具體結(jié)算辦法入手，闡述DIP 付費(fèi)實(shí)施以來對(duì)三級(jí)精神?？漆t(yī)院所產(chǎn)生的影響，運(yùn)用SWOT 分析法探討DIP 付費(fèi)下三級(jí)精神?？漆t(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的戰(zhàn)略思考與應(yīng)對(duì)策略，以期為即將實(shí)施或正在實(shí)施DIP 付費(fèi)的精神專科醫(yī)院管理提供初步理論基礎(chǔ)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)參考。

1 DIP 付費(fèi)實(shí)施現(xiàn)狀

1.1 病種分值及結(jié)算辦法

淮安市作為首個(gè)采取按病種分值付費(fèi)方式的城市[4]，DIP 付費(fèi)制度的改革始終走在全國前列，先后被確定為國家DIP 試點(diǎn)城市和示范點(diǎn)，并于2021年在全市范圍內(nèi)正式實(shí)施區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和DIP。采用總額預(yù)算+月度預(yù)付+年終清算綜合付費(fèi)方式。2021 年根據(jù)主診斷+操作分成3 886 個(gè)核心病種組、2 248 個(gè)綜合病種組，其中精神類?？萍膊∫訧CD10 診斷編碼F 開頭的核心病種組有84個(gè)，綜合病種組47 個(gè)。以精神分裂癥為例，做電休克治療即入手術(shù)組，未做即歸入保守組。每個(gè)病種組的平均費(fèi)用根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)過去3 年的歷史成本數(shù)據(jù)，按1 : 2 : 7 的比例計(jì)算每種疾病費(fèi)用的加權(quán)來確定病種的基礎(chǔ)分值，每一個(gè)病例的病種分值=（病種的基礎(chǔ)分值+輔助目錄相應(yīng)的矯正分值）×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算系數(shù)；三級(jí)甲等醫(yī)院系數(shù)為1.0，其他等級(jí)三級(jí)醫(yī)院為0.8，部分醫(yī)院精神?？瓢?.0 系數(shù)結(jié)算，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日結(jié)算、基礎(chǔ)病種0.5 系數(shù)。年終清算時(shí)根據(jù)績效考評(píng)結(jié)果在醫(yī)院基礎(chǔ)系數(shù)最高上下浮動(dòng)8%，主要考核指標(biāo)有：醫(yī)療行為規(guī)范、資源消耗效率、帶量采購?fù)瓿陕省⒒颊邼M意度、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療安全質(zhì)量、醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量，見表1。

表1 績效考核評(píng)估指標(biāo)

1.2 在精神?？漆t(yī)院實(shí)施DIP 的適用情況及存在問題

1.2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制難。DIP 本身統(tǒng)計(jì)的是歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)，非實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)。再者，現(xiàn)階段醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)功能不健全，結(jié)算數(shù)據(jù)不能及時(shí)、準(zhǔn)確地反饋給醫(yī)院和醫(yī)生，以致醫(yī)院在年終結(jié)算時(shí)才會(huì)了解本院醫(yī)生、科室和醫(yī)院在治療方案、藥品耗材和成本管理等方面與本區(qū)域其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的偏差，進(jìn)而造成醫(yī)院實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)差異較大的現(xiàn)象。以病種組F20.0 為例，DIP 病種平均費(fèi)用為27 224 元，醫(yī)院實(shí)際費(fèi)用為33 955 元，差6 731 元?；窗彩嗅t(yī)保局于2022 年8 月才公布2022 年度全市病種分值，超分值和低分值情況普遍存在, 臨床科室難以有效實(shí)現(xiàn)DIP 費(fèi)用匹配，且在2022 年余下的有限時(shí)間內(nèi)要扭轉(zhuǎn)病種實(shí)際費(fèi)用與分值差異較大情況具有一定難度，這將給醫(yī)院帶來較大損失。

1.2.2 長期住院患者付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低。三級(jí)精神疾病?？漆t(yī)院重性精神病患者多，部分需要長期住院，長期住院患者占用了大量的醫(yī)療資源。2020 年，我院共出院患者8 636 人，6%的長期住院患者占用了醫(yī)院40%的床位資源。DIP 支付改革后被醫(yī)保認(rèn)定為長期住院的患者，即以195 元每床日的標(biāo)準(zhǔn)支付長期住院患者費(fèi)用，但醫(yī)院長期住院患者的實(shí)際住院費(fèi)用為340 元左右，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)過低，難以有效補(bǔ)償醫(yī)院成本費(fèi)用。

2 SWOT 分析

2.1 優(yōu)勢(shì)分析

2.1.1 醫(yī)療業(yè)務(wù)穩(wěn)步向好。我院地理區(qū)位好，基礎(chǔ)規(guī)模大，外埠患者占比高，異地患者就醫(yī)基本不受市內(nèi)DIP 費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)限制。2020 年以來，在區(qū)域內(nèi)醫(yī)院均受疫情影響較大出現(xiàn)同比下降的情況下，我院門診人次和出院人數(shù)穩(wěn)步增長，其中醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)收入占比逐年增加，2020 年為47.75%，2021 年為49.44%。診療能力建設(shè)不斷突破，新置外科病區(qū)與手術(shù)室，胃鏡中心投入使用，介入中心設(shè)備安裝完成并即將投入使用。

2.1.2 精神心理專業(yè)優(yōu)勢(shì)明顯。我院作為市級(jí)精神、心理衛(wèi)生中心，精神科、心理科亞專科設(shè)置齊全，是市域內(nèi)診療規(guī)范和診療標(biāo)準(zhǔn)的制定者，承擔(dān)著對(duì)下級(jí)精神病院業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作。新成立的睡眠醫(yī)學(xué)中心在本市規(guī)模最大，技術(shù)力量、硬核設(shè)備均處于全市領(lǐng)先地位。專業(yè)性優(yōu)勢(shì)使得醫(yī)院在精神障礙及睡眠障礙疾病的DIP 平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制定中擁有更多的主動(dòng)權(quán)及話語權(quán)。

2.2 劣勢(shì)分析

2.2.1 運(yùn)營效益、效率低。醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必須嚴(yán)格按照政府定價(jià)制度及醫(yī)保費(fèi)用目錄，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過低；精神?？漆t(yī)院治療手段具有特殊性與有限性，收費(fèi)項(xiàng)目單一，且部分心理治療項(xiàng)目收費(fèi)不被認(rèn)可，單病床收入遠(yuǎn)低于其他?？漆t(yī)院，更低于綜合醫(yī)院，加上醫(yī)保DIP 付費(fèi)以來，返款不及時(shí)等因素，醫(yī)院運(yùn)營壓力較大。由于精神類疾病患者住院時(shí)間長，床位周轉(zhuǎn)慢，患者配合度低等情況多有出現(xiàn)，這就需要醫(yī)生花費(fèi)超額時(shí)間去約束、傾聽、溝通，甚至需陪同檢查等。醫(yī)院床位使用率居高不下，常年維持在110%以上，呈現(xiàn)出的是醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，但長期住院患者占據(jù)了醫(yī)院40%的床位資源，導(dǎo)致運(yùn)營效率低下，業(yè)務(wù)量增長受限。醫(yī)院2021 年實(shí)際平均住院日為38.4 天，周轉(zhuǎn)次數(shù)僅為8.5 次/年，而綜合醫(yī)院平均住院日僅為8 天左右，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)超過35次/年[5]。由此可見，與綜合醫(yī)院相比差距較大。

2.2.2 管理精細(xì)化程度低。管理專業(yè)人員缺乏，醫(yī)院現(xiàn)有管理人員年齡偏大，多數(shù)來源于臨床轉(zhuǎn)崗，專業(yè)、系統(tǒng)的管理學(xué)理論知識(shí)掌握不夠徹底且管理工具使用能力稍有欠缺。信息化水平低，管理流程欠合理，科學(xué)決策機(jī)制待健全，缺乏數(shù)據(jù)支撐，停留在經(jīng)驗(yàn)管理階段?？冃Ш怂闼降?，成本管控意識(shí)薄弱，未能體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬，無法體現(xiàn)不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之間的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)差異，績效核算模式本質(zhì)上仍然是鼓勵(lì)，醫(yī)務(wù)人員多做、多收，還未從根本上扭轉(zhuǎn)“趨利”傾向[6]，難以適應(yīng)DIP 付費(fèi)下對(duì)病種成本費(fèi)用進(jìn)行管控的要求。

2.3 機(jī)遇分析

2.3.1 精神衛(wèi)生需求高。我國精神障礙患病率高，且近年來患病率有所增加，精神障礙疾病負(fù)擔(dān)不斷加重[7-8]。新冠肺炎的流行，失業(yè)率居高不下，經(jīng)濟(jì)發(fā)展下行壓力增大，社會(huì)面整體焦慮情緒上升，一定程度上增加了心理咨詢和心理支持需求。

2.3.2 政策環(huán)境好。政策與體制的引領(lǐng)是精神衛(wèi)生工作發(fā)展的根本，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，國家層面和社會(huì)層面都越來越重視生物、心理和社會(huì)適應(yīng)的醫(yī)學(xué)模式的重要作用。《精神衛(wèi)生法》的正式實(shí)施，“健康中國2030”規(guī)劃綱要和一系列推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的促進(jìn)行動(dòng)，為公立精神?？漆t(yī)院發(fā)展指明了方向和提供了政策保障。

2.4 威脅分析

2.4.1 醫(yī)保管理難度大。醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判機(jī)制尚未普遍成型，醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院實(shí)際費(fèi)用之間存在較大差異，常態(tài)化醫(yī)保質(zhì)量檢查和飛行檢查制度的實(shí)施，要求醫(yī)院必須進(jìn)行規(guī)范化管理、合理化治療。醫(yī)保綜合績效考核評(píng)估指標(biāo)的應(yīng)用，給醫(yī)院管理帶來了多元化挑戰(zhàn)，無形中增加了醫(yī)院管理成本，進(jìn)而對(duì)醫(yī)院精細(xì)化管理提出了更高要求。

2.4.2 醫(yī)院間競爭趨強(qiáng)。精神疾病專科醫(yī)院病種與綜合醫(yī)院病種存在較大差異，區(qū)域內(nèi)精神?？萍膊≈饕蓪？漆t(yī)院收治，因此，在醫(yī)?；鹂傤~一定的情況下，綜合醫(yī)院分值多，精神疾病專科醫(yī)院獲得的醫(yī)保份額就少，促使病種間競爭加劇。醫(yī)療行業(yè)本身存在誘導(dǎo)需求的情況[9]，競爭加劇后，醫(yī)院為了追求效益最大化，以期在下一個(gè)年度分得更大“蛋糕”，可能會(huì)放任醫(yī)生降低入院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院、增加治療操作或診療項(xiàng)目來提高費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間產(chǎn)生相互不信任的困境，最終形成點(diǎn)數(shù)增加、點(diǎn)值貶值的惡性競爭局面。

3 發(fā)展對(duì)策

綜合DIP 付費(fèi)下三級(jí)精神?？漆t(yī)院運(yùn)營和發(fā)展面臨的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)遇和威脅分析，建立SWOT模型矩陣，見圖1。根據(jù)此模型矩陣針對(duì)性提出發(fā)展策略。

圖1 DIP 付費(fèi)下三級(jí)精神專科醫(yī)院SWOT 分析矩陣

3.1 SO 策略——把握外部機(jī)遇并發(fā)展自身優(yōu)勢(shì)

3.1.1 把握拓展機(jī)遇，拓寬業(yè)務(wù)范圍和服務(wù)人群。三級(jí)精神?？漆t(yī)院一般診療水平高、設(shè)備設(shè)施相對(duì)完善，功能科室齊全，只服務(wù)于精神專科患者存在資源浪費(fèi)的情況。實(shí)行“大專科、強(qiáng)綜合”的醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，壯大自身綜合疾病診療能力，減少對(duì)外院醫(yī)師會(huì)診的依賴，拓寬服務(wù)邊界，提高工作量，便于形成規(guī)模效應(yīng)，提高醫(yī)技科室的效率和效益，避免出現(xiàn)低工作量下的設(shè)備和人力浪費(fèi)的現(xiàn)象。

3.1.2 把握特色機(jī)遇，提高學(xué)科影響力。發(fā)揮神經(jīng)—精神、精神—睡眠交叉學(xué)科聯(lián)合優(yōu)勢(shì)，繼續(xù)加強(qiáng)癲癇中心、神經(jīng)調(diào)控中心、睡眠中心建設(shè)，加大投入，形成示范效應(yīng)。改變傳統(tǒng)的疾病診治觀念，開設(shè)非疾病性心理咨詢門診，如學(xué)習(xí)障礙、更年期綜合征、青春期發(fā)展、婚姻及情感受挫等需要心理支持人群的咨詢。進(jìn)一步加強(qiáng)精神?？讫堫^紐帶作用，成立精神、心理或睡眠專科聯(lián)盟，定期派專家到下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行查房、培訓(xùn)和科研指導(dǎo)，與各等級(jí)醫(yī)院緊密聯(lián)系，形成利益與責(zé)任共同體。

3.2 ST 策略——利用自身優(yōu)勢(shì)并減輕外部威脅

既然DIP 付費(fèi)的實(shí)施使得競爭無法避免，我們必須利用好?？萍膊』疾÷什粩嘣鲩L的趨勢(shì)，發(fā)揮三級(jí)精神?？漆t(yī)院技術(shù)優(yōu)勢(shì)和?？萍膊≡\治的領(lǐng)頭羊作用，建立精神心理類疾病診療的行業(yè)規(guī)范，引領(lǐng)精神疾病治療項(xiàng)目及費(fèi)用的制定和醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定，爭取在醫(yī)保政策制定中掌握更多主動(dòng)權(quán)?；颊邼M意度高將直接影響患者的就醫(yī)選擇和就醫(yī)習(xí)慣，形成對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的信任度[10]。加強(qiáng)宣傳意識(shí)，提高醫(yī)院和專家知名度，讓更多人了解精神、心理衛(wèi)生工作，服務(wù)好特定人群，提升患者滿意度，提高醫(yī)院競爭力，達(dá)到進(jìn)一步提升工作量的目的，爭取靠工作實(shí)績來獲得更多醫(yī)保補(bǔ)償。

3.3 WO 策略——利用外部機(jī)會(huì)并彌補(bǔ)內(nèi)部弱點(diǎn)

精神?？漆t(yī)院除了收治普通患者外，還負(fù)責(zé)收治三無流浪精神患者、民政系統(tǒng)確定的困難家庭精神患者等，這一部分患者往往是長期收治在病區(qū)，生活、治療完全依靠醫(yī)院。雖然醫(yī)保承擔(dān)一定費(fèi)用，但付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營成本。精神?？漆t(yī)院發(fā)展對(duì)維持社會(huì)穩(wěn)定起到重要的作用，應(yīng)積極爭取政府財(cái)政資金和民政系統(tǒng)的支持。另一方面，隨著DIP付費(fèi)改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)院必須加強(qiáng)管理，提升醫(yī)保管理水平，向管理要效益。抓住國家公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的政策引導(dǎo)，加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高臨床診療效率和管理工作效率；推進(jìn)智能掛號(hào)、智能預(yù)約等業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息化流程改造，以提高門診和檢查效率。進(jìn)一步改進(jìn)績效管理體系，提升精細(xì)化管理能力，突出工作量和成本的管理，準(zhǔn)確把握技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)難度，明確績效導(dǎo)向，為適應(yīng)DIP付費(fèi)方式的改革提供保障。借助公立醫(yī)院綜合改革的機(jī)會(huì)，不斷擴(kuò)大?？凭o缺人才招引和培養(yǎng)力度，積極引進(jìn)高層次衛(wèi)生人才，提高整體科研能力和創(chuàng)新水平，進(jìn)而不斷提升醫(yī)院競爭力。

3.4 WT 策略——減少內(nèi)部弱點(diǎn)并回避外部威脅

促進(jìn)診療方案標(biāo)準(zhǔn)化，病種成本精細(xì)化。DIP總額付費(fèi)下，醫(yī)院要想獲得盈余，必須縮小病種間診療差異，控制好成本。DIP 對(duì)每個(gè)病種的收入設(shè)定了上限，倒逼醫(yī)院從鼓勵(lì)多做項(xiàng)目、多收入轉(zhuǎn)向成本控制；從追求單病種收入轉(zhuǎn)向追求費(fèi)用限制下的病種診療質(zhì)量和治療效果提升。一方面，要充分發(fā)揮臨床路徑推動(dòng)臨床診療標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化方面的作用，重視臨床路徑的管理及考核，設(shè)法找到最佳途徑，以確保醫(yī)療質(zhì)量，爭取獲得合理盈余；另一方面，要規(guī)范財(cái)務(wù)內(nèi)部控制管理，變事后管理為事中控制，做到業(yè)財(cái)融合，持續(xù)開展病種成本測(cè)算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、單位床日成本核算等，用實(shí)實(shí)在在的成本數(shù)據(jù)，指導(dǎo)臨床開展成本控制，跟醫(yī)保談判，為醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付改革提供決策參考。

4 討論

我國DIP 付費(fèi)方式在多地實(shí)行以來，雖然存在分值設(shè)置不合理、監(jiān)管難度大等問題，但不可否認(rèn)控費(fèi)成效顯著[11]。精神專科醫(yī)院在醫(yī)保支付改革不斷深入的進(jìn)程中，不能過分依靠政府和醫(yī)保的扶持，更需要緊跟改革步伐，積極主動(dòng)適應(yīng)國家改革政策，發(fā)揮控費(fèi)主動(dòng)性，挖掘自身潛力，向管理要效益，以期在新時(shí)期醫(yī)保支付方式改革的大背景下持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展，為社會(huì)穩(wěn)定和人民心身健康做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。