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2023-09-20 13:26:08蘇寶利時濤
中國醫(yī)療管理科學(xué) 2023年3期
蘇寶利 時濤
隨著我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和衛(wèi)生健康服務(wù)水平的不斷提高，居民人均預(yù)期壽命不斷增長，隨著慢病患者生存期的不斷延長，加之人口老齡化、城鎮(zhèn)化、工業(yè)化進(jìn)程加快和行為危險因素流行對慢病發(fā)病的影響，我國慢病患者基數(shù)仍將不斷擴(kuò)大。同時死亡人數(shù)中因慢病死亡的比例也會持續(xù)增加，2019 年我國因慢病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%[1]。根據(jù)第七次全國人口普查的數(shù)據(jù)，我國60 歲及60 歲以上人口為2.6 億人，占總?cè)丝诘?8.7%，說明我國人口老齡化比較嚴(yán)重。我國已經(jīng)進(jìn)入慢病的高負(fù)擔(dān)期，據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)計，到2030 年，人口迅速老齡化可能使中國慢病負(fù)擔(dān)增加40%[2]。鑒于此，中共二十大報告特別強(qiáng)調(diào)“加強(qiáng)重大慢病健康管理”。所謂慢病管理是指建立由慢病專業(yè)醫(yī)師、藥師、護(hù)師和營養(yǎng)師等組成的醫(yī)療團(tuán)隊，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康發(fā)展、延緩疾病進(jìn)程、降低傷殘率、提高生活質(zhì)量并減少醫(yī)藥費用的一種科學(xué)管理模式。
1 泰安市慢病管理模式創(chuàng)新的背景
1.1 泰安市慢病管理模式創(chuàng)新的人口老齡化背景
泰安市60 歲及60 歲以上老年人口達(dá)121.9 萬人，占總?cè)丝诘?1.3%；全市65 歲及65 歲以上老年人口達(dá)到84.1 萬人，占總?cè)丝诘?4.7%，高出全省平均水平1.1 個百分點,并逐年攀升。泰安市于2001 年開始實施門診慢病醫(yī)保制度，參保慢病患者目前已達(dá)到23.6 萬人，占總參保人數(shù)的4.4%。慢病患者年均統(tǒng)籌基金支出達(dá)到5.5 億元，占到統(tǒng)籌基金支出總規(guī)模的10.1%，且每年以10%以上的速度增長，基金支出壓力不斷增大[3]。
1.2 泰安市慢病管理模式創(chuàng)新的政策背景
2015 年7 月，國務(wù)院發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》提出：在醫(yī)療健康方面，重點推廣在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向中小城市和農(nóng)村地區(qū)開展基層檢查、上級診斷等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。2018 年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，明確要對互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、家庭簽約、藥品保障、醫(yī)療結(jié)算、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療管理等方面的應(yīng)用進(jìn)行部署，并鮮明地提出了鼓勵措施[4]。
2 慢病管理的泰安模式
為有效破解慢病管理遇到的難題，泰安市醫(yī)保局通過流程再造和加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡男畔⒒ㄔO(shè)對慢病管理的體制和運行機(jī)制進(jìn)行了重組和優(yōu)化，創(chuàng)新醫(yī)保慢病管理模式。
2.1 成立慢病服務(wù)中心以創(chuàng)新醫(yī)保管理體制
以開展慢病服務(wù)中心建設(shè)為突破口，推動醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營企業(yè)“三醫(yī)聯(lián)動”。具體做法是：2019 年4 月以來，泰安市在4家三級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)成立慢病服務(wù)中心，服務(wù)中心的工作由中標(biāo)的藥品經(jīng)營企業(yè)承擔(dān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營企業(yè)之間通過商談，自主簽訂合作協(xié)議。泰安市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和慢病服務(wù)中心實行總額控制、分別管理使用，在慢病服務(wù)中心單獨開通醫(yī)保費用結(jié)算系統(tǒng)，按月結(jié)算，直接撥付。通過慢病中心建設(shè)，醫(yī)保部門實現(xiàn)了對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營企業(yè)的一體化管理[5]。
2.2 實施流程再造以構(gòu)建高效的運行機(jī)制
2.2.1 再造申報審核流程
在山東省率先將門診慢病待遇審核鑒定權(quán)限下放至定點醫(yī)院，將原來門診慢病待遇申報“個人申請—醫(yī)院審核—單位（社區(qū)）蓋章—醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核—查體鑒定—確認(rèn)發(fā)證”的流程，簡化為由門診慢病定點醫(yī)院直接審核確認(rèn)，一站式辦理[6]。
2.2.2 再造經(jīng)辦服務(wù)流程
將原來的各種申報材料精簡為院內(nèi)一張《申請表》。將辦理時限由甲類病種月度受理、乙類病種季度受理、次月享受待遇，調(diào)整為甲類隨時受理、乙類月度受理、當(dāng)月享受待遇。取消長處方備案手續(xù)，由定點醫(yī)院審核即可。
2.2.3 再造藥品采購流程
由藥品經(jīng)營企業(yè)發(fā)揮市場主體優(yōu)勢，在省藥品集中掛網(wǎng)價格基礎(chǔ)上，與藥品供應(yīng)企業(yè)通過“二次議價”“以量換價”的方式進(jìn)行帶量采購，優(yōu)化藥品供應(yīng)鏈，降低藥品采購價格。
2.2.4 再造智能監(jiān)管流程
在全面推行智能監(jiān)管事后審核的基礎(chǔ)上，加快事前提醒和事中預(yù)警功能的開發(fā)應(yīng)用，完善并提升智能監(jiān)管平臺功能，對診療服務(wù)實行全過程監(jiān)控，進(jìn)一步規(guī)范診療行為[7]。
2.2.5 再造藥品配送流程
根據(jù)患者的單次用藥量，應(yīng)用智能設(shè)備對整盒（瓶）藥品進(jìn)行分拆包裝，既方便患者實現(xiàn)科學(xué)服藥，也在很大程度上避免了部分患者尤其是甲類病種患者的套保、騙保行為。在中藥服務(wù)上，利用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，為患者提供個性化中醫(yī)藥方煎藥服務(wù)，解決制約患者接受中醫(yī)藥服務(wù)的“最后一公里”問題。
2.3 依托微醫(yī)泰山互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”慢病服務(wù)
2019 年9 月，泰安市政府與微醫(yī)集團(tuán)簽訂戰(zhàn)略合作協(xié)議，在泰安成立全國首家慢病互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，打造“健共體”全國示范區(qū)。泰安市醫(yī)保局通過與微醫(yī)集團(tuán)合作，實施以醫(yī)保智能監(jiān)管平臺、處方流轉(zhuǎn)平臺和醫(yī)保結(jié)算服務(wù)延伸為主要內(nèi)容的“兩平臺一延伸”工程建設(shè)。
2020 年2 月,在新冠感染疫情防控關(guān)鍵時期，為方便廣大慢病患者就醫(yī)購藥，減少人群聚集和交叉感染風(fēng)險，泰安市醫(yī)保局組織微醫(yī)泰山互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、慢病服務(wù)中心、醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)開發(fā)商、藥品配送企業(yè)，研究制定了醫(yī)保線上支付方案，實現(xiàn)了患者在完成線上復(fù)診、線上開方、線上醫(yī)保支付等流程后，當(dāng)日即收到處方藥互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付。在全省率先打通線上醫(yī)保支付，實現(xiàn)了線上線下一體化的醫(yī)保服務(wù)[8]。
2.3.1 設(shè)置服務(wù)專區(qū)并實現(xiàn)線上線下有機(jī)銜接
為適應(yīng)慢病患者就醫(yī)習(xí)慣，便于醫(yī)保服務(wù)管理，泰安市在微醫(yī)泰山互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院設(shè)置了“泰安市門診慢病醫(yī)?；颊邚?fù)診專區(qū)”，將高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、慢性病毒性肝炎、肝硬化、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等30 余種門診慢病病種納入線上復(fù)診支付范圍，實行線上和線下統(tǒng)一的慢病病種診療、統(tǒng)一的報銷政策、統(tǒng)一的藥品品種。慢病專區(qū)由最初的泰安市中醫(yī)醫(yī)院逐步擴(kuò)大到4 家三級醫(yī)院。慢病患者登錄專區(qū)即可在線上選擇高水平專家提供的診療服務(wù)。
2.3.2 處方即時流轉(zhuǎn)以實現(xiàn)醫(yī)保在線支付
在允許醫(yī)保醫(yī)師開具的處方流轉(zhuǎn)到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的前提下，為方便慢病患者在線復(fù)診和醫(yī)保醫(yī)師續(xù)方，在線醫(yī)師可通過泰安市醫(yī)保局開放的接口服務(wù)獲取患者近12 個月的就診記錄，參考患者歷史記錄開具相應(yīng)處方。處方明細(xì)通過接口服務(wù)流轉(zhuǎn)到醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，結(jié)算系統(tǒng)生成結(jié)算單據(jù)后即時回傳至互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，就診患者只需支付個人承擔(dān)部分，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院結(jié)算。落實“長處方”醫(yī)保報銷政策，特殊情況的慢病患者最多可開具3 個月的藥量。微醫(yī)泰山互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院創(chuàng)新藥品配送方式，選取順豐醫(yī)藥公司，為單次購藥金額100 元以上的患者提供專業(yè)化的送藥上門服務(wù)。
2.3.3 制定價格和支付政策并完善醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)
泰安市醫(yī)保局明確了9 項“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。泰安市醫(yī)療保險事業(yè)處與微醫(yī)泰山互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院簽訂了山東省首份互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。協(xié)議對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務(wù)、藥品配送、醫(yī)療費用結(jié)算、信息系統(tǒng)、違約責(zé)任等做出了明確規(guī)定。要求互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院嚴(yán)格落實線上實名制就醫(yī)，確保參保人員身份與系統(tǒng)設(shè)定的備案人員一致；建立線上處方審核制度，杜絕大處方和超范圍報銷現(xiàn)象；按要求將醫(yī)療服務(wù)全程留痕，及時傳送完整真實數(shù)據(jù)，自覺接受稽核和檢查。協(xié)議的簽訂，規(guī)范了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！甭》?wù)，為下一步擴(kuò)大改革的覆蓋面奠定了良好基礎(chǔ)。
2.3.4 以綜合智能監(jiān)管為手段保障醫(yī)保慢病管理服務(wù)健康運行
要實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！甭」芾硇履Ｊ降慕】颠\行，必須確保醫(yī)保基金安全。泰安市醫(yī)保局運用大數(shù)據(jù)、云計算等現(xiàn)代信息技術(shù)，突破傳統(tǒng)監(jiān)管的外延和內(nèi)涵，創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，積極研發(fā)醫(yī)保綜合智能監(jiān)管平臺，大大提升了監(jiān)管效能。
（1）全程監(jiān)管。堅持全程監(jiān)管理念，在醫(yī)院端推行事前、事中監(jiān)管系統(tǒng)，在醫(yī)保中心端使用事后監(jiān)管系統(tǒng)，實現(xiàn)了事前、事中、事后的全程監(jiān)管。醫(yī)院端事前、事中監(jiān)管系統(tǒng)突出事前提醒和事中預(yù)警功能。醫(yī)保中心端使用的事后監(jiān)管系統(tǒng)，在共享醫(yī)院端事前、事中監(jiān)管系統(tǒng)數(shù)據(jù)的同時，通過對全市醫(yī)保監(jiān)管信息進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，總結(jié)歸納出基金監(jiān)管的風(fēng)險點，并進(jìn)行分類管理，制定有針對性的監(jiān)管措施，為有效遏制和精準(zhǔn)打擊欺詐騙保提供有力支撐。目前，智能監(jiān)管事后系統(tǒng)已覆蓋200 多家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（2）實時動態(tài)監(jiān)管。在醫(yī)院的信息“孤島”面前，沒有先進(jìn)的監(jiān)管平臺和足夠的大數(shù)據(jù)支撐，僅靠抽取病歷、現(xiàn)場檢查等手段，醫(yī)?？刭M很難真正觸及核心矛盾。為此，泰安市醫(yī)保局將事前、事中監(jiān)管系統(tǒng)，通過技術(shù)手段嵌入醫(yī)院HIS 系統(tǒng)，實現(xiàn)了對醫(yī)院、醫(yī)生和參保人員的實時監(jiān)控，對醫(yī)生開具的每一個處方進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，并通過規(guī)則進(jìn)行提醒和預(yù)警。為防患于未然，在《互聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》中，支持微醫(yī)泰山互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及早引入醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，有效規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療行為，推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院保持健康發(fā)展[9]。
（3）專業(yè)精準(zhǔn)監(jiān)管。泰安市依據(jù)國家、省醫(yī)保局的技術(shù)規(guī)范和臨床應(yīng)用管理規(guī)范建立了醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則庫和知識庫，將醫(yī)療保險的醫(yī)保藥品、服務(wù)項目、醫(yī)用耗材、疾病編碼、手術(shù)編碼等各種數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，建立完備的醫(yī)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)倉庫，形成了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、審核規(guī)則、評價體系3 項標(biāo)準(zhǔn)。目前，已上線運行扣款規(guī)則18 條、測試規(guī)則8 條、可疑規(guī)則28 條，奠定了平臺實施監(jiān)管、做出判斷和描述統(tǒng)計的基礎(chǔ)，提高了智能監(jiān)管的靶向性和精準(zhǔn)度。
（4）系統(tǒng)綜合監(jiān)管。泰安醫(yī)保綜合智能監(jiān)管平臺設(shè)計了“宏觀分析”“機(jī)構(gòu)監(jiān)控”“藥品監(jiān)控”“結(jié)算監(jiān)控”4 個功能區(qū)。在監(jiān)管領(lǐng)域上，覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品、報銷結(jié)算等不同內(nèi)容。在監(jiān)管機(jī)制上，綜合日常監(jiān)管、專項檢查、明查暗訪、信訪舉報等渠道，加強(qiáng)對信息的綜合分析運用，實施系統(tǒng)綜合監(jiān)管，形成監(jiān)管合力。
3 泰安慢病管理制度創(chuàng)新的成效
目前，泰安微醫(yī)已與全市15 家二級及二級以上醫(yī)院簽訂了慢病醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議，設(shè)立了線下慢病服務(wù)中心及線上復(fù)診購藥專區(qū)，利用線上線下相結(jié)合的方式，為門診慢特病患者提供復(fù)診續(xù)方、醫(yī)保結(jié)算和藥品調(diào)配服務(wù)。2020 年—2022 年共服務(wù)2 844 302人次，其中2020 年服務(wù)783 842 人次，2021 年服務(wù)986 334 人次，2022 年服務(wù)1 074 126 人次。
3.1 服務(wù)效率大幅提升且社會效益明顯改善
一是門診慢病審核鑒定手續(xù)大大簡化；二是泰安市門診慢特病患者就診時間從2 ～ 3 小時下降到20 ～ 30 分鐘；三是與各縣市區(qū)衛(wèi)生健康部門合作共建數(shù)字醫(yī)共體，協(xié)助23 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟用云巡診車，開展公共衛(wèi)生體檢服務(wù)或“三高六病”義診或疫情防控工作，并啟動慢病數(shù)字健共體建設(shè)試點。
3.2 提高醫(yī)?；鹗褂眯室詼p輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
患者次均用藥費用下降12.7%，分流醫(yī)院20%門診的壓力，提高醫(yī)?；鹗褂眯?0%以上。
3.3 部署醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)以強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管
為泰安市193 家醫(yī)院部署醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，協(xié)助各級醫(yī)保局及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保基金使用監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)事后監(jiān)管向事前、事中監(jiān)管轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)二級及二級以上公立醫(yī)院和岱岳區(qū)“兩定”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋，泰安市用于門診慢病的基金支出穩(wěn)定在合理范圍內(nèi)，有的醫(yī)院實現(xiàn)穩(wěn)中有降[10]。
4 討論
4.1 慢病管理制度創(chuàng)新是誘致性變遷和強(qiáng)制性變遷相結(jié)合促成的
慢病管理制度創(chuàng)新的動力是內(nèi)源性的，關(guān)鍵在于廣大慢病患者健康需求的拉動。公眾的健康意識增強(qiáng)，醫(yī)保政策對慢病的補(bǔ)償比例大幅提高，導(dǎo)致慢病患者醫(yī)療需求高企，而醫(yī)藥服務(wù)需求在原有的醫(yī)藥服務(wù)模式下難以得到及時滿足。為了解決二者之間的矛盾，制度創(chuàng)新勢在必行。
4.2 “第一行動集團(tuán)”和“第二行動集團(tuán)”的積極推動
諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎獲得者Douglass C.North 指出，推動制度變遷的力量主要有兩種，即“第一行動集團(tuán)”和“第二行動集團(tuán)”。第一行動集團(tuán)對制度變遷起主要作用，即政府相關(guān)部門；第二行動集團(tuán)起次要作用，即互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。兩者都是決策主體[11]。泰安市醫(yī)保局與微醫(yī)泰山互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院順勢而為，建成了慢病互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。
4.3 未來發(fā)展方向
4.3.1 慢病分級診療制度尚需進(jìn)一步完善
目前還沒有將家庭醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入進(jìn)來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力和健康管理能力還需要提高。
4.3.2 觀念由重醫(yī)療向重健康轉(zhuǎn)變
泰安市將在全市推行“三師共管”健康管理理念，由上級醫(yī)院?？漆t(yī)師、社區(qū)衛(wèi)生中心全科醫(yī)師和健康管理師組成團(tuán)隊，依托慢病全流程臨床決策支持系統(tǒng)（Clinical Decision Support System, CDSS）軟件平臺，為慢病患者提供個性化、連續(xù)性診療和健康管理服務(wù)，搭建起線上、線下一體化服務(wù)體系，以實現(xiàn)慢病管理和服務(wù)的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性。
4.3.3 進(jìn)一步加強(qiáng)數(shù)字化和智能化建設(shè)以提升慢病管理服務(wù)水平
泰安醫(yī)保局將出臺相關(guān)政策，推動泰安微醫(yī)集團(tuán)作為牽頭單位聯(lián)合泰安市二級及二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將現(xiàn)有慢病醫(yī)聯(lián)體及數(shù)字醫(yī)共體升級為全市慢病數(shù)字健共體，通過搭建慢病數(shù)字管理平臺及建立“三醫(yī)聯(lián)動”數(shù)字化運營體系，穩(wěn)步推進(jìn)門診慢特病管理服務(wù)及慢病專區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，以數(shù)字化、智能化、標(biāo)準(zhǔn)化為手段，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動和有效共享，全面提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力和健康管理能力，實現(xiàn)針對慢病諸病種的全過程慢病管理服務(wù)，構(gòu)建區(qū)域慢病分級診療新格局。
5 小結(jié)
綜上所述，泰安市為應(yīng)對慢病患者人數(shù)不斷增加，慢病患者健康需求日益增長的形勢，創(chuàng)新性地構(gòu)建了以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！睘樘厣穆」芾碇贫润w系，形成了獨特的慢病管理的泰安模式，極大改善了慢病患者的就醫(yī)體驗，提升了慢病管理服務(wù)和水平，其經(jīng)驗值得分享，其模式值得推廣。
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蘇寶利 時濤
隨著我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和衛(wèi)生健康服務(wù)水平的不斷提高，居民人均預(yù)期壽命不斷增長，隨著慢病患者生存期的不斷延長，加之人口老齡化、城鎮(zhèn)化、工業(yè)化進(jìn)程加快和行為危險因素流行對慢病發(fā)病的影響，我國慢病患者基數(shù)仍將不斷擴(kuò)大。同時死亡人數(shù)中因慢病死亡的比例也會持續(xù)增加，2019 年我國因慢病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%[1]。根據(jù)第七次全國人口普查的數(shù)據(jù)，我國60 歲及60 歲以上人口為2.6 億人，占總?cè)丝诘?8.7%，說明我國人口老齡化比較嚴(yán)重。我國已經(jīng)進(jìn)入慢病的高負(fù)擔(dān)期，據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)計，到2030 年，人口迅速老齡化可能使中國慢病負(fù)擔(dān)增加40%[2]。鑒于此，中共二十大報告特別強(qiáng)調(diào)“加強(qiáng)重大慢病健康管理”。所謂慢病管理是指建立由慢病專業(yè)醫(yī)師、藥師、護(hù)師和營養(yǎng)師等組成的醫(yī)療團(tuán)隊，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康發(fā)展、延緩疾病進(jìn)程、降低傷殘率、提高生活質(zhì)量并減少醫(yī)藥費用的一種科學(xué)管理模式。
1 泰安市慢病管理模式創(chuàng)新的背景
1.1 泰安市慢病管理模式創(chuàng)新的人口老齡化背景
泰安市60 歲及60 歲以上老年人口達(dá)121.9 萬人，占總?cè)丝诘?1.3%；全市65 歲及65 歲以上老年人口達(dá)到84.1 萬人，占總?cè)丝诘?4.7%，高出全省平均水平1.1 個百分點,并逐年攀升。泰安市于2001 年開始實施門診慢病醫(yī)保制度，參保慢病患者目前已達(dá)到23.6 萬人，占總參保人數(shù)的4.4%。慢病患者年均統(tǒng)籌基金支出達(dá)到5.5 億元，占到統(tǒng)籌基金支出總規(guī)模的10.1%，且每年以10%以上的速度增長，基金支出壓力不斷增大[3]。
1.2 泰安市慢病管理模式創(chuàng)新的政策背景
2015 年7 月，國務(wù)院發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》提出：在醫(yī)療健康方面，重點推廣在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向中小城市和農(nóng)村地區(qū)開展基層檢查、上級診斷等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。2018 年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，明確要對互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、家庭簽約、藥品保障、醫(yī)療結(jié)算、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療管理等方面的應(yīng)用進(jìn)行部署，并鮮明地提出了鼓勵措施[4]。
2 慢病管理的泰安模式
為有效破解慢病管理遇到的難題，泰安市醫(yī)保局通過流程再造和加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡男畔⒒ㄔO(shè)對慢病管理的體制和運行機(jī)制進(jìn)行了重組和優(yōu)化，創(chuàng)新醫(yī)保慢病管理模式。
2.1 成立慢病服務(wù)中心以創(chuàng)新醫(yī)保管理體制
以開展慢病服務(wù)中心建設(shè)為突破口，推動醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營企業(yè)“三醫(yī)聯(lián)動”。具體做法是：2019 年4 月以來，泰安市在4家三級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)成立慢病服務(wù)中心，服務(wù)中心的工作由中標(biāo)的藥品經(jīng)營企業(yè)承擔(dān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營企業(yè)之間通過商談，自主簽訂合作協(xié)議。泰安市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和慢病服務(wù)中心實行總額控制、分別管理使用，在慢病服務(wù)中心單獨開通醫(yī)保費用結(jié)算系統(tǒng)，按月結(jié)算，直接撥付。通過慢病中心建設(shè)，醫(yī)保部門實現(xiàn)了對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營企業(yè)的一體化管理[5]。
2.2 實施流程再造以構(gòu)建高效的運行機(jī)制
2.2.1 再造申報審核流程
在山東省率先將門診慢病待遇審核鑒定權(quán)限下放至定點醫(yī)院，將原來門診慢病待遇申報“個人申請—醫(yī)院審核—單位（社區(qū)）蓋章—醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核—查體鑒定—確認(rèn)發(fā)證”的流程，簡化為由門診慢病定點醫(yī)院直接審核確認(rèn)，一站式辦理[6]。
2.2.2 再造經(jīng)辦服務(wù)流程
將原來的各種申報材料精簡為院內(nèi)一張《申請表》。將辦理時限由甲類病種月度受理、乙類病種季度受理、次月享受待遇，調(diào)整為甲類隨時受理、乙類月度受理、當(dāng)月享受待遇。取消長處方備案手續(xù)，由定點醫(yī)院審核即可。
2.2.3 再造藥品采購流程
由藥品經(jīng)營企業(yè)發(fā)揮市場主體優(yōu)勢，在省藥品集中掛網(wǎng)價格基礎(chǔ)上，與藥品供應(yīng)企業(yè)通過“二次議價”“以量換價”的方式進(jìn)行帶量采購，優(yōu)化藥品供應(yīng)鏈，降低藥品采購價格。
2.2.4 再造智能監(jiān)管流程
在全面推行智能監(jiān)管事后審核的基礎(chǔ)上，加快事前提醒和事中預(yù)警功能的開發(fā)應(yīng)用，完善并提升智能監(jiān)管平臺功能，對診療服務(wù)實行全過程監(jiān)控，進(jìn)一步規(guī)范診療行為[7]。
2.2.5 再造藥品配送流程
根據(jù)患者的單次用藥量，應(yīng)用智能設(shè)備對整盒（瓶）藥品進(jìn)行分拆包裝，既方便患者實現(xiàn)科學(xué)服藥，也在很大程度上避免了部分患者尤其是甲類病種患者的套保、騙保行為。在中藥服務(wù)上，利用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，為患者提供個性化中醫(yī)藥方煎藥服務(wù)，解決制約患者接受中醫(yī)藥服務(wù)的“最后一公里”問題。
2.3 依托微醫(yī)泰山互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”慢病服務(wù)
2019 年9 月，泰安市政府與微醫(yī)集團(tuán)簽訂戰(zhàn)略合作協(xié)議，在泰安成立全國首家慢病互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，打造“健共體”全國示范區(qū)。泰安市醫(yī)保局通過與微醫(yī)集團(tuán)合作，實施以醫(yī)保智能監(jiān)管平臺、處方流轉(zhuǎn)平臺和醫(yī)保結(jié)算服務(wù)延伸為主要內(nèi)容的“兩平臺一延伸”工程建設(shè)。
2020 年2 月,在新冠感染疫情防控關(guān)鍵時期，為方便廣大慢病患者就醫(yī)購藥，減少人群聚集和交叉感染風(fēng)險，泰安市醫(yī)保局組織微醫(yī)泰山互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、慢病服務(wù)中心、醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)開發(fā)商、藥品配送企業(yè)，研究制定了醫(yī)保線上支付方案，實現(xiàn)了患者在完成線上復(fù)診、線上開方、線上醫(yī)保支付等流程后，當(dāng)日即收到處方藥互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付。在全省率先打通線上醫(yī)保支付，實現(xiàn)了線上線下一體化的醫(yī)保服務(wù)[8]。
2.3.1 設(shè)置服務(wù)專區(qū)并實現(xiàn)線上線下有機(jī)銜接
為適應(yīng)慢病患者就醫(yī)習(xí)慣，便于醫(yī)保服務(wù)管理，泰安市在微醫(yī)泰山互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院設(shè)置了“泰安市門診慢病醫(yī)?；颊邚?fù)診專區(qū)”，將高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、慢性病毒性肝炎、肝硬化、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等30 余種門診慢病病種納入線上復(fù)診支付范圍，實行線上和線下統(tǒng)一的慢病病種診療、統(tǒng)一的報銷政策、統(tǒng)一的藥品品種。慢病專區(qū)由最初的泰安市中醫(yī)醫(yī)院逐步擴(kuò)大到4 家三級醫(yī)院。慢病患者登錄專區(qū)即可在線上選擇高水平專家提供的診療服務(wù)。
2.3.2 處方即時流轉(zhuǎn)以實現(xiàn)醫(yī)保在線支付
在允許醫(yī)保醫(yī)師開具的處方流轉(zhuǎn)到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的前提下，為方便慢病患者在線復(fù)診和醫(yī)保醫(yī)師續(xù)方，在線醫(yī)師可通過泰安市醫(yī)保局開放的接口服務(wù)獲取患者近12 個月的就診記錄，參考患者歷史記錄開具相應(yīng)處方。處方明細(xì)通過接口服務(wù)流轉(zhuǎn)到醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，結(jié)算系統(tǒng)生成結(jié)算單據(jù)后即時回傳至互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，就診患者只需支付個人承擔(dān)部分，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院結(jié)算。落實“長處方”醫(yī)保報銷政策，特殊情況的慢病患者最多可開具3 個月的藥量。微醫(yī)泰山互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院創(chuàng)新藥品配送方式，選取順豐醫(yī)藥公司，為單次購藥金額100 元以上的患者提供專業(yè)化的送藥上門服務(wù)。
2.3.3 制定價格和支付政策并完善醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)
泰安市醫(yī)保局明確了9 項“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。泰安市醫(yī)療保險事業(yè)處與微醫(yī)泰山互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院簽訂了山東省首份互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。協(xié)議對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務(wù)、藥品配送、醫(yī)療費用結(jié)算、信息系統(tǒng)、違約責(zé)任等做出了明確規(guī)定。要求互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院嚴(yán)格落實線上實名制就醫(yī)，確保參保人員身份與系統(tǒng)設(shè)定的備案人員一致；建立線上處方審核制度，杜絕大處方和超范圍報銷現(xiàn)象；按要求將醫(yī)療服務(wù)全程留痕，及時傳送完整真實數(shù)據(jù)，自覺接受稽核和檢查。協(xié)議的簽訂，規(guī)范了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！甭》?wù)，為下一步擴(kuò)大改革的覆蓋面奠定了良好基礎(chǔ)。
2.3.4 以綜合智能監(jiān)管為手段保障醫(yī)保慢病管理服務(wù)健康運行
要實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！甭」芾硇履Ｊ降慕】颠\行，必須確保醫(yī)保基金安全。泰安市醫(yī)保局運用大數(shù)據(jù)、云計算等現(xiàn)代信息技術(shù)，突破傳統(tǒng)監(jiān)管的外延和內(nèi)涵，創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，積極研發(fā)醫(yī)保綜合智能監(jiān)管平臺，大大提升了監(jiān)管效能。
（1）全程監(jiān)管。堅持全程監(jiān)管理念，在醫(yī)院端推行事前、事中監(jiān)管系統(tǒng)，在醫(yī)保中心端使用事后監(jiān)管系統(tǒng)，實現(xiàn)了事前、事中、事后的全程監(jiān)管。醫(yī)院端事前、事中監(jiān)管系統(tǒng)突出事前提醒和事中預(yù)警功能。醫(yī)保中心端使用的事后監(jiān)管系統(tǒng)，在共享醫(yī)院端事前、事中監(jiān)管系統(tǒng)數(shù)據(jù)的同時，通過對全市醫(yī)保監(jiān)管信息進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，總結(jié)歸納出基金監(jiān)管的風(fēng)險點，并進(jìn)行分類管理，制定有針對性的監(jiān)管措施，為有效遏制和精準(zhǔn)打擊欺詐騙保提供有力支撐。目前，智能監(jiān)管事后系統(tǒng)已覆蓋200 多家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（2）實時動態(tài)監(jiān)管。在醫(yī)院的信息“孤島”面前，沒有先進(jìn)的監(jiān)管平臺和足夠的大數(shù)據(jù)支撐，僅靠抽取病歷、現(xiàn)場檢查等手段，醫(yī)?？刭M很難真正觸及核心矛盾。為此，泰安市醫(yī)保局將事前、事中監(jiān)管系統(tǒng)，通過技術(shù)手段嵌入醫(yī)院HIS 系統(tǒng)，實現(xiàn)了對醫(yī)院、醫(yī)生和參保人員的實時監(jiān)控，對醫(yī)生開具的每一個處方進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，并通過規(guī)則進(jìn)行提醒和預(yù)警。為防患于未然，在《互聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》中，支持微醫(yī)泰山互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及早引入醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，有效規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療行為，推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院保持健康發(fā)展[9]。
（3）專業(yè)精準(zhǔn)監(jiān)管。泰安市依據(jù)國家、省醫(yī)保局的技術(shù)規(guī)范和臨床應(yīng)用管理規(guī)范建立了醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則庫和知識庫，將醫(yī)療保險的醫(yī)保藥品、服務(wù)項目、醫(yī)用耗材、疾病編碼、手術(shù)編碼等各種數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，建立完備的醫(yī)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)倉庫，形成了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、審核規(guī)則、評價體系3 項標(biāo)準(zhǔn)。目前，已上線運行扣款規(guī)則18 條、測試規(guī)則8 條、可疑規(guī)則28 條，奠定了平臺實施監(jiān)管、做出判斷和描述統(tǒng)計的基礎(chǔ)，提高了智能監(jiān)管的靶向性和精準(zhǔn)度。
（4）系統(tǒng)綜合監(jiān)管。泰安醫(yī)保綜合智能監(jiān)管平臺設(shè)計了“宏觀分析”“機(jī)構(gòu)監(jiān)控”“藥品監(jiān)控”“結(jié)算監(jiān)控”4 個功能區(qū)。在監(jiān)管領(lǐng)域上，覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品、報銷結(jié)算等不同內(nèi)容。在監(jiān)管機(jī)制上，綜合日常監(jiān)管、專項檢查、明查暗訪、信訪舉報等渠道，加強(qiáng)對信息的綜合分析運用，實施系統(tǒng)綜合監(jiān)管，形成監(jiān)管合力。
3 泰安慢病管理制度創(chuàng)新的成效
目前，泰安微醫(yī)已與全市15 家二級及二級以上醫(yī)院簽訂了慢病醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議，設(shè)立了線下慢病服務(wù)中心及線上復(fù)診購藥專區(qū)，利用線上線下相結(jié)合的方式，為門診慢特病患者提供復(fù)診續(xù)方、醫(yī)保結(jié)算和藥品調(diào)配服務(wù)。2020 年—2022 年共服務(wù)2 844 302人次，其中2020 年服務(wù)783 842 人次，2021 年服務(wù)986 334 人次，2022 年服務(wù)1 074 126 人次。
3.1 服務(wù)效率大幅提升且社會效益明顯改善
一是門診慢病審核鑒定手續(xù)大大簡化；二是泰安市門診慢特病患者就診時間從2 ～ 3 小時下降到20 ～ 30 分鐘；三是與各縣市區(qū)衛(wèi)生健康部門合作共建數(shù)字醫(yī)共體，協(xié)助23 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟用云巡診車，開展公共衛(wèi)生體檢服務(wù)或“三高六病”義診或疫情防控工作，并啟動慢病數(shù)字健共體建設(shè)試點。
3.2 提高醫(yī)?；鹗褂眯室詼p輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
患者次均用藥費用下降12.7%，分流醫(yī)院20%門診的壓力，提高醫(yī)?；鹗褂眯?0%以上。
3.3 部署醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)以強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管
為泰安市193 家醫(yī)院部署醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，協(xié)助各級醫(yī)保局及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保基金使用監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)事后監(jiān)管向事前、事中監(jiān)管轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)二級及二級以上公立醫(yī)院和岱岳區(qū)“兩定”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋，泰安市用于門診慢病的基金支出穩(wěn)定在合理范圍內(nèi)，有的醫(yī)院實現(xiàn)穩(wěn)中有降[10]。
4 討論
4.1 慢病管理制度創(chuàng)新是誘致性變遷和強(qiáng)制性變遷相結(jié)合促成的
慢病管理制度創(chuàng)新的動力是內(nèi)源性的，關(guān)鍵在于廣大慢病患者健康需求的拉動。公眾的健康意識增強(qiáng)，醫(yī)保政策對慢病的補(bǔ)償比例大幅提高，導(dǎo)致慢病患者醫(yī)療需求高企，而醫(yī)藥服務(wù)需求在原有的醫(yī)藥服務(wù)模式下難以得到及時滿足。為了解決二者之間的矛盾，制度創(chuàng)新勢在必行。
4.2 “第一行動集團(tuán)”和“第二行動集團(tuán)”的積極推動
諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎獲得者Douglass C.North 指出，推動制度變遷的力量主要有兩種，即“第一行動集團(tuán)”和“第二行動集團(tuán)”。第一行動集團(tuán)對制度變遷起主要作用，即政府相關(guān)部門；第二行動集團(tuán)起次要作用，即互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。兩者都是決策主體[11]。泰安市醫(yī)保局與微醫(yī)泰山互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院順勢而為，建成了慢病互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。
4.3 未來發(fā)展方向
4.3.1 慢病分級診療制度尚需進(jìn)一步完善
目前還沒有將家庭醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入進(jìn)來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力和健康管理能力還需要提高。
4.3.2 觀念由重醫(yī)療向重健康轉(zhuǎn)變
泰安市將在全市推行“三師共管”健康管理理念，由上級醫(yī)院?？漆t(yī)師、社區(qū)衛(wèi)生中心全科醫(yī)師和健康管理師組成團(tuán)隊，依托慢病全流程臨床決策支持系統(tǒng)（Clinical Decision Support System, CDSS）軟件平臺，為慢病患者提供個性化、連續(xù)性診療和健康管理服務(wù)，搭建起線上、線下一體化服務(wù)體系，以實現(xiàn)慢病管理和服務(wù)的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性。
4.3.3 進(jìn)一步加強(qiáng)數(shù)字化和智能化建設(shè)以提升慢病管理服務(wù)水平
泰安醫(yī)保局將出臺相關(guān)政策，推動泰安微醫(yī)集團(tuán)作為牽頭單位聯(lián)合泰安市二級及二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將現(xiàn)有慢病醫(yī)聯(lián)體及數(shù)字醫(yī)共體升級為全市慢病數(shù)字健共體，通過搭建慢病數(shù)字管理平臺及建立“三醫(yī)聯(lián)動”數(shù)字化運營體系，穩(wěn)步推進(jìn)門診慢特病管理服務(wù)及慢病專區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，以數(shù)字化、智能化、標(biāo)準(zhǔn)化為手段，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動和有效共享，全面提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力和健康管理能力，實現(xiàn)針對慢病諸病種的全過程慢病管理服務(wù)，構(gòu)建區(qū)域慢病分級診療新格局。
5 小結(jié)
綜上所述，泰安市為應(yīng)對慢病患者人數(shù)不斷增加，慢病患者健康需求日益增長的形勢，創(chuàng)新性地構(gòu)建了以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！睘樘厣穆」芾碇贫润w系，形成了獨特的慢病管理的泰安模式，極大改善了慢病患者的就醫(yī)體驗，提升了慢病管理服務(wù)和水平，其經(jīng)驗值得分享，其模式值得推廣。
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