鄭文婷 張占杰 張杰石 彭華 周炯 馬小軍

2022 年11 月11 日，國務院聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組發(fā)布《關于進一步優(yōu)化新冠肺炎疫情防控措施科學精準做好防控工作的通知》（聯(lián)防聯(lián)控機制綜發(fā)〔2022〕101 號）[1]，對進一步優(yōu)化防控工作的20條措施作出重要部署并提出明確要求。疫情防控工作重心從“防感染”轉向“保健康、防重癥”，新冠病毒感染患者由原先的定點醫(yī)院收治轉為所有醫(yī)療機構均可收治[2]。伴隨著疫情高峰和季節(jié)性因素，合并基礎病的新冠病毒感染患者日漸增多[3]，這給不少醫(yī)療機構帶來了新的挑戰(zhàn)[4]。北京協(xié)和醫(yī)院作為公立醫(yī)院排頭兵和高質量發(fā)展試點醫(yī)院，迅速反應，強化組織領導，將醫(yī)院防疫首要任務調整為“保健康、防重癥、防病亡”[5]，通過實行標準化管理、統(tǒng)籌調配醫(yī)療資源、全方位綜合抗疫等，進一步完善新冠病毒感染防控期間醫(yī)療救治保障體系，確保了新冠病毒感染患者尤其是危重癥患者獲得及時有效的救治[6]。

1 患者收治總體情況

從2022 年11 月16 日至2023 年2 月10 日，醫(yī)院累計收治新冠病毒感染患者1 234 例，平均住院日16.8 天，其中90.44%合并其他合并癥或并發(fā)癥，危重癥患者占比14.20%。收治確診病例以高齡居多，平均年齡64 歲，最大101 歲，其中60 歲及以上患者占比63.00%，80 歲及以上患者占比23.00%。患者合并基礎疾病主要為心腦血管疾病、內分泌系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤。肺炎患者臨床癥狀主要為憋氣、呼吸困難，呼吸衰竭發(fā)生率較高，其他器官衰竭發(fā)生率相對較低。收入重癥監(jiān)護病房的危重癥患者中，有創(chuàng)呼吸使用率為76.30%，危重癥患者恢復時間長，重癥床位平均周轉天數(shù)14.3 天。臨床救治工作的復雜性和艱巨性給醫(yī)院帶來重大挑戰(zhàn)。

2 實行標準化管理

2.1 建立統(tǒng)一高效的指揮體系

為確保疫情防控的高效指揮、快速反應，醫(yī)院成立由院長、黨委書記任組長，班子成員任副組長，相關部門第一責任人和黨總支書記任成員的醫(yī)院疫情防控領導小組，設立專家督導組、綜合協(xié)調小組、院感領導小組、醫(yī)療救治小組、綜合保障小組、新聞宣傳小組、紀律監(jiān)督小組7 個院級工作組。

隨著疫情形勢變化和防控政策調整，醫(yī)院疫情防控領導小組迅速轉變工作重心，動員全院開展疫情防控下的醫(yī)療救治。醫(yī)務處牽頭負責全院醫(yī)療救治工作，每日主持召開疫情防控下的醫(yī)療救治例會，調度部署醫(yī)院疫情防控工作，每日形成工作紀要和督辦事項清單，做到日清日結。在醫(yī)院常規(guī)三級值班基礎上，在疫情防控和醫(yī)療救治壓力空前的特殊時期，全院所有科處室核心組及關鍵崗進行5×24小時連續(xù)在院值班值守，激發(fā)醫(yī)院全體職工使命擔當，凝聚起疫情防控的強大合力。

2.2 完善應急預案和診療流程

加強統(tǒng)籌謀劃，周密做好應急預案，根據(jù)不同患者的就醫(yī)需求進行分類救治，決不將患者拒之門外[5]。優(yōu)化高風險患者就診流程，細化腫瘤放化療患者、血透患者、高危孕產婦、急危重癥患者處置預案，建立危重癥患者救治綠色通道，保障特殊人群醫(yī)療需求[7]。在人力和空間極度緊張的情況下，為新冠病毒感染的血透患者開辟新的透析區(qū)域，為新冠病毒感染的孕產婦和新生兒開辟新的重癥監(jiān)護病房，優(yōu)化流程，在保障安全的同時，降低院內傳播風險[8]。

組織各臨床科室快速復盤總結，及時制定發(fā)布多個標準化文件，包括《急診/急救孕產婦救治預案》《重癥患者急診/急救預案》《隔離/封控病區(qū)管理流程及SOP》《陽性患者院內轉運流程》《核酸陽性患者遺體處置流程》《重癥患者救治預案》及各類患者疫情防控承諾書等。牽頭組織相關科室完成多個診療建議和流程，包括呼吸內科《成人新冠病毒感染實用診療建議》、麻醉科《新冠病毒感染患者手術時機選擇與術前評估建議流程》、呼吸內科《社區(qū)獲得性肺炎患者出院標準》等，并聯(lián)合多部門第一時間通過微信公眾號、微博、期刊等渠道推送發(fā)布[9]。

2.3 開展全員培訓和應急救治

為確保新冠病毒感染患者救治規(guī)范化和標準化，醫(yī)院開展全員培訓，以“全覆蓋、全流程、全人群”為目標，組織線上學習和線下實操，不斷提升全員應急處置救治能力。醫(yī)務處制定全員分級分類培訓計劃、醫(yī)師全員培訓計劃和重癥醫(yī)學專業(yè)培訓計劃等，院內自主學習平臺開設12 個子專題，錄制、上傳近百個培訓視頻，僅醫(yī)療救治方面內容就涵蓋診療方案、重癥救治、抗病毒藥物使用、呼吸支持治療、呼吸機使用、連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy, CRRT）操作要點、插管實操、營養(yǎng)支持以及老年、孕產婦、兒童患者救治康復等多方面多層次。截至2023 年2 月9 日，全院完成線上培訓23 594 人次。護理部積極推進護理重癥人員培訓和人力儲備，除重癥相關科室外，另有200余名護士接受了3 ～ 6 個月的重癥護理培訓，有工作需要時可直接抽調上崗。同時組織院內醫(yī)護人員開展主題線上互動培訓，組織醫(yī)務人員參加上級部門開展的各類救治能力提升培訓。在充分培訓儲備重癥救治醫(yī)護人員并堅持執(zhí)行核心制度的前提下，醫(yī)院總體救治成功率達到95.6%。

3 統(tǒng)籌調配全院醫(yī)療資源

3.1 擴容門急診收治能力

隨著急診接診患者大幅度增加，且危重程度遠超平時，如何解決急診和發(fā)熱門診“接得住”問題，成為醫(yī)院重點考慮的問題[10]。醫(yī)院反復調研，快速決定擴容發(fā)熱門診資源，將原有冰箱庫改造為第二發(fā)熱門診，新增面積498 ㎡，新增診室5 間。

為有效疏解急診壓力，盡最大努力提升新冠患者的救治能力和容納能力，醫(yī)院開放周末全天普通門診和特需門診，醫(yī)院APP 上線“新冠互聯(lián)網門診”功能，支持線上進行新冠首診[11]。同時門診樓內科治療室加大急診患者收治力度，延長門診部分診室工作時間，緩解急診每日高峰時段的接診壓力，內科三線醫(yī)師值守，搶救設備配備到位，收費取藥一條龍服務，有效疏解了急診壓力[12]。

3.2 分層級調整收治病房

2022 年11 月19 日，醫(yī)院正式啟用首個院內新冠病毒感染患者集中收治病房，之后相繼啟用其他2 個同類病房，抽調醫(yī)務骨干，整建制運行，有效保障了急危重癥患者救治安全[4]。內科、外科和五官學系各?？撇》肯群髸壕彄衿诨颊呷朐?，將主要醫(yī)療資源投入到新冠患者救治中。內科學系各病房80%以上床位用于新冠病毒感染患者收治。疫情高發(fā)態(tài)勢顯現(xiàn)后，醫(yī)院打破“專病專科專治”傳統(tǒng)模式，手術科室病房也相繼接收新冠患者，甚至是危重癥患者。

為保障危重癥患者救治，建立內科與外科科間協(xié)作模式，內科專家團隊負責患者診療方案的制定，并作為病房共同主任負責患者每日查房，院級專家組對全院新冠患者救治工作進行會診巡診，各重癥監(jiān)護病房作為最后一道防線為危重癥患者保駕護航。對于病情轉重的新冠重癥患者，由急診科搶救室落實首診負責制，再轉到各個重癥監(jiān)護病房進行搶救，必要時醫(yī)務處協(xié)助分流。對于原有基礎病繼發(fā)新冠病毒感染的患者，則在各?？七M行處置。各?？品e極配備完善重癥救治的設施設備，按照床位數(shù)測算設置重癥病床或?？苾鹊闹匕Y監(jiān)護病房，在需要時24 小時內就能完成重癥病床轉換。

3.3 抽調醫(yī)護內外支援

因門急診擴容及各病房陸續(xù)收治新冠病毒感染患者[5]，醫(yī)護人力需求明顯增加，需要從全院調配醫(yī)務人員增援。醫(yī)務處積極統(tǒng)籌全院人力，僅內科學系先后派出支援急診和發(fā)熱門診的醫(yī)師就達78 名。3 個新冠患者集中收治病房以危重癥患者居多，床位與醫(yī)生比例按1:1 配置，床位與護士比例按1:1.4配置。各科室先后統(tǒng)籌抽調68 名醫(yī)生和95 名護士支援并實行定期輪換制度，確?；颊呔戎伟踩榇_保全院新冠危重癥患者救治同質化，抽調41 名專家組建成立新冠危重癥患者救治專家組，承擔全院會診、指導工作，每日10 點按需開展危重癥和疑難病新冠患者多學科會診。14 名來自呼吸與危重癥醫(yī)學科、感染內科的資深醫(yī)師共同擔任收治新冠患者的外科手術病房主任，一對一負責相應病區(qū)新冠患者診療方案制定，指導治療搶救，確保規(guī)范治療。呼吸與危重癥醫(yī)學科、重癥醫(yī)學科的4 名專家組成專家督導組，督導各病房重癥救治方案、救治流程管理、疑難病例討論和死亡病例討論落實情況。

同時，在國家衛(wèi)生健康委和北京市衛(wèi)生健康委的統(tǒng)一指揮下，醫(yī)院積極開展各項外援工作。先后派出2 批次共35 名隊員，奔赴朝陽區(qū)7 個隔離點位，開展隔離觀察人員的醫(yī)療救治工作。先后派出72人，支援小湯山方艙醫(yī)院、新國展方艙醫(yī)院、大興興航方艙醫(yī)院和北京地壇醫(yī)院，最長援助時間達59 天。

4 完善全方位抗疫的綜合救治體系

4.1 落實救治關口前移

醫(yī)院強調關口前移，堅持新冠感染和基礎疾病并重的治療方式，根據(jù)患者診療需求，及時組織多學科診療。同時組織完善相關應急救治管理文件，對各類“涉陽”情境下的工作領導、人員職責、處置流程、醫(yī)療救治、綜合保障以及宣傳和協(xié)調制訂方案，在總方案的基礎上完善細化適合各專科、各區(qū)域的詳細處置方案。同時強化風險意識和底線意識，全口徑做好人員風險隱患排查和新冠患者信息上報，落實新階段新冠患者救治，提升綜合救治能力。

4.2 加強藥品和物資管理

積極做好治療藥品儲備。嚴格掌握抗病毒藥物使用指征，嚴格按照藥品說明書用藥，不得隨意擴大用藥指征，不為無指征的患者開具藥品。及時規(guī)范處方開具流程，住院患者和門急診患者用藥分類管理，授權的院級專家審批同意后方可取藥使用。加強藥品監(jiān)管和調度，增加醫(yī)囑系統(tǒng)信息提示，強化全流程監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)不合理用藥行為，及時進行干預。統(tǒng)籌急救物資調度，提前采購生命支持設備，擴大血源庫存，保證重點病區(qū)和重點患者的救治需要。

4.3 加強對外宣傳和醫(yī)學科普

每個人都是自身健康的第一責任人。群眾掌握疫情防控知識，這是切斷傳染病傳播、控制流行的重要環(huán)節(jié)[13]。在扎實做好疫情防控工作的同時，醫(yī)院將宣傳引導和防疫工作緊密結合、同步推進。醫(yī)院宣傳部門第一時間發(fā)布醫(yī)院防控階段性工作及醫(yī)療服務措施公告，有效回應患者關心的問題，有計劃地開展系列醫(yī)學科普活動，以圖文及短視頻等形式普及居家治療、用藥指導、脆弱人群保護、營養(yǎng)和心理等方面知識，形成強大的科普傳播矩陣，講好抗疫故事[4]。

5 討論與建議

5.1 進一步整合醫(yī)療資源

新冠疫情防控常態(tài)化背景下，醫(yī)院的醫(yī)療救治仍面臨著許多挑戰(zhàn)和困難。其中，保障急危重癥患者的救治是醫(yī)療機構工作中的重中之重。為了應對這些挑戰(zhàn)，各級單位和醫(yī)療機構也提出了許多創(chuàng)新性的舉措，取得了一些代表性成果。中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會等學會和機構提出了除強調預檢分診、關口前移、三級防護外，還要進行醫(yī)療資源的整合和一體化。例如，探索急診科與發(fā)熱門診一體化運行、統(tǒng)一管理以提高醫(yī)療救治效率；120 急救電話應與各入網醫(yī)療機構建立多通信線路并用機制，探索建立110、119、120 三線聯(lián)動機制等[14]。同時，要發(fā)揮區(qū)域性醫(yī)療中心的帶頭作用，推動學科發(fā)展，開展遠程診療，使醫(yī)療資源優(yōu)勢互補，讓患者享受就診便利，例如，北京天壇醫(yī)院作為神經系統(tǒng)疾病的?？坡?lián)盟核心，帶領全國近500 家醫(yī)院建立了統(tǒng)一的標準，互聯(lián)互通，讓異地患者在家門口也能享受到“天壇標準”的診治[15]。另外，也應加強常態(tài)化防控背景下醫(yī)務人員的人文關懷，進一步形成相關制度，包括固化加強暴露防護體系、職場防暴體系、職業(yè)安全法制體系、輿論引導體系和道德養(yǎng)成體系[16]。2021 年9月，國家衛(wèi)生健康委、中央政法委、中央網信辦等8個部門聯(lián)合發(fā)布《關于推進醫(yī)院安全秩序管理工作的指導意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕28 號），該意見旨在為醫(yī)務人員治病救人以及疫情防控工作營造安全穩(wěn)定的環(huán)境，以推動醫(yī)院高質量發(fā)展，服務健康中國、平安中國建設。

5.2 充分發(fā)揮政府職能

不少一線防疫人員認為疫情暴發(fā)初期，缺乏針對機構或科室層面更加細致的疫情防控指導細則，不知道如何開展防控工作，非常擔心被感染[17]。而且上級防護要求也在不斷變化，工作量出現(xiàn)了井噴式增長，給防疫人員造成巨大精神和心理壓力[18]。未來要加強政府與醫(yī)院之間的溝通協(xié)調實效，充分發(fā)揮政府宏觀調控和微觀指導的職能，盡快借鑒新冠疫情防控經驗，及時出臺針對機構層面或科室層面較為細致的傳染病防控實施方案或工作細則，解決跨領域、跨單位可能的傳染病疫情防控與醫(yī)療救治問題，避免防控工作混亂，共建傳染病疫情防控新格局[19]。同時，如何構建高效、良好的社會心理危機應對體系，針對傳染病疫情引發(fā)的心理危機，建立適合我國實際情況的預防、評估、干預、隨訪體系與機制，也應納入當下及今后心理危機干預的工作重點。

5.3 及時復盤總結

我國已經取得了疫情防控重大決定性勝利。但是，全球疫情仍在流行，新冠病毒還在不斷變異，疾病的危害也依然存在。此次戰(zhàn)“疫”是一次難能可貴的應急能力提升實戰(zhàn)訓練，及時復盤總結也是打贏疫情防控持久戰(zhàn)的重要一環(huán)。要深刻認識疫情防控復盤總結的現(xiàn)實意義，及時復盤總結本次疫情防控過程中的經驗和得失，更加高效有序地投入到后續(xù)疫情防控工作中去，著力堵漏洞、補短板，做到早發(fā)現(xiàn)、早處置，全面提升疫情防控應急響應能力水平，筑牢疫情防控屏障，為保障公眾健康、保護國家利益做好必要的準備[20]。