安永紅 王志凌

2021 年10 月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42 號(hào)），將農(nóng)村易返貧致貧人口和因病致貧重病患者納入醫(yī)療救助范圍，各省份也紛紛出臺(tái)符合本省實(shí)際的醫(yī)療救助政策，充分彰顯了新時(shí)期我國(guó)醫(yī)療救助制度對(duì)困難群眾的兜底保障作用。醫(yī)療救助的發(fā)展不僅由強(qiáng)有力的政策執(zhí)行力來(lái)推動(dòng)，也與政策文本的質(zhì)量緊密相關(guān)，政策文本是否科學(xué)在很大程度上決定了政策實(shí)施的可行性。當(dāng)前，我國(guó)學(xué)者對(duì)于重特大疾病醫(yī)療救助政策的研究主要圍繞救助效果[1-5]、資金需求[2-3]、群眾滿(mǎn)意度[4]、制度困境[5]等，而對(duì)于此類(lèi)政策的量化研究較少，政策文本自身的科學(xué)性也有待進(jìn)一步考量。本文利用PMC 指數(shù)模型對(duì)我國(guó)重特大疾病醫(yī)療救助政策的科學(xué)性進(jìn)行量化分析，以期為促進(jìn)其進(jìn)一步完善提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

為最大程度地降低因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，早日實(shí)現(xiàn)共同富裕，國(guó)家對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象、范圍等進(jìn)行調(diào)整，并于2021 年10 月28 日發(fā)布重特大疾病醫(yī)療救助政策，各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）也紛紛結(jié)合國(guó)家層面的政策，因地制宜出臺(tái)了符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的醫(yī)療救助政策。分別進(jìn)入北大法寶及各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）人民政府網(wǎng)站等官網(wǎng)中，以“救助”為關(guān)鍵詞檢索并篩選2021 年10 月28 日至2022 年8 月29 日期間省級(jí)層面頒發(fā)的重特大疾病醫(yī)療救助政策，截至2022 年8 月29 日，湖南、寧夏、浙江、廣東、山西、西藏、上海、重慶和北京尚未出臺(tái)最新的重特大疾病醫(yī)療救助政策，為了盡量使主觀偏差最小化，綜合考慮政策內(nèi)容的關(guān)聯(lián)性和時(shí)效性，剔除無(wú)效文件，共獲得21 項(xiàng)政策文本,見(jiàn)表1。

表1 21 份重特大疾病醫(yī)療救助政策樣本

1.2 研究方法

1.2.1 內(nèi)容分析法

為方便變量的設(shè)置和評(píng)價(jià)體系的建立，先使用ROSTCM 6.0 詞頻分析工具對(duì)所篩選的政策文本進(jìn)行處理并提取高頻詞，去除無(wú)實(shí)際意義的詞，保留排名前50 的高頻詞，其中，“醫(yī)療”處在核心位置，是重特大疾病醫(yī)療救助政策的核心，與之相關(guān)聯(lián)的有“救助”“醫(yī)療費(fèi)”“機(jī)制”“標(biāo)準(zhǔn)”“保障”“重特大”“統(tǒng)籌”等[6]。見(jiàn)表2。

表2 政策文本詞頻分布情況

1.2.2 PMC 指數(shù)評(píng)價(jià)模型

PMC 指數(shù)模型是對(duì)政策的內(nèi)部一致性和政策的優(yōu)劣勢(shì)進(jìn)行科學(xué)量化評(píng)價(jià)的一種政策文本評(píng)價(jià)模型[7]，使用該模型能夠在對(duì)我國(guó)重特大疾病醫(yī)療救助政策相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行量化的基礎(chǔ)上更加全面地對(duì)其科學(xué)性和合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，為其進(jìn)一步完善和改進(jìn)提供參考和借鑒，但在運(yùn)用PMC 指數(shù)模型的過(guò)程中，變量設(shè)置存在一定的主觀性，其對(duì)文本質(zhì)量的評(píng)分是否準(zhǔn)確、客觀有待考量。

（1）變量選取及參數(shù)識(shí)別。根據(jù)政策文本詞頻分布情況中的高頻詞，參考相關(guān)文獻(xiàn)，建立重特大疾病醫(yī)療救助政策的量化評(píng)價(jià)體系，包括10 個(gè)一級(jí)變量和41 個(gè)二級(jí)變量，見(jiàn)表3。

表3 我國(guó)重特大疾病醫(yī)療救助的變量設(shè)置

（2）構(gòu)建多投入產(chǎn)出表。根據(jù)二進(jìn)制對(duì)二級(jí)變量進(jìn)行打分，當(dāng)政策文本提到二級(jí)變量時(shí)，相應(yīng)的二級(jí)變量打1 分，當(dāng)政策文本中不涉及二級(jí)變量時(shí)，則打0 分[8]。

（3）PMC 指數(shù)的計(jì)算。首先，根據(jù)公式（1）和公式（2）對(duì)多投入產(chǎn)出表中的二級(jí)變量進(jìn)行打分；其次，根據(jù)公式（3）和公式（4）計(jì)算各項(xiàng)政策的PMC 指數(shù)。

（4）政策評(píng)價(jià)。根據(jù)PMC 指數(shù)得分情況，參考相關(guān)文獻(xiàn)，將政策效力劃分為4 個(gè)等級(jí)：9 ～ 10 分為優(yōu)秀、> 7 分而< 9 分為良好，> 5 分而< 7 分為可接受，0 ～ 5 分為不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)[9]。本研究所選取的均為對(duì)外公布的政策，為了使矩陣保持對(duì)稱(chēng)，剔除X10，用剩余的9 個(gè)變量建立公式（5）所示的矩陣表，利用MATLAB 構(gòu)建重特大疾病醫(yī)療救助政策的PMC 曲面圖，根據(jù)PMC 指數(shù)得分、PMC 曲面圖以及PMC 雷達(dá)圖對(duì)醫(yī)療救助政策進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 基于PMC 指數(shù)模型的政策量化結(jié)果

2.1 PMC 指數(shù)得分

按照上述評(píng)價(jià)體系和投入產(chǎn)出表，計(jì)算21 項(xiàng)政策的PMC 指數(shù)分值并進(jìn)行等級(jí)劃分，見(jiàn)表4。

表4 21 項(xiàng)政策的PMC 指數(shù)

2.2 PMC 曲面繪制

繪制21 項(xiàng)政策的整體性曲面圖，以更加清晰地呈現(xiàn)重特大疾病醫(yī)療救助的整體性水平，見(jiàn)圖1。

圖1 21 項(xiàng)政策的PMC 曲面圖

2.3 PMC 雷達(dá)圖展示

為使21 項(xiàng)政策文本的差異更加直觀，用9 個(gè)一級(jí)指標(biāo)的平均值繪制了雷達(dá)圖，見(jiàn)圖2。

圖2 21 項(xiàng)政策的雷達(dá)圖

3 討論與建議

在所選取的21 項(xiàng)政策中，良好級(jí)別的有7 項(xiàng)，可接受級(jí)別的有14 項(xiàng)，沒(méi)有不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的政策樣本，也沒(méi)有優(yōu)秀級(jí)別的政策樣本。結(jié)合表4 和圖2 可知，21 項(xiàng)政策的救助對(duì)象(X1)、救助水平(X2)、救助方式(X3)這3 項(xiàng)變量的均值最高，我國(guó)在制定醫(yī)療救助政策時(shí)對(duì)這3 個(gè)方面的考慮比較全面，而對(duì)保障措施(X5)、救助機(jī)制(X6)和政策性質(zhì)(X8)這3 個(gè)方面的考慮有所欠缺，對(duì)統(tǒng)籌層次(X9)、政策效力(X7)和保障范圍(X4)的考慮則嚴(yán)重不足。整體來(lái)看，目前我國(guó)重特大疾病醫(yī)療救助政策的PMC 指數(shù)處于可接受范圍，各方面已經(jīng)較為完整，但由于各省份經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r存在一定的差異，所以醫(yī)療救助政策在本土化發(fā)展過(guò)程中也各不相同，不同地區(qū)可以在本土化過(guò)程中相互借鑒。未來(lái)，醫(yī)療救助政策在保持相對(duì)穩(wěn)定的同時(shí)也可進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，從而不斷完善和改進(jìn)。

3.1 地區(qū)間政策量化結(jié)果差異顯著

從表4 可以看出，21 項(xiàng)重特大疾病醫(yī)療救助政策的PMC 指數(shù)平均值為6.59，其中最高的是河北P(pán)1（7.77）,最低的是山東P17（6.37），地區(qū)間政策得分差異較大，具體表現(xiàn)在救助范圍、救助水平、救助方式、保障措施、統(tǒng)籌層次和救助機(jī)制方面，與P1 相比，P17 表現(xiàn)出救助水平和統(tǒng)籌層次低、保障措施不完善、救助機(jī)制不健全的特征，政策內(nèi)容也缺乏預(yù)測(cè)性，建議優(yōu)化路徑為X5-X6-X2-X8-X9。此外，將所選政策文本按照東、中、西部地區(qū)進(jìn)行劃分，得分最高的是東部地區(qū)，PMC 指數(shù)平均值為6.98，得分最低的是西部地區(qū)，PMC 指數(shù)平均值為6.87，東、中、西3 個(gè)地區(qū)的PMC 指數(shù)平均值存在一定的差異。

3.2 醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次有待提高

由圖2 可見(jiàn)，我國(guó)在制定醫(yī)療救助政策時(shí)對(duì)于統(tǒng)籌層次X9 的考慮有所欠缺，在選取的21 項(xiàng)政策文本中，有9 項(xiàng)提到市級(jí)統(tǒng)籌，但目前所有省份尚未實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療救助政策統(tǒng)籌層次較低，統(tǒng)籌層次過(guò)低會(huì)導(dǎo)致不同地區(qū)的待遇標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異，容易引發(fā)攀比現(xiàn)象，不利于社會(huì)公平[1]；醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在制度銜接不暢的問(wèn)題，僅有少部分省份提出要促進(jìn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相一致。應(yīng)進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相協(xié)調(diào)，提高醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)救助范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助方式等市級(jí)統(tǒng)籌常態(tài)化，對(duì)于某些特殊罕見(jiàn)病，可探索實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌甚至全國(guó)統(tǒng)籌，以進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療救助政策的普惠性和公平性。

3.3 醫(yī)療救助保障范圍有限

保障范圍(X4)的平均分為0.5，與基本醫(yī)療目錄保持一致，但某些未納入目錄且自付費(fèi)用較高的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目未被納入醫(yī)療救助保障范圍，這可能會(huì)導(dǎo)致部分困難群眾依然面臨“交不起費(fèi)、住不起院”的問(wèn)題。目前我國(guó)醫(yī)療救助主要保障“三大目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，重特大疾病醫(yī)療救助后自付比例有所下降，但對(duì)于某些目錄外的藥品和服務(wù)，個(gè)人自付部分仍遠(yuǎn)高于其家庭承受能力[10]。因此，建議將“三大目錄”外某些費(fèi)用較高的藥品和服務(wù)納入醫(yī)療救助范圍，以減輕這部分困難群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。另外，所選取的21 份政策均未涉及養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)救助相關(guān)信息。有關(guān)研究[11]顯示，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，許多困難家庭在老年護(hù)理服務(wù)方面的需求持續(xù)增大。所以，在下一步的政策規(guī)劃中，可考慮將養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)納入醫(yī)療救助范圍，最大限度地保障人民群眾的生命安全和身體健康。

3.4 本研究的意義與不足之處

PMC 指數(shù)模型的評(píng)價(jià)體系較為全面。首先，可以對(duì)不同政策進(jìn)行橫向?qū)Ρ?，?duì)同一政策進(jìn)行縱向?qū)Ρ?，也可以?duì)單項(xiàng)政策的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)進(jìn)行精準(zhǔn)分析；其次，既有助于政策制定后的評(píng)價(jià)與改進(jìn)，也能提供政策制定前的預(yù)防與參考[12]。在共同富裕的背景下，重特大疾病醫(yī)療救助政策對(duì)于防止因病致貧和因病返貧具有十分重要的意義。運(yùn)用PMC 指數(shù)模型對(duì)其優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以使評(píng)價(jià)更加全面、科學(xué)，對(duì)醫(yī)療救助政策的深入發(fā)展和改進(jìn)優(yōu)化提供參考。但是，PMC 指數(shù)模型的指標(biāo)選取和變量設(shè)置帶有一定的主觀性，因而其指數(shù)得分也只是相對(duì)分?jǐn)?shù)并非絕對(duì)分?jǐn)?shù)。此外，由于各地區(qū)存在事實(shí)上的地域差異性，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平也各不相同，用同一指標(biāo)對(duì)其醫(yī)療救助政策進(jìn)行衡量也有所欠缺。