彭海軍,李義帥,張 磊,周 宇,段小亮 （河北省胸科醫(yī)院胸外科/河北省肺病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050041）

周圍型肺癌是肺癌常見的類型，目前手術(shù)是其主要的治療手段[1]。研究證實(shí)，與常規(guī)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，且近遠(yuǎn)期療效與常規(guī)開胸手術(shù)相當(dāng)[2-3]。近年來，三孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)已發(fā)展成熟，而隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)逐漸應(yīng)用，但其在肺功能中重度減低的周圍型肺癌中的應(yīng)用效果有待更多研究證實(shí)。研究認(rèn)為，機(jī)體損傷是引起炎癥應(yīng)激反應(yīng)、機(jī)體免疫功能變化的重要因素，也是造成術(shù)后康復(fù)緩慢及預(yù)后不良的重要原因[4-5]。因此，本研究探討單孔、三孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)在肺功能中重度減低的周圍型肺癌中的應(yīng)用效果及其對機(jī)體損傷程度、機(jī)體免疫的影響，以期為該病手術(shù)方案的制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2014年6月至2021年6月86例肺功能中重度減低的周圍型肺癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為單孔組和三孔組，每組43例。單孔組男28例，女 15例；年齡（57.68±12.03）歲；腫瘤直徑（3.25±0.52）cm；三孔組男 32例，女 11例；年齡（59.12±10.89）歲；腫瘤直徑（3.17±0.74）cm。2組上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為周圍型肺癌，術(shù)前未接受靶向治療、放療、化療及免疫治療等；擬行單肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肌無力、胸廓畸形等影響呼吸功能的疾??；合并其他惡性腫瘤；術(shù)前臨床分期ⅢA期以上。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（20140023），患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

單孔組：患者全身麻醉，術(shù)者、助手站于患者腹側(cè)，于腋前線稍偏后第4肋或第5肋間作4~6 cm切口，切口保護(hù)套撐開肋間組織，置入胸腔鏡鏡頭探查胸腔內(nèi)情況，判斷可行肺葉切除后，單向式順序切除肺葉，肺上葉由前向后離斷靜脈-動(dòng)脈尖前支-支氣管-動(dòng)脈后段分支-葉裂，肺下葉由下而上離斷靜脈-支氣管-動(dòng)脈-葉裂，右肺中葉由前下向后上離斷靜脈-外側(cè)段動(dòng)脈-支氣管-內(nèi)側(cè)段動(dòng)脈-肺裂。切割縫合器離斷肺裂及較大血管，血管夾結(jié)扎較細(xì)血管后切斷。切除肺葉后清掃肺門及縱隔系統(tǒng)淋巴結(jié)，術(shù)畢于胸管頭端置入28F胸腔引流管至胸頂部。

三孔組：患者全身麻醉，術(shù)者站于患者腹側(cè)，扶鏡手站于患者背側(cè)，于腋中線第7肋或第8肋間取約1.5 cm切口為觀察孔，于腋前線第4肋或第5肋間取3~4 cm切口為主操作孔，于肩胛下角線第7肋或第8肋間取約1.5 cm切口為副操作孔。術(shù)者持吸引器、電鉤由主操作孔進(jìn)入，助手持卵圓鉗夾持小紗布經(jīng)副操作孔進(jìn)入牽引肺組織。分離切除及淋巴結(jié)清掃與單孔組一致，術(shù)畢經(jīng)觀察孔留置胸腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后3 d疼痛情況等圍術(shù)期指標(biāo)。采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評估疼痛情況，總分10分，評分越高，疼痛越劇烈。術(shù)前及術(shù)后3 d、7 d采用肺功能檢測儀檢測第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比（percent of predicted forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1%pred）、用力肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比（percent of predicted forced vital capacity，F(xiàn)VC%pred）、最大分鐘通氣量占預(yù)計(jì)值的百分比(percent of predicted maximal voluntary venti?lation,MVV%pred)等肺功能指標(biāo)。術(shù)前及術(shù)后3 d、7 d采集患者肘靜脈血3 mL，3 500 r/min（半徑10 cm）離心10 min，取血清，雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定降鈣素原（procalcitonin，PCT）、腫瘤壞死因子 -α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等炎癥因子變化。術(shù)前及術(shù)后3 d、7 d使用EDTA抗凝管采集外周靜脈血1 mL，采用流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較

與三孔組比較，單孔組術(shù)后下床活動(dòng)及術(shù)后住院時(shí)間縮短，手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)中出血量及術(shù)后3 d VAS評分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 圍術(shù)期指標(biāo)比較(，n=43)

表1 圍術(shù)期指標(biāo)比較(，n=43)

組別單孔組三孔組t P手術(shù)時(shí)間(min)136.89±20.12 125.37±18.52 2.762 0.007術(shù)中出血量(mL)128.98±16.57 156.96±22.35 6.595<0.001術(shù)后3 d VAS評分（分）3.56±0.48 4.96±0.52 12.973<0.001術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h）10.68±2.32 14.89±2.10 8.822<0.001術(shù)后住院時(shí)間(d)5.32±1.14 6.89±1.69 5.050<0.001

2.2 手術(shù)前后肺功能指標(biāo)變化

2組術(shù)前肺功能指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2組術(shù)后3 d及7 d的FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred均較術(shù)前降低（P<0.05），但術(shù)后3 d上述指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后7 d單孔組上述指標(biāo)高于三孔組（P<0.05），見表2。

表2 手術(shù)前后肺功能指標(biāo)變化(，n=43，%)

表2 手術(shù)前后肺功能指標(biāo)變化(，n=43，%)

*：與本組術(shù)前比較，P<0.05

組別單孔組三孔組FEV1%pred FVC%pred MVV%pred術(shù)后3 d 41.35±5.67*40.87±6.12*0.377 0.707術(shù)前45.36±6.85 44.85±7.32 0.334 0.740術(shù)后7 d 43.58±4.12*41.10±3.89*2.870 0.005術(shù)后7 d 50.20±3.89*45.68±4.10*5.244<0.001術(shù)后3 d 47.75±6.57*48.12±8.32*0.229 0.820術(shù)前81.87±9.67 82.01±13.57 0.842 0.402術(shù)后3 d 75.44±8.35*76.87±9.10*0.589 0.558術(shù)后7 d 79.70±5.58*76.97±4.96*2.398 0.019術(shù)前52.18±7.10 50.99±6.57 0.807 0.422 t P

2.3 手術(shù)前后炎癥因子變化

2組術(shù)前血清PCT、TNF-α、CRP等炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d，2組炎癥因子均較術(shù)前升高（P<0.05），且單孔組低于三孔組（P<0.05）；術(shù)后7 d，2組血清PCT、TNF-α、CRP水平出現(xiàn)回落，且單孔組低于三孔組（P<0.05），見表3。

表3 手術(shù)前后炎癥因子變化比較(，n=43)

表3 手術(shù)前后炎癥因子變化比較(，n=43)

*：與本組術(shù)前比較，P<0.05

組別單孔組三孔組PCT（ng/mL）TNF-α（ng/L）CRP（mg/L）術(shù)后3 d 0.21±0.10*0.32±0.15*4.001<0.001術(shù)前0.12±0.08 0.13±0.09 0.635 0.412術(shù)后7 d 0.13±0.07 0.21±0.10*4.298<0.001術(shù)后7 d 5.12±1.70 7.68±1.31*7.822<0.001術(shù)后3 d 8.32±1.68*11.58±1.24*10.238<0.001術(shù)前22.52±4.10 24.01±4.69 1.568 0.121術(shù)后3 d 28.25±3.52*32.78±4.56*5.157<0.001術(shù)后7 d 23.24±3.12 27.10±4.32*4.750<0.001術(shù)前4.63±1.12 4.56±1.47 0.248 0.804 t P

2.4 手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群變化

術(shù)前2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d，2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較術(shù)前降低（P<0.05），且單孔組高于三孔組（P<0.05）；術(shù)后7 d，2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均有回升，且單孔組高于三孔組（P<0.05），見表4。

表4 T淋巴細(xì)胞亞群比較(，n=43)

表4 T淋巴細(xì)胞亞群比較(，n=43)

*：與本組術(shù)前比較，P<0.05

組別單孔組三孔組CD3+（%）CD4+（%）CD4+/CD8+術(shù)后3 d 51.35±3.68*48.24±3.12*4.227<0.001術(shù)前62.25±5.58 63.58±4.12 1.257 0.212術(shù)后7 d 58.12±2.69*53.25±4.01*6.614<0.001術(shù)前34.69±3.12 33.76±4.32 1.144 0.256術(shù)后3 d 0.98±0.12*0.74±0.10*10.075<0.001術(shù)后7 d 1.28±0.13 0.97±0.15*10.241<0.001術(shù)后3 d 25.32±2.89*22.10±2.96*5.104<0.001術(shù)后7 d 33.35±3.10*28.44±2.64*7.907<0.001術(shù)前1.25±0.21 1.31±0.34 0.985 0.328 t P

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

單孔組并發(fā)癥發(fā)生率與三孔組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 并發(fā)癥發(fā)生情況[n=43，例(%)]

3 討論

目前，單孔法是在三孔法基礎(chǔ)上去掉腋中線、腋后線的輔助操作孔，操作孔與觀察孔均于單一肋間的同一切口內(nèi)，可顯著減少副操作對肋間組織造成的損傷，減少術(shù)中出血，減輕術(shù)后疼痛，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[6-9]。本研究顯示，單孔組術(shù)后3 d VAS評分顯著低于三孔組，與Hu等[10]的研究結(jié)果一致，同時(shí)單孔組術(shù)后下床活動(dòng)及住院時(shí)間均較三孔組短，術(shù)中出血量較三孔組低，原因是單孔胸腔鏡手術(shù)切口少，僅刺激單一肋間神經(jīng)，避免了手術(shù)器械刺激其他肋間神經(jīng)，炎癥反應(yīng)相對較輕，更有利于患者術(shù)后康復(fù)，說明單孔胸腔鏡手術(shù)方式更具有微創(chuàng)優(yōu)勢[11-12]。本研究肺功能檢測結(jié)果顯示，術(shù)后3 d及7 d 2組FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred均較術(shù)前降低，考慮原因?yàn)閮煞N肺葉切除方式均對患者的肺功能具有一定影響，造成肺功能下降，但術(shù)后7 d單孔組肺功能指標(biāo)明顯高于三孔組，這是由于單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)更加微創(chuàng)，造成的疼痛較輕，因此患者可早期進(jìn)行肺功能鍛煉，從而改善肺功能，加速康復(fù)進(jìn)程。

肺葉切除術(shù)會引起炎癥應(yīng)激反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)分泌增加及交感神經(jīng)興奮等，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，甚至發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征[13]。PCT是一種由116個(gè)氨基酸殘基組成的糖蛋白，分子量為13 kDa，其水平增高提示機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)或發(fā)生感染。TNF-α作為一種前炎癥細(xì)胞因子，是炎癥反應(yīng)啟動(dòng)的關(guān)鍵性細(xì)胞因子。CRP是一種急性時(shí)相蛋白，在機(jī)體遭受炎性刺激時(shí)急劇升高，可準(zhǔn)確反映機(jī)體炎癥變化[14]。CD4+、CD8+有相互調(diào)節(jié)作用，若 CD4+/CD8+降低，說明機(jī)體免疫應(yīng)答能力下降。本研究顯示術(shù)后3 d、7 d單孔組血清PCT、TNF-α、CRP水平均低于三孔組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于三孔組，表明單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)能顯著減輕炎癥反應(yīng)及免疫抑制，可能是該術(shù)式損傷小，能避免多個(gè)切口對患者肌肉、神經(jīng)及血管的損傷，減輕炎性刺激，減少術(shù)后疼痛，有助于術(shù)后免疫功能的早期恢復(fù)。并發(fā)癥是影響預(yù)后的重要指標(biāo)，肺癌切除術(shù)后常見的并發(fā)癥有呼吸衰竭、胸腔積液、切口延期愈合、皮下氣腫、漏氣等，本研究中2組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，說明單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)不會增加患者并發(fā)癥，安全性與三孔法相當(dāng)。

單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療肺功能中重度減低的周圍型肺癌應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)野暴露時(shí)，卵圓鉗應(yīng)夾持小紗布以推擠牽引肺組織，避免直接采用卵圓鉗，以減輕肺創(chuàng)傷及漏氣；②游離解剖肺血管時(shí)，需打開血管鞘膜，于血管鞘內(nèi)游離，盡可能減少血管鞘旁肺組織的損傷，避免術(shù)后漏氣；③對于粘連或融合的葉間裂，避免電鉤或超聲刀直接劈開，可采用切割縫合器離斷[15]。

綜上所述，單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療肺功能中重度減低的周圍型肺癌安全、有效，能獲得與常規(guī)三孔法相近的治療效果，其在機(jī)體炎癥、免疫功能及術(shù)后早期恢復(fù)方面優(yōu)勢更明顯，且因其手術(shù)創(chuàng)傷小，僅需作1個(gè)5~6 cm的小切口，患者更易接受。單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)作為一項(xiàng)新興微創(chuàng)胸腔鏡術(shù)式，值得推廣應(yīng)用。