苗家園,趙曉波,徐渭賢,劉 強(qiáng) （唐山市婦幼保健院小兒外科，河北 唐山 063000）

小兒闌尾炎主要由細(xì)菌感染、闌尾腔梗阻等多種因素所致，臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、嘔吐等[1-2]。該病病情進(jìn)展迅速，可因誤診誤治等發(fā)展為復(fù)雜性闌尾炎。復(fù)雜性闌尾炎病情較為嚴(yán)重、復(fù)雜，其腹痛時間較長，術(shù)中可出現(xiàn)闌尾壞疽、闌尾膿腫、闌尾穿孔等，從而造成感染性休克，甚至死亡[3]。目前臨床首選腹腔鏡下闌尾切除術(shù)對此類患兒進(jìn)行治療，具有創(chuàng)傷小、預(yù)后良好等優(yōu)點(diǎn)[4]。傳統(tǒng)普清腹腔鏡術(shù)野清晰，準(zhǔn)確度高，創(chuàng)傷小，可完成常規(guī)難度的手術(shù)，但由于其只能提供平面圖像，無法顯示組織及器官間的縱深關(guān)系，對于顯示復(fù)雜腹腔情況有一定局限性，在高難度復(fù)雜性手術(shù)中效果則不理想，從而影響手術(shù)順利進(jìn)行。高清腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)不僅具有高清手術(shù)視野，還有立體視覺效果[5]。有研究報(bào)道，3D高清腹腔鏡應(yīng)用于甲狀腺切除手術(shù)可減少手術(shù)操作對機(jī)體的損傷，臨床效果良好[6]。既往研究顯示，3D成像技術(shù)有利于闌尾異物的定位，對于確認(rèn)復(fù)雜性急性闌尾炎的手術(shù)指征有重大價(jià)值[7]，但高清腹腔鏡在小兒復(fù)雜性闌尾炎中的應(yīng)用效果有待更多研究證實(shí)。因此，本研究擬驗(yàn)證高清腹腔鏡下小兒復(fù)雜性闌尾切除術(shù)的治療效果，以期為該病選擇更為合適的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2020年10月至2021年10月收治的84例復(fù)雜性闌尾炎患兒，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組42例。對照組中男23例，女19例；年齡1~13歲，平均（8.24±1.28）歲；發(fā)病至手術(shù)時間11~43 h，平均（21.61±4.12）h。觀察組中男25例，女17例；年齡3~14歲，平均（8.53±1.36）歲；發(fā)病至手術(shù)時間9~42 h，平均（22.30±4.35）h。2組患兒一般資料均衡可比（P>0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)（202008-004），患兒監(jiān)護(hù)人均對研究知情同意。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：①有發(fā)熱、腹痛、惡心等典型闌尾炎癥狀；②腹部查體發(fā)現(xiàn)右下腹包塊；③術(shù)前B超發(fā)現(xiàn)闌尾周圍膿腫形成；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平升高。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述相關(guān)復(fù)雜性闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②滿足闌尾切除手術(shù)指征；③年齡≤14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴闌尾炎彌漫性腹膜炎；②凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)異常；③近3個月內(nèi)有下腹部手術(shù)史；④肝、腎等器官功能異?；虿蝗?。

1.2 手術(shù)方法

2組患兒均進(jìn)行全身麻醉，取臍上緣作1 cm左右的切口進(jìn)行穿刺，放置腹腔鏡，將此處作為觀察孔，對照組使用普清腹腔鏡[卡爾史托斯內(nèi)窺鏡(上海)，型號：22202020-110]，觀察組使用高清腹腔鏡（型號：TC200）。另于麥?zhǔn)宵c(diǎn)左右對稱5 cm處再次進(jìn)行穿刺，作為操作孔。腹腔鏡下探查病變闌尾，使用2-0慕絲線于闌尾根部0.3 cm處結(jié)扎并剪斷，經(jīng)操作孔取出；闌尾殘端使用電凝灼燒處理，將闌尾殘端、盲腸放回腹腔，使用吸引管吸除滲液與血液，并用生理鹽水進(jìn)行沖洗，無出血后退出儀器，縫合切口。術(shù)后均給予患兒相應(yīng)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患兒診斷結(jié)果。統(tǒng)計(jì)2組患兒手術(shù)時間（從切皮開始至縫完皮最后1針結(jié)束）、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用及住院時間。分別于術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h采用Wong-Baker修訂版面部表情疼痛量表（facial expres?sion pain scale-revised，F(xiàn)PS-R）[9]進(jìn)行疼痛評估，總分10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。比較2組患兒術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、進(jìn)食時間等術(shù)后恢復(fù)情況。記錄2組患兒術(shù)后腸梗阻、切口感染、腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 26.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，若任一理論頻數(shù)≥1且<5行校正χ2檢驗(yàn)；若任一理論頻數(shù)<1需采用Fisher's精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒診斷結(jié)果

所有患兒術(shù)中存在肉眼可見的闌尾穿孔、周圍膿腫或壞疽性闌尾炎等，且經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)闌尾壞疽41例，闌尾穿孔26例，闌尾膿腫17例，均屬于復(fù)雜性闌尾炎。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與對照組相比，觀察組術(shù)中出血量減少（P<0.05），手術(shù)時間縮短（P<0.05）；2組住院費(fèi)用及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（，n=42）

組別觀察組對照組t P手術(shù)時間（min）37.22±7.34 42.05±8.39 2.808 0.006術(shù)中出血量（mL）15.36±3.10 17.05±3.23 2.446 0.017住院費(fèi)用（元）9 357.36±1 587.25 9 246.14±1 548.22 0.325 0.746住院時間（d）4.86±0.87 5.02±0.95 0.805 0.423

2.3 術(shù)后疼痛情況比較

2組術(shù)后12 h、24 h的FPS-R評分高于術(shù)后2 h、6 h（P<0.05），術(shù)后24 h的FPS-R評分低于術(shù)后12 h（P<0.05），但觀察組術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h的FPS-R評分均低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 患者術(shù)后不同時間點(diǎn)FPS-R評分（，n=42，分）

表2 患者術(shù)后不同時間點(diǎn)FPS-R評分（，n=42，分）

*：與對照組相比，P<0.05；#：與術(shù)后2 h相比，P<0.05；△：與術(shù)后6 h相比，P<0.05；▲：與術(shù)后12 h相比，P<0.05

組別觀察組對照組術(shù)后2 h 2.88±0.42*3.12±0.51 F組間=4.065，F(xiàn)時間=8.283，F(xiàn)交互=6.310 P組間=0.032，P時間=0.010，P交互=0.016術(shù)后6 h 3.04±0.58*3.35±0.63術(shù)后12 h 3.59±0.64*#△3.95±0.72#△術(shù)后24 h 3.31±0.62*#△▲3.64±0.69#△▲F P

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、進(jìn)食時間均短于對照組（P<0.05），見表3。

表3 患者術(shù)后恢復(fù)情況（，n=42，h）

組別觀察組對照組t P術(shù)后肛門排氣時間23.41±4.25 26.08±5.16 2.588 0.011術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間14.28±2.73 16.35±3.16 3.212 0.002術(shù)后進(jìn)食時間24.16±4.73 26.42±5.18 2.088 0.040

2.5 術(shù)后并發(fā)癥比較

2組術(shù)后腸梗阻、切口感染、腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n=42，例（%）]

3 討論

小兒復(fù)雜性闌尾炎為多種因素引起的炎性疾病，具有發(fā)病迅速、穿孔率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患兒的健康[10]。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)是其首選治療方案，臨床效果良好，而高清腹腔鏡可為手術(shù)提供立體視野，在視覺效果方面具有一定優(yōu)勢[11-12]。因此，研究不同腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療小兒復(fù)雜性闌尾炎的效果可為臨床選擇合適的手術(shù)方案提供參考。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間更短，這是因?yàn)槠涨甯骨荤R僅能提供平面信息，在立體視覺方面有所欠缺，導(dǎo)致手術(shù)操作緩慢；相較而言，高清腹腔鏡鏡頭傳輸?shù)漠嬅嬗蓛蓚€攝像頭合成，因而具有立體感和空間感，可更清晰地顯示腹腔內(nèi)器官組織解剖結(jié)構(gòu)，更便于術(shù)中查找病變，精準(zhǔn)切除[13-14]，故可節(jié)約手術(shù)時間，減少血管損傷，從而減少術(shù)中出血。Botteri等[15]研究發(fā)現(xiàn)，3D高清腹腔鏡可減少手術(shù)時間且安全性良好，本研究結(jié)果與之一致。此外，本研究中觀察組術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h的FPS-R評分低于對照組，術(shù)后肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)及進(jìn)食時間均短于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示高清腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療小兒復(fù)雜性闌尾炎可減輕術(shù)后短期內(nèi)疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)。其原因?yàn)楦咔甯骨荤R視野寬廣，可提供更準(zhǔn)確的空間定位和良好的視野暴露，還原真實(shí)的深度感和立體感，有利于術(shù)者進(jìn)行更精細(xì)的操作，最大限度避免手術(shù)操作對腸管的牽扯，減少神經(jīng)損傷等，從而減輕患兒術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；此外，普清腹腔鏡視野中存在30%左右的視覺缺失，死角中殘留的膿液可引起術(shù)后腹腔感染，而高清腹腔鏡手術(shù)視野更寬廣，有助于徹底沖洗積液，降低術(shù)后腸袢間感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率[16-19]。本研究中2組住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明高清腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療小兒復(fù)雜性闌尾炎經(jīng)濟(jì)安全，雖有相應(yīng)附加費(fèi)用，但因手術(shù)時間短、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，患兒整體住院費(fèi)用與采用普清腹腔鏡無明顯差別。

綜上所述，高清腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療小兒復(fù)雜性闌尾炎可縮短手術(shù)時間，改善術(shù)后短期內(nèi)的疼痛情況，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，且經(jīng)濟(jì)安全。