吳慶峰,李 珍,常立陽,章 莉,孫秋英

1.杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院,浙江杭州 310003;2.杭州市中醫(yī)院,浙江杭州 310006

血液透析(hemodialysis,HD)是終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)患者最常用的治療方法之一,能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,延長患者生命。但是隨著HD患者年齡的增長與疾病的進(jìn)展,易發(fā)生肌少癥(sarcopenia,SP)。SP是以肌肉質(zhì)量下降,活動(dòng)耐受力減退、心肺功能降低為主要特征的退行性綜合征,若任其發(fā)展,將增加跌倒、骨折、心血管事件等發(fā)病率[1]。有研究[2-3]顯示,行HD的ESRD患者,SP發(fā)病率高于普通人群5～10倍,已逐漸成為危害HD患者生命健康和生活質(zhì)量的不利因素之一。運(yùn)動(dòng)療法是以運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)為原理,在充分評估患者身體狀況后,選擇合適的運(yùn)動(dòng)模式,利用器械或自身力量進(jìn)行訓(xùn)練,達(dá)到改善患者全身或局部運(yùn)動(dòng)能力的治療方法[4]。國際腎臟病組織、美國腎臟病基金會(huì)推薦血液透析肌少癥(以下簡稱HD-SP)患者通過持續(xù)運(yùn)動(dòng)療法或營養(yǎng)支持來改善SP癥狀,提高身體機(jī)能[5]。近年來,關(guān)于運(yùn)動(dòng)療法改善HD-SP患者的研究逐漸增多,但是對在運(yùn)動(dòng)療法后是否應(yīng)及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)研究較少且結(jié)論不一。因此,本研究通過對運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,探討其對HD-SP患者的干預(yù)效果,以期為HD-SP患者SP干預(yù)方案提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究類型為運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)治療HD-SP患者的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn);研究對象:年齡≥18歲,符合ESRD診斷行規(guī)律HD治療且合并SP的患者,規(guī)律HD治療是指透析時(shí)間≥3個(gè)月,每周2～3次[6];干預(yù)措施為試驗(yàn)組為運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)、對照組為單獨(dú)運(yùn)動(dòng)療法或營養(yǎng)干預(yù);評價(jià)指標(biāo)至少包括以下指標(biāo)中的任意一種,肌肉力量包括握力(handgrip strength,HGS)及腿部負(fù)重力量(leg press strength,LPS),肌肉質(zhì)量包括骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(skeletal muscle mass index,SMI)及瘦體重(lean body mass,LBM),身體功能包括步行速度(gait speed,GS)、6 min步行試驗(yàn)(6-minute walk test,6MWT)及30 s坐立測試(30-second sit-to-stand test,30 s-STS)。排除標(biāo)準(zhǔn):無法獲取全文的文獻(xiàn),重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、綜述或會(huì)議論文,非中英文文獻(xiàn);研究對象為非規(guī)律行HD患者;無對照組或治療前后數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、PsycINFO、Scopus、中國知網(wǎng)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中有關(guān)運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于HD-SP患者的文獻(xiàn)。檢索策略采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法,檢索時(shí)限為自建庫起至2021年12月31日。中文檢索詞包括“血液透析/血透/透析”和“運(yùn)動(dòng)/健身/抗阻力練習(xí)/抗阻力運(yùn)動(dòng)/有氧練習(xí)/有氧運(yùn)動(dòng)/鍛煉/訓(xùn)練/舉重/自行車/登山/步行/健步走/太極拳”和“肌肉減少癥/肌少癥/衰弱”“營養(yǎng)/營養(yǎng)支持/營養(yǎng)干預(yù)/營養(yǎng)不良”等。英文檢索詞包括“hemodialysis/haemodialysis/dialysis/renal dialysis/extracorporeal dialysis/dialyses/intradialytic”and“exercise/training/physical activity/resistance training/resistance exercise/aerobic trainging/aerobic exercise/strength exercise/weight lifting/climbing/bicycle/walking/tai chi”and“sarcopenia/less muscle disease/muscle less/weakness/muscle wasting”“nutrition/nutritional support/nutrition intervention/malnutrition”等。此外,手工檢索相關(guān)綜述和納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

去重后,由2名研究者分別根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)對檢索的文獻(xiàn)文題和摘要進(jìn)行獨(dú)立初篩并交叉核對,如有分歧,通過討論或聯(lián)系原文作者最終確定是否納入研究,必要時(shí)咨詢第3名研究者。由1名研究者負(fù)責(zé)資料提取,對符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀,按照預(yù)設(shè)計(jì)表格提取文獻(xiàn)作者、發(fā)表時(shí)間、國家、樣本量、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)方法、結(jié)局指標(biāo)等,由第2名研究者進(jìn)行內(nèi)容復(fù)核校對。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評估

由2名研究者獨(dú)立根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊[7]對文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)。按照隨機(jī)分配方法、分配隱藏、實(shí)施者與研究對象盲法、結(jié)果測量盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚7個(gè)方面進(jìn)行評價(jià),評價(jià)結(jié)果為“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”和“存在顧慮”,當(dāng)文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果全部為低風(fēng)險(xiǎn)時(shí)質(zhì)量為A級,部分為低風(fēng)險(xiǎn)時(shí)質(zhì)量為B級,完全不符合低風(fēng)險(xiǎn)時(shí)質(zhì)量為C級,將此類文獻(xiàn)予以剔除。隨后由2名研究者進(jìn)行討論并確定,有分歧時(shí),邀請第3名研究者共同討論解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析,通過x2檢驗(yàn)P值和I2檢驗(yàn)確定研究的異質(zhì)性。若P≥0.1,且I2≤50%,則認(rèn)為研究具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型;若P<0.1,I2>50%,則認(rèn)為研究具有異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若結(jié)局指標(biāo)采用相同測量工具獲得,則采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)進(jìn)行分析;若結(jié)局指標(biāo)采用不同測量工具獲得,則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,效應(yīng)值以95%置信區(qū)間(95%CI)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

英文數(shù)據(jù)庫檢索獲得文獻(xiàn)833篇,中文數(shù)據(jù)庫檢索獲得文獻(xiàn)219篇,檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)后補(bǔ)充文獻(xiàn)15篇,共1 067篇。篩選后最終納入英文文獻(xiàn)9篇[8-16]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的文獻(xiàn)來自5個(gè)國家,發(fā)表年限2007-2020年。研究對象為HD-SP患者,共513例患者。研究設(shè)計(jì)均為隨機(jī)對照研究,為運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)與單獨(dú)運(yùn)動(dòng)療法或營養(yǎng)干預(yù)比較,試驗(yàn)組樣本量256例,對照組樣本量257例。干預(yù)周期為12周～2年,干預(yù)頻率為2～3次/周。結(jié)局指標(biāo)主要為肌肉力量、肌肉質(zhì)量、身體功能3種類型。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

9篇納入文獻(xiàn)質(zhì)量和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià),其中文獻(xiàn)[8-15]質(zhì)量等級為A、文獻(xiàn)[16]質(zhì)量等級為B。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1肌肉力量

評價(jià)肌肉力量指標(biāo)包括HGS和LPS。

2.4.1.1 HGS

7項(xiàng)研究[9-15]報(bào)道了HD-SP患者運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)前后HGS變化情況,研究對象共343例,與單獨(dú)運(yùn)動(dòng)療法或營養(yǎng)干預(yù)組(對照組)進(jìn)行比較,運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)組(試驗(yàn)組)無明顯異質(zhì)性P=0.92,I2=0%,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,見圖2。研究結(jié)果顯示MD=3.78,95%CI(2.02,5.53),P<0.001,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)對HGS影響的Meta分析森林圖

2.4.1.2 LPS

3項(xiàng)研究[11,15-16]報(bào)道了HD-SP患者運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)前后腿部力量LPS變化情況,研究對象共151例,與單獨(dú)運(yùn)動(dòng)療法或營養(yǎng)干預(yù)組(對照組)相比,運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)組(試驗(yàn)組)無明顯異質(zhì)性P=0.64,I2=0%,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,見圖3。研究結(jié)果顯示MD=5.52,95%CI(1.47,9.58),P=0.008,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)對LPS影響的Meta分析森林圖

2.4.2肌肉質(zhì)量

評價(jià)肌肉質(zhì)量指標(biāo)包括SMI和LBM。

2.4.2.1 SMI

4項(xiàng)研究[10-12,14]報(bào)道了HD-SP患者運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)前后SMI變化情況,研究對象共214例,與單獨(dú)運(yùn)動(dòng)療法或營養(yǎng)干預(yù)(對照組)相比,運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)組(試驗(yàn)組)的異質(zhì)性較小P=0.13,I2=47%,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,見圖4。研究結(jié)果顯示MD=0.69,95%CI(0.36,1.03),P<0.001,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)對SMI影響的Meta分析森林圖

2.4.2.2 LBM

4項(xiàng)研究[10-12,15]報(bào)道了HD-SP患者運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)前后LBM變化情況,研究對象共216例,與單獨(dú)運(yùn)動(dòng)療法或營養(yǎng)干預(yù)組(對照組)進(jìn)行比較,運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)組(試驗(yàn)組)無明顯異質(zhì)性P=0.14,I2=45%,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,見圖5。研究結(jié)果顯示MD=2.53,95%CI(0.45,4.61),P=0.02,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖5 運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)對LBM影響的Meta分析森林圖

2.4.3身體功能

評價(jià)身體功能指標(biāo)包括GS、6MWT和30 s-STS。

2.4.3.1 GS

2項(xiàng)研究[11,14]報(bào)道了HD-SP患者運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)前后GS變化情況,研究對象共111例,與單獨(dú)運(yùn)動(dòng)療法或營養(yǎng)干預(yù)組(對照組)進(jìn)行比較,運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)組(試驗(yàn)組)無明顯異質(zhì)性P=0.48,I2=0%,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,見圖6。結(jié)果顯示MD=0.11,95%CI(0.01,0.22),P=0.04,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖6 運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)對GS影響的Meta分析森林圖

2.4.3.2 6MWT

6項(xiàng)研究[8,10,12,14-16]報(bào)道了HD-SP患者運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)前后6MWT變化情況,研究對象共335例,與單獨(dú)運(yùn)動(dòng)療法或營養(yǎng)干預(yù)組(對照組)進(jìn)行比較,運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)組(試驗(yàn)組)無明顯異質(zhì)性P=0.83,I2=0%,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,見圖7。研究結(jié)果顯示MD=41.73,95%CI(20.16,62.58),P<0.001,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖7 運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)對6MWT影響的Meta分析森林圖

2.4.3.3 30 s-STS

3項(xiàng)研究[10,13-14]報(bào)道了HD-SP患者運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)前后30 s-STS變化情況,研究對象共118例,與單獨(dú)運(yùn)動(dòng)療法或營養(yǎng)干預(yù)組(對照組)相比,運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)組(試驗(yàn)組)無明顯異質(zhì)性P=0.94,I2=0%,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,見圖8。結(jié)果顯示MD=3.37,95%CI(1.67,5.07),P<0.001,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖8 運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)對30 s-STS影響的Meta分析森林圖

2.5 發(fā)表偏倚及敏感性分析

由于納入文獻(xiàn)僅為9篇,不足10篇,故未進(jìn)行漏斗圖分析文獻(xiàn)發(fā)生的偏倚性。

3 討論

3.1 運(yùn)動(dòng)療法及營養(yǎng)干預(yù)對HD-SP患者肌肉力量的影響

肌肉力量是評價(jià)HD-SP患者體能的常用指標(biāo),直接影響患者的生活質(zhì)量和活動(dòng)能力,主要測量方法包括HGS和LPS。運(yùn)動(dòng)療法及營養(yǎng)干預(yù)對HGS的影響:HGS能簡單有效的反映患者上肢骨骼肌及力量變化,與神經(jīng)、肌肉等組織的功能狀態(tài)呈正相關(guān),可用于評估患者體能康復(fù)情況[17]。本研究結(jié)果顯示,運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)相比單獨(dú)運(yùn)動(dòng)療法或營養(yǎng)干預(yù)能更好地提升HD-SP患者HGS情況,可能與以下原因有關(guān),由于高齡、運(yùn)動(dòng)缺乏、蛋白質(zhì)能量消耗等因素,大多數(shù)HD-SP患者均存在HGS下降問題,單獨(dú)運(yùn)動(dòng)療法雖然能提高手臂肌肉收縮頻次,促進(jìn)血液循環(huán),但是在運(yùn)動(dòng)后機(jī)體新陳代謝速度加快,加速消耗熱量和蛋白質(zhì),肌纖維增長速度緩慢,若及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì),則能有效彌補(bǔ)熱量和蛋白質(zhì)損失,更好地刺激肌肉蛋白質(zhì)合成,從而改善前臂肌群的肌肉質(zhì)量,提升HGS[18]。運(yùn)動(dòng)療法及營養(yǎng)干預(yù)對LPS的影響:腿部力量是保證HD患者日常生活能力的重要因素,腿部負(fù)重的能力越高,患者的獨(dú)立生活時(shí)間越長,生活質(zhì)量越高[19]。本研究結(jié)果顯示,運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)相比單獨(dú)運(yùn)動(dòng)療法或營養(yǎng)干預(yù)能更好地提升患者LPS,其差異可能與以下原因有關(guān),腿部肌群是人體第一大肌群,通過有效的腿部肌肉運(yùn)動(dòng),能改善HD患者長期久坐不動(dòng)的不良生活習(xí)慣,防止腿部肌肉減少,力量下降,然而,肌肉運(yùn)動(dòng)后,腿部營養(yǎng)需求高于其他部位,若未能及時(shí)補(bǔ)充,會(huì)加速肌肉消耗,抵消了運(yùn)動(dòng)療法的益處,因此運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)腿部負(fù)重能力優(yōu)于單獨(dú)運(yùn)動(dòng)療法或營養(yǎng)干預(yù),能更好地緩解肌肉疲勞,使肌肉增長、肌力增加。

3.2 運(yùn)動(dòng)療法及營養(yǎng)干預(yù)對HD-SP患者肌肉質(zhì)量的影響

研究[20]顯示,HD患者由于年齡、炎癥、運(yùn)動(dòng)缺乏、營養(yǎng)丟失等因素,肌肉質(zhì)量普遍不高,健康水平下降,常用SMI和LBM測量。本研究結(jié)果顯示,運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)比單獨(dú)運(yùn)動(dòng)療法或營養(yǎng)干預(yù)療效更佳?？赡芘c以下原因有關(guān):運(yùn)動(dòng)能提高人體骨骼肌收縮與舒張頻率,使細(xì)小肌纖維通過斷裂和修復(fù)達(dá)到增加肌肉的效果;且骨骼肌在運(yùn)動(dòng)后修復(fù)塑形時(shí)間較長,常需要6周～6個(gè)月,甚至更長時(shí)間,單獨(dú)的運(yùn)動(dòng)療法雖然可以改變骨骼肌功能和形態(tài),增強(qiáng)肌肉力量,但在運(yùn)動(dòng)后若不及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng),會(huì)減慢肌肉生長速度;此外,HD患者由于攝入減少及治療相關(guān)因素,營養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)備不足且消耗較快,也影響了肌纖維生長[21]。因此,HD-SP患者運(yùn)動(dòng)后及時(shí)營養(yǎng)干預(yù)是十分必要的。

3.3 運(yùn)動(dòng)療法及營養(yǎng)干預(yù)對HD-SP患者身體功能的影響

身體功能可以較全面準(zhǔn)確地反映HD-SP患者體能變化情況,早期識別有助于幫助HD-SP患者制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案。本研究結(jié)果顯示,運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)相比單獨(dú)運(yùn)動(dòng)療法或營養(yǎng)干預(yù)能更好地提高患者身體功能?？赡芘c以下因素有關(guān):HD患者接受運(yùn)動(dòng)療法后,受到了專業(yè)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),體能活動(dòng)顯著增多,經(jīng)過一段時(shí)間的訓(xùn)練,能有效提高心肺功能,增強(qiáng)活動(dòng)耐力;同時(shí),長期的運(yùn)動(dòng)治療能提高血液中紅細(xì)胞和血紅蛋白含量,改善血液攜氧能力,使肺換氣和氧的擴(kuò)散能力增強(qiáng),有利于營養(yǎng)物質(zhì)交換吸收,提高運(yùn)動(dòng)能力;此外,運(yùn)動(dòng)療法還能提高新陳代謝,促進(jìn)乳酸產(chǎn)生并加以利用,延緩由年齡和活動(dòng)度低造成的如骨質(zhì)流失、心臟及骨骼肌老化等生理性退化,對改善身體功能,增強(qiáng)力量有重大意義[22]。這提示在未來的臨床工作中,應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)HD-SP患者,選擇恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)模式并鼓勵(lì)患者堅(jiān)持,個(gè)性化地制定營養(yǎng)干預(yù)措施,降低SP發(fā)生率。