魏 巍,羅 歡,章海濱

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

皮膚癌是一種嚴(yán)重的惡性腫瘤,在臨床上主要分為基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和黑素瘤3種類型,多發(fā)于身體暴露部位,如頭、面、頸、手背等部位,男性發(fā)病率高于女性,可以進(jìn)行藥物治療、手術(shù)治療、放射治療(簡(jiǎn)稱放療)及激光治療等[1]。在放療中,90%以上的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的呈劑量依賴性的急性放射性皮炎,47%的放療患者會(huì)出現(xiàn)Ⅱ級(jí)及以上的放射性皮炎,嚴(yán)重的放射性皮炎可影響患者治療療效和生活質(zhì)量[2-3]。有研究[4]顯示,潮濕環(huán)境可加快再上皮化和創(chuàng)口愈合速度,皮膚溫度的改變與放射性皮炎的愈合也有相關(guān)性。目前,在護(hù)理實(shí)踐中用于治療放射性皮炎的局部藥物和敷料存在很大差異。臨床上一般通過(guò)肉眼觀察皮膚表現(xiàn)來(lái)診斷放射性皮炎,指導(dǎo)臨床治療。但此方法局限于皮膚外在表象,不能早期觀察到其微觀改變。皮膚鏡檢查是一種非侵襲性、簡(jiǎn)單的診斷技術(shù),可以觀察到表皮及真皮淺層的細(xì)微結(jié)構(gòu),很大程度上彌補(bǔ)肉眼觀察的局限性,將宏觀臨床皮膚表現(xiàn)與微觀皮膚病理變化緊密聯(lián)系起來(lái)[5-6]。全面的評(píng)估結(jié)果可指導(dǎo)早期介入放射性皮炎的治療,或能有效控制放射性皮炎的進(jìn)展。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院于2020年5月收治了1例皮膚癌皮瓣移植術(shù)后放療繼發(fā)Ⅲ級(jí)急性放射性皮炎的患者,放療科基于濕性愈合理念,通過(guò)皮膚鏡檢查觀察皮膚微觀表現(xiàn)及監(jiān)測(cè)皮膚溫度改變,動(dòng)態(tài)追蹤傷口的愈合過(guò)程,采取最佳的護(hù)理措施,減輕患者痛苦,促進(jìn)患者康復(fù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷簡(jiǎn)介

患者,男,68歲,既往有銀屑病史20余年。2019年8月起,患者左側(cè)手臂皮膚出現(xiàn)一贅生物,并逐漸增大,2020年2月25日于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院行左前臂皮膚腫物切除術(shù),術(shù)中病理示:中-低分化鱗狀細(xì)胞癌。4月22日開(kāi)始行術(shù)后放療,放療靶區(qū)為皮膚腫瘤瘤床區(qū),6E電子線照射,組織等效補(bǔ)償膜厚度5 mm,第一階段計(jì)劃給予放療劑量200 cGy×25 f,5 f/周。5月19日,患者共行放療200 cGy×20 f,此時(shí)照射野皮膚出現(xiàn)Ⅲ級(jí)放射性皮炎,放療提前終止,患者家中自行觀察。5月23日,患者于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院皮膚科門診就診時(shí),左前臂照射區(qū)域皮膚出現(xiàn)散在紅斑、蛻皮、破潰,并伴有少量滲液,中心皮瓣移植區(qū)有大量灰褐色死皮,醫(yī)囑予0.2%乳酸依沙吖啶溶液濕敷,每日2次,每次50 mL,持續(xù)2 d;紅霉素軟膏外用,每日2次,每次1 g?；颊呤褂? d癥狀改善不明顯。5月26日,護(hù)理小組初診:患者創(chuàng)面位于左前臂外側(cè),創(chuàng)面9 cm×6 cm,創(chuàng)面由中心的皮瓣移植區(qū)(3.5 cm×3 cm)及周圍的皮膚損傷區(qū)組成。皮瓣移植區(qū)膚色灰暗,表面有黃褐色死皮;皮膚損傷區(qū)皮膚有破潰,表皮缺失,見(jiàn)紅色真皮層,伴有黃色壞死物和少量滲液,滲液無(wú)異味,創(chuàng)面邊緣皮膚發(fā)紅。創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌陽(yáng)性。根據(jù)美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組(Radiation Therapy Oncology Group,RTOG)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),該創(chuàng)面為Ⅲ級(jí)急性放射性皮炎?；颊咧髟V創(chuàng)面持續(xù)燒灼痛,數(shù)字分級(jí)評(píng)分法(Numerical Rating Scale,NRS)評(píng)分4分,影響睡眠。當(dāng)日起,護(hù)理小組對(duì)患者進(jìn)行創(chuàng)面處理,通過(guò)運(yùn)用皮膚鏡及監(jiān)測(cè)皮膚溫度動(dòng)態(tài)評(píng)估和分析創(chuàng)面情況,選擇使用碘伏消毒、等滲鹽水清洗、凝膠敷料涂抹、磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料和硅酮泡沫敷料外用,營(yíng)造傷口濕性愈合環(huán)境,有效控制創(chuàng)面感染,促進(jìn)傷口愈合,6月11日患者放射性皮炎痊愈。隨訪1個(gè)月,患者創(chuàng)面恢復(fù)接近正常。

2 護(hù)理

2.1 創(chuàng)面評(píng)估方法

由于本例患者創(chuàng)面較大,且損傷程度不一,護(hù)理小組先將其創(chuàng)面以皮瓣移植區(qū)為中心進(jìn)行區(qū)域劃分,共分為7個(gè)區(qū)(6個(gè)皮膚損傷區(qū)、1個(gè)皮瓣移植區(qū)),見(jiàn)圖1創(chuàng)面示意圖所示。每次處理前都肉眼和手持皮膚鏡下評(píng)估創(chuàng)面大小、組織顏色、滲液量、周圍皮膚情況,并做好創(chuàng)面拍攝記錄;使用醫(yī)用紅外體溫計(jì)測(cè)量局部區(qū)域皮膚溫度,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)創(chuàng)面溫度變化;使用NRS評(píng)分法評(píng)估創(chuàng)面疼痛情況。

注:①②③④⑤⑥表示皮膚損傷區(qū)不同分區(qū)。圖1 創(chuàng)面示意圖

2.2 創(chuàng)面處理

2.2.1創(chuàng)面處理初期

創(chuàng)面處理第1天,首次評(píng)估。肉眼觀察創(chuàng)面外觀為:創(chuàng)面9 cm×6 cm。創(chuàng)面邊緣皮膚發(fā)紅,有少量灰黑色結(jié)痂;皮膚損傷區(qū)表皮缺失,顏色鮮紅,伴有黃色壞死物;皮瓣移植區(qū)膚色灰暗伴有剝脫,有大量黃褐色死皮,質(zhì)硬。皮膚鏡下觀察:皮膚損傷區(qū)①③④⑥為紅白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)域,表面有白色分泌物和淡黃色壞死物質(zhì)附著;皮膚損傷區(qū)②⑤皮膚背景顏色為黃褐色,可見(jiàn)擴(kuò)張的毛細(xì)血管;皮瓣移植區(qū)皮膚背景顏色偏暗,灰黑色瘢痕樣改變,毛細(xì)血管不清晰。皮膚溫度測(cè)量:患者基礎(chǔ)體溫為37.0℃,皮膚損傷區(qū)①③④⑥溫度平均為38.0℃,皮膚損傷區(qū)②⑤溫度為37.6℃,皮瓣移植區(qū)溫度為37.4℃?；颊逳RS評(píng)分4分。結(jié)合上述觀察及創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)所得,現(xiàn)創(chuàng)面主要問(wèn)題:皮膚損傷區(qū)創(chuàng)面伴有細(xì)菌感染及表面壞死組織影響皮膚愈合,皮瓣移植區(qū)纖維化。處理原則:局部抗感染,吸收滲液,保持創(chuàng)面清潔,創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境,緩解疼痛。處理方法:聚維酮碘洗劑局部創(chuàng)面消毒;等滲鹽水局部創(chuàng)面清洗,使用無(wú)菌鑷輕輕去除表面無(wú)活性壞死組織,避免出血;用紗布輕輕拭干,使用清德佳凝膠敷料(25 g)均勻涂抹于創(chuàng)面,避開(kāi)皮瓣移植區(qū),涂抹厚度約5 mm,涂抹范圍超出皮膚損傷區(qū)2 cm,再外用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料覆蓋,并用2層無(wú)菌紗布保護(hù),最外層紗布繃帶1層固定,間隔1 d換藥。遵醫(yī)囑予塞來(lái)昔布膠囊口服,每日2次,每次200 mg。首次處理后,該患者創(chuàng)面清潔,皮膚損傷區(qū)紅潤(rùn),皮膚疼痛減輕,NRS評(píng)分2分。

2.2.2創(chuàng)面處理中期

創(chuàng)面處理第3天,患者創(chuàng)面好轉(zhuǎn)。肉眼觀察創(chuàng)面大小基本同前,創(chuàng)面邊緣部分結(jié)痂消失呈粉紅色;皮膚損傷區(qū)局部仍有少量黃色壞死物;皮瓣區(qū)較之前清潔,黃褐色死皮明顯減少。皮膚鏡下觀察:皮膚損傷區(qū)①③④⑥皮膚背景顏色紅,毛細(xì)血管分布不清晰,可見(jiàn)黃白色膜樣物質(zhì)附著;皮膚損傷區(qū)②⑤皮膚背景黃褐色,擴(kuò)張的毛細(xì)血管較前減少;皮瓣移植區(qū)皮膚背景顏色偏暗,皮膚黃褐色伴少量剝脫,毛細(xì)血管不清晰。皮膚溫度測(cè)量:患者基礎(chǔ)體溫為37.1℃,皮膚損傷區(qū)①③④⑥溫度平均為37.8℃,皮膚損傷區(qū)②⑤溫度為37.5℃,皮瓣移植區(qū)溫度為37.4℃。NRS評(píng)分1分。創(chuàng)面處于恢復(fù)期,滲液明顯減少。處理原則:繼續(xù)局部抗感染,保持創(chuàng)面濕性愈合環(huán)境,促進(jìn)肉芽組織新生。處理方法調(diào)整為:等滲鹽水清洗創(chuàng)面及周圍皮膚,紗布輕輕拭干;繼續(xù)使用清德佳凝膠涂抹,方法部位同前;外用硅酮泡沫敷料保護(hù)(根據(jù)創(chuàng)面9 cm×6 cm,選擇12.5 cm×12.5 cm有邊型)進(jìn)行覆蓋,間隔3 d換藥。創(chuàng)面處理后,該患者皮膚損傷區(qū)開(kāi)始恢復(fù),皮瓣移植區(qū)較前無(wú)明顯差異。

2.2.3創(chuàng)面處理后期

創(chuàng)面處理第7天,肉眼觀察該患者創(chuàng)面明顯好轉(zhuǎn),創(chuàng)面7 cm×4 cm,皮膚損傷區(qū)①②③⑤已基本愈合,呈淡粉色;皮膚損傷區(qū)④⑥面積縮小,邊緣部分呈粉紅色,見(jiàn)表皮爬行;皮瓣移植區(qū)呈黃褐色。皮膚鏡下觀察:皮膚損傷區(qū)①②③⑤背景粉紅,隱約可見(jiàn)毛細(xì)血管呈網(wǎng)狀分布;皮膚損傷區(qū)④⑥背景紅,可見(jiàn)彌漫點(diǎn)狀白色上皮組織;皮瓣移植區(qū)皮膚背景顏色偏暗,皮膚黃褐色伴少量剝脫,毛細(xì)血管隱約可見(jiàn)。皮膚溫度測(cè)量:患者基礎(chǔ)體溫為37.0℃,皮膚損傷區(qū)①②③⑤溫度平均為37.2℃,皮膚損傷區(qū)④⑥溫度平均為37.5℃,皮瓣移植區(qū)溫度為37.1℃?；颊逳RS評(píng)分1分。創(chuàng)面較前縮小,新生肉芽組織已爬行。處理原則:繼續(xù)維持創(chuàng)面濕性愈合環(huán)境,促進(jìn)進(jìn)一步愈合。處理方法同前,間隔3～5 d換藥,連續(xù)換藥2次。創(chuàng)面處理第11天,肉眼觀察該患者創(chuàng)面大小4 cm×3 cm,明顯縮小,表面干燥,邊緣已愈合,皮膚損傷區(qū)①②③⑤基本愈合,皮膚損傷區(qū)④⑥見(jiàn)粉紅色新生皮膚,皮瓣移植區(qū)見(jiàn)黃褐色痂皮,痂皮與周圍皮膚形成明顯褶皺;皮膚鏡下觀察皮膚損傷區(qū)背景顏色粉紅,新生上皮組織生長(zhǎng),皮瓣移植區(qū)背景顏色偏暗,隱約可見(jiàn)毛細(xì)血管呈網(wǎng)狀分布;皮膚溫度測(cè)量:患者基礎(chǔ)體溫為37.0℃,皮膚損傷區(qū)溫度平均為37.2℃,皮瓣移植區(qū)溫度為37.1℃。此時(shí)創(chuàng)面愈合中,處理原則為營(yíng)造促進(jìn)創(chuàng)面愈合的濕性環(huán)境,處理方法同前,該患者NRS評(píng)分1分。

2.2.4結(jié)局

創(chuàng)面處理第17天,肉眼觀察該患者創(chuàng)面基本愈合,皮膚完整,皮膚顏色紅潤(rùn);皮膚損傷區(qū)①②③⑤外觀接近周圍正常皮膚,皮膚損傷區(qū)④⑥新生表皮薄;皮瓣移植區(qū)皮膚黃褐色,有小部分表皮剝脫處膚色略淡。皮膚鏡下觀察:皮膚損傷區(qū)①②③⑤背景顏色紅,其他結(jié)構(gòu)接近正常皮膚;皮膚損傷區(qū)④⑥背景顏色紅,清晰的毛細(xì)血管呈網(wǎng)狀分布;皮瓣移植區(qū)背景顏色偏暗,皮膚結(jié)構(gòu)接近正常組織,可見(jiàn)網(wǎng)狀分布的毛細(xì)血管。皮膚溫度測(cè)量:患者基礎(chǔ)體溫為37.0℃,皮膚損傷區(qū)①②③⑤溫度平均為37.1℃,皮膚損傷區(qū)④⑥溫度平均37.2℃,皮瓣移植區(qū)溫度37.1℃。患者NRS評(píng)分0分。患者創(chuàng)面基本愈合。處理原則:保護(hù)新生組織,減少損傷。處理方法:患者居家繼續(xù)使用清德佳水凝膠局部涂抹每天2次,涂抹范圍同前,涂抹厚度約2 mm,每次涂抹前用無(wú)刺激的消毒濕巾輕輕擦拭局部皮膚,涂抹后無(wú)需包扎,連續(xù)使用10 d。1個(gè)月后隨訪患者,原創(chuàng)面區(qū)域皮膚較干,顏色已接近正常皮膚,皮瓣移植區(qū)可見(jiàn)少量塊狀淡黃褐色色素沉著;皮膚鏡下觀察為正常背景顏色,正常皮膚結(jié)構(gòu),可見(jiàn)大量白色鱗屑,皮瓣移植區(qū)顏色背景黃褐色,伴色素沉著,結(jié)構(gòu)接近正常。此時(shí)創(chuàng)面已恢復(fù)完好,接近正常,無(wú)疼痛,表皮偏干,指導(dǎo)患者每日使用無(wú)刺激性潤(rùn)膚乳涂抹原創(chuàng)面區(qū)即可,創(chuàng)面無(wú)復(fù)發(fā)。

3 小結(jié)

本例皮膚癌患者放療照射野為術(shù)后皮瓣移植區(qū),既往有銀屑病史,導(dǎo)致患者發(fā)生較為嚴(yán)重的放射性皮炎,影響放療進(jìn)程。如未及時(shí)有效控制皮炎的進(jìn)一步發(fā)展,會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。對(duì)于本例放射性皮炎的護(hù)理,在維持創(chuàng)面濕性環(huán)境的基礎(chǔ)上,將皮膚鏡圖像分析與皮膚溫度監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)結(jié)果相結(jié)合,全面評(píng)估患者創(chuàng)面情況,選擇合適敷料,降低皮膚溫度,做好創(chuàng)面分期護(hù)理,促進(jìn)皮瓣移植處及放射性皮炎的愈合,減輕患者疼痛,促進(jìn)患者康復(fù)。