陳靖嫻,閆星宇,盛智瓊,孫彩霞

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江溫州 325000;2.溫州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,浙江溫州 325000

B細(xì)胞淋巴瘤是一類異質(zhì)性明顯的血液惡性腫瘤,侵襲性較高[1]。嵌合抗原受體T細(xì)胞(chimeric antigen receptor T cells,CAR-T)治療是一種腫瘤特異性的細(xì)胞療法,在治療復(fù)發(fā)和難治B細(xì)胞淋巴瘤方面獲得了顯著的療效[2]。CAR-T治療的患者管理是一個(gè)涉及護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)、醫(yī)學(xué)的多學(xué)科協(xié)作過程,注重相關(guān)人員的共同參與及協(xié)調(diào)配合,需要專業(yè)人員來承擔(dān)以患者為中心的全程管理。目前國內(nèi)外在CAR-T治療期的患者管理及隨訪跟蹤方面尚未設(shè)立相關(guān)?？茘徫粊砻鞔_這一過程的職能履行。有研究[3-4]顯示,導(dǎo)航護(hù)士承擔(dān)著多學(xué)科之間的協(xié)調(diào)溝通職責(zé),服務(wù)于疾病的全過程,可幫助患者在癌癥篩查、診斷、治療、隨訪等治療全程中獲得高質(zhì)量的護(hù)理與治療。為了提高CAR-T治療效果,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在CAR-T治療團(tuán)隊(duì)中設(shè)立導(dǎo)航護(hù)士,以期提高患者的隨訪依從性和治療滿意度,為構(gòu)建專業(yè)化的導(dǎo)航護(hù)理模式[5]奠定基礎(chǔ)。

1 CAR-T導(dǎo)航護(hù)士崗位的設(shè)立

1.1 導(dǎo)航護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院為提高CAR-T治療護(hù)理質(zhì)量,成立CAR-T治療團(tuán)隊(duì),由多學(xué)科成員組成,包括血液內(nèi)科醫(yī)生2人、血液內(nèi)科護(hù)士長1人、導(dǎo)航護(hù)士1人、營養(yǎng)師1人、康復(fù)師1人、護(hù)理管理者1人、心理咨詢師1人、護(hù)理研究生1人。依據(jù)美國腫瘤護(hù)理協(xié)會對導(dǎo)航護(hù)士的角色定義[6]和疾病相關(guān)知識明確導(dǎo)航護(hù)士的準(zhǔn)入資質(zhì):由注冊護(hù)士擔(dān)任;具備本科及以上學(xué)歷;腫瘤?？谱o(hù)士;主管護(hù)師及以上職稱;5年以上三級甲等醫(yī)院血液內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn);有較強(qiáng)的人際交往和溝通能力;良好的語言能力和學(xué)習(xí)能力;敏捷的思維和高效的工作效率;熟悉基本的醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)保審核報(bào)銷流程;具備CAR-T?？浦委熀桶Y狀管理的知識;擁有實(shí)施個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃的能力。

1.2 導(dǎo)航護(hù)士培訓(xùn)

導(dǎo)航護(hù)士是導(dǎo)航護(hù)理模式的關(guān)鍵人員,目前國內(nèi)尚無導(dǎo)航護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)制度,因此本團(tuán)隊(duì)借鑒國外導(dǎo)航護(hù)士核心能力與指南[7],制定適合導(dǎo)航護(hù)士的培訓(xùn)和教育模式。在確認(rèn)導(dǎo)航護(hù)士資質(zhì)后,安排經(jīng)驗(yàn)豐富、學(xué)習(xí)過相關(guān)導(dǎo)航知識的老師作為其導(dǎo)師,負(fù)責(zé)監(jiān)督并把控導(dǎo)航護(hù)士的培訓(xùn)全過程。培訓(xùn)內(nèi)容由理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐考核組成。理論學(xué)習(xí)包括:CAR-T基本知識、指南與循證資源;患者整體評估,包括文化、心理社會和經(jīng)濟(jì)障礙的識別;過渡護(hù)理期的護(hù)理(完成治療、生存護(hù)理);溝通、討論和協(xié)調(diào)能力;醫(yī)療保險(xiǎn)制度、社會保障制度和藥物管理制度;護(hù)理導(dǎo)航相關(guān)文獻(xiàn);導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)分享。實(shí)踐考核包括角色扮演和應(yīng)急事件模擬處理。

2 CAR-T導(dǎo)航護(hù)士的工作內(nèi)容

本研究設(shè)立的導(dǎo)航護(hù)士采用加拿大腫瘤護(hù)理提倡的共享/默認(rèn)導(dǎo)航模式[8],提倡以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為核心,賦予導(dǎo)航護(hù)士整體協(xié)調(diào)的權(quán)力,監(jiān)督整個(gè)治療過程。導(dǎo)航護(hù)士向患者提供信息和支持,并充當(dāng)患者和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間的紐帶,延續(xù)至患者生存和臨終關(guān)懷全過程。導(dǎo)航護(hù)士的核心能力主要包括護(hù)理、溝通、教育和專業(yè)角色的協(xié)調(diào)4個(gè)部分[9]。借鑒導(dǎo)航護(hù)士核心能力,基于導(dǎo)航護(hù)士的角色定義,結(jié)合CAR-T相關(guān)專家共識、不良反應(yīng)管理[10-12],通過CAR-T治療團(tuán)隊(duì)討論,得出CAR-T導(dǎo)航護(hù)士主要工作任務(wù),包括護(hù)理協(xié)調(diào)、護(hù)理溝通、護(hù)理教育及護(hù)理監(jiān)督與管理。護(hù)理協(xié)調(diào):識別患者及家屬的護(hù)理障礙,了解患者可用且負(fù)擔(dān)得起的資源,提出解決障礙的最佳策略;促進(jìn)和監(jiān)督護(hù)理過渡期的支持性護(hù)理計(jì)劃;了解患者的經(jīng)濟(jì)狀況,包括社保報(bào)銷流程及范圍、保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)范圍和支付模式以及支持患者醫(yī)療需求的資源;癥狀管理;安寧療護(hù)。護(hù)理溝通:與患者及家屬建立良好關(guān)系;與醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他醫(yī)療保健提供者和社區(qū)合作,促進(jìn)患者與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間的溝通。護(hù)理教育:提供患者及家屬所需的知識、技能;獲取或開發(fā)患者循證教育材料;促進(jìn)患者自我決策;加強(qiáng)對團(tuán)隊(duì)及其他護(hù)理人員的教育。護(hù)理監(jiān)督與管理:跟蹤和監(jiān)控相關(guān)指標(biāo);記錄并交流整個(gè)護(hù)理過程中的導(dǎo)航活動(dòng)和患者結(jié)果;定期隨訪,確保在整個(gè)護(hù)理過程中患者得到及時(shí)和適當(dāng)?shù)淖o(hù)理;定期質(zhì)量控制,召開質(zhì)量分析大會并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

3 效果評價(jià)

3.1 評價(jià)指標(biāo)

3.1.1并發(fā)癥發(fā)生情況

在患者CAR-T治療過程中,根據(jù)患者具體情況并結(jié)合CAR-T不良反應(yīng)相關(guān)指南評估患者發(fā)生并發(fā)癥的次數(shù),包括并發(fā)癥發(fā)生類型和嚴(yán)重程度。同種并發(fā)癥發(fā)生類型發(fā)生多次均計(jì)為1例。

3.1.2按時(shí)隨訪率

按時(shí)隨訪率指患者出院后按時(shí)隨訪的頻率。每例患者的按時(shí)隨訪率=在生存期實(shí)際隨訪的次數(shù)/應(yīng)該隨訪的次數(shù)×100%,由導(dǎo)航護(hù)士在患者隨訪當(dāng)天進(jìn)行核實(shí),觀察時(shí)間從患者出院至末次隨訪時(shí)間2021年6月(或末次隨訪時(shí)間為患者在2021年6月前死亡的時(shí)間)。

3.1.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測率

在患者CAR-T輸注期特別關(guān)注患者各項(xiàng)生命體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。在CAR-T輸注期21 d內(nèi)常規(guī)第1、3、7天監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo),導(dǎo)航護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督這一過程,每周日進(jìn)行總核查和監(jiān)督。

3.1.4滿意度

3.1.4.1 患者滿意度

采用醫(yī)院統(tǒng)一的滿意度量表對出院后患者進(jìn)行評估,量表包括護(hù)士工作能力滿意度、護(hù)士溝通能力滿意度和患者就醫(yī)滿意度3個(gè)條目。每個(gè)條目滿意度得分為1～5分,分別為“非常不滿意”“不滿意”“滿意”“基本滿意”“非常滿意”,分?jǐn)?shù)越高滿意度越高。導(dǎo)航護(hù)士在患者出院前使用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行解釋并指導(dǎo)患者填寫。

3.1.4.2 醫(yī)護(hù)人員對導(dǎo)航護(hù)士的滿意度

由CAR-T治療團(tuán)隊(duì)的成員對導(dǎo)航護(hù)士進(jìn)行評價(jià),評價(jià)時(shí)間為患者出院前。滿意度=選擇“非常滿意”與“滿意”的人數(shù)/接受調(diào)查的總?cè)藬?shù)。

3.2 結(jié)果

3.2.1CAR-T治療患者一般資料

本研究收集2019年1月至2021年3月在浙江省某三級甲等醫(yī)院進(jìn)行CAR-T治療的患者16例。其中,男11例、女5例;年齡29～70歲,平均年齡(47.94±11.95)歲;彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤11例,套細(xì)胞淋巴瘤2例,濾泡性淋巴瘤2例,邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤1例;患者均符合美國癌癥網(wǎng)絡(luò)的難治或復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[13],其中原發(fā)難治9例,一次復(fù)發(fā)4例,2次復(fù)發(fā)2例,3次復(fù)發(fā)1例,平均住院時(shí)間(16.17±4.93)d。

3.2.2并發(fā)癥發(fā)生情況及轉(zhuǎn)歸

導(dǎo)航護(hù)士參與16例淋巴瘤患者的CAR-T治療過程,患者并發(fā)癥發(fā)生情況見表1。12例患者出現(xiàn)細(xì)胞因子釋放綜合征,發(fā)生率為75.00%,其中1～2級[14]發(fā)生率為62.50%(10/16)。發(fā)熱為細(xì)胞因子釋放綜合征最常見的臨床表現(xiàn),11例患者發(fā)生不同程度的體溫升高,但經(jīng)過對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)。CAR-T相關(guān)的腦病綜合征發(fā)生率為12.50%,主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈等。除1例患者因嚴(yán)重的細(xì)胞因子釋放綜合征而致的腦病死亡外,其余患者在治療后其不良反應(yīng)相關(guān)癥狀明顯好轉(zhuǎn),均順利結(jié)束治療。截至2021年6月末次隨訪,1例治療期間死亡、7例患者在隨訪期間死亡。

表1 患者并發(fā)癥發(fā)生情況(n=16)

3.2.3按時(shí)隨訪率

15例患者在出院后均完成1個(gè)月內(nèi)每周隨訪;13例患者完成6個(gè)月內(nèi)每月隨訪,2例患者在6個(gè)月隨訪中死亡;8例完成18個(gè)月內(nèi)每3個(gè)月隨訪、18個(gè)月后可每6個(gè)月隨訪,5例患者在末次隨訪中死亡。每例患者的按時(shí)隨訪率為100%。

3.2.4實(shí)驗(yàn)室非常規(guī)事件發(fā)生情況

在對患者CAR-T治療過程的指標(biāo)監(jiān)測中,僅發(fā)生2例不良事件,均為標(biāo)本漏監(jiān)測,1例為交班內(nèi)容不完整導(dǎo)致漏監(jiān)測1次、1例則為標(biāo)本溶血導(dǎo)致漏監(jiān)測1次。

3.2.5滿意度

3.2.5.1 患者滿意度

15例患者滿意度,護(hù)士工作能力滿意度為(4.81±0.54)分、溝通能力滿意度為(4.88±0.34)分、患者就醫(yī)滿意度為(4.94±0.25)分。表明患者對導(dǎo)航護(hù)士滿意度較高,導(dǎo)航需求基本被滿足。

3.2.5.2 醫(yī)護(hù)人員對導(dǎo)航護(hù)士的滿意度

本研究中調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員(8人)對導(dǎo)航護(hù)士的滿意度為100%,均表示導(dǎo)航護(hù)士對工作流程改進(jìn)、協(xié)調(diào)多方合作起了顯著作用。同時(shí),對導(dǎo)航護(hù)士進(jìn)行訪談,結(jié)果顯示該崗位以其科學(xué)性切身實(shí)地地幫助患者及其家庭,促進(jìn)了自身專業(yè)發(fā)展,增強(qiáng)了職業(yè)認(rèn)同度和自豪感。

4 體會

4.1 導(dǎo)航護(hù)士可提高CAR-T治療患者隨訪就診率

B細(xì)胞淋巴瘤在經(jīng)過傳統(tǒng)的抗腫瘤治療后往往存在復(fù)發(fā)、難治的結(jié)局。CAR-T作為復(fù)發(fā)難治性淋巴瘤患者的有效治療方式,可能治愈30%～40%的復(fù)發(fā)難治淋巴瘤患者,近年來開展數(shù)量顯著增加,但也存在護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足等問題[15-16]。本研究中截至2021年末次隨訪,每例患者的按時(shí)隨訪率高達(dá)100%,1例治療期間死亡、7例患者隨訪期間死亡,近一半的患者尚生存,細(xì)胞因子釋放綜合征發(fā)生率為75.00%,其中1～2級發(fā)生率為62.50%,低于Locke等[17]臨床試驗(yàn)結(jié)果,證明導(dǎo)航護(hù)士可以有效監(jiān)控并預(yù)警患者的不良反應(yīng),提高患者治療舒適度和隨訪依從性。CAR-T治療使B細(xì)胞淋巴瘤的患者生存時(shí)間有了明顯延長,導(dǎo)航護(hù)士是全程導(dǎo)航的重要領(lǐng)航人,設(shè)立CAR-T治療的導(dǎo)航護(hù)士,可以及時(shí)評估患者的需求和障礙因素,滿足患者在治療期間存在的心理、信息、情感和社會需求,減少并發(fā)癥發(fā)生率,引導(dǎo)患者在治療期間更好進(jìn)行自我決策,及時(shí)獲得優(yōu)質(zhì)護(hù)理和情感支持。

4.2 導(dǎo)航護(hù)士能夠提高患者及醫(yī)務(wù)人員和自身滿意度

本研究中,患者對于導(dǎo)航護(hù)士的滿意度較高,表明導(dǎo)航護(hù)士能為患者提供持續(xù)性照護(hù),幫助患者克服障礙,獲得高質(zhì)量護(hù)理服務(wù),與Baik等[18]和Friedman等[19]的研究結(jié)果相似,可以提高患者治療依從性和滿意度。對于導(dǎo)航護(hù)士而言,該崗位具有多重挑戰(zhàn),通過對緊急事件的處理和多方之間的協(xié)調(diào),鍛煉了自我的溝通能力和合作意識,扎實(shí)了專業(yè)知識儲備,沈鳴雁等[20]的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院導(dǎo)航護(hù)理崗位研究也得出一致結(jié)果。導(dǎo)航護(hù)士崗位促進(jìn)了其自身專業(yè)發(fā)展,提升了職業(yè)自豪感,并對今后研究方向有了清晰規(guī)劃。本研究CAR-T治療團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員也認(rèn)為導(dǎo)航護(hù)士以其專業(yè)的理論知識和良好的溝通能力可以作為多方協(xié)調(diào)的橋梁,促進(jìn)了護(hù)理的連續(xù)性,幫助改進(jìn)流程,更好地引導(dǎo)患者需求,促進(jìn)了治療更順利開展。

4.3 CAR-T導(dǎo)航護(hù)士的發(fā)展和認(rèn)證有待完善

隨著導(dǎo)航護(hù)士的發(fā)展,導(dǎo)航護(hù)士在腫瘤領(lǐng)域[21]、加速康復(fù)外科領(lǐng)域[3]、艾滋病[22]等具有復(fù)雜需求的慢性病等領(lǐng)域快速發(fā)展,作為一種新穎的通過減少或消除患者障礙因素來促進(jìn)康復(fù)的護(hù)理策略,可以減少經(jīng)濟(jì)成本,提高患者滿意度,促進(jìn)患者心身整體康復(fù)。CAR-T是近年來發(fā)展迅速的一種先進(jìn)的細(xì)胞免疫治療技術(shù),但CAR-T治療的護(hù)理模式、工作內(nèi)容、專業(yè)知識點(diǎn)與常規(guī)護(hù)理存在較大差異,對護(hù)士的職業(yè)要求更高,且CAR-T導(dǎo)航護(hù)士的發(fā)展仍處于初步階段。在CAR-T治療全程中設(shè)立導(dǎo)航護(hù)士具有現(xiàn)實(shí)意義,本研究在借鑒國外導(dǎo)航指南的基礎(chǔ)下對于CAR-T導(dǎo)航護(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和工作內(nèi)容進(jìn)行了初步的探索。隨著導(dǎo)航護(hù)士的深入發(fā)展,應(yīng)從我國國情出發(fā),借鑒國外導(dǎo)航護(hù)士的構(gòu)建方案,結(jié)合本土化的患者就醫(yī)需求,明確導(dǎo)航護(hù)士的工作職責(zé)、培訓(xùn)和評價(jià)指標(biāo),設(shè)立符合我國國情的導(dǎo)航護(hù)士模式。