倪麗梅,黃世玉,邱麗芳

1.莆田市第一醫(yī)院,福建莆田 351100;2.莆田學院附屬醫(yī)院,福建莆田 351100

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是基于循證醫(yī)學依據(jù)提出的關于圍手術期處理的一系列有效措施組合而產生的協(xié)同結果,可降低患者心身創(chuàng)傷應激程度,最終達到加速康復的目的[1]。在加速康復外科理念的推動下,加速康復外科護理應用于臨床,其核心內容是基于已被循證醫(yī)學證實有效的護理理論,采取一系列護理干預措施,制定并優(yōu)化其護理路徑,從而減少術后并發(fā)癥發(fā)生,促進患者早日康復,達到良好的治療效果[2-3]。2018年,中華醫(yī)學會外科學分會與麻醉學分會共同發(fā)布的《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》[1],建議胃手術中不常規(guī)放置鼻胃管和引流管。而目前臨床上,胃手術后常規(guī)置管,護理措施相對較成熟。因此,胃手術后無管化的建議對臨床加速康復外科護理提出新的挑戰(zhàn)。為此,本研究嘗試將加速康復外科護理路徑應用于腹腔鏡胃癌根治術后無管化護理中,效果較好,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月至12月莆田學院附屬醫(yī)院胃腸外科收治的70例行腹腔鏡胃癌根治術患者作為研究對象,根據(jù)隨機數(shù)字表,分為對照組40例和觀察組30例。對照組:男25例、女15例;年齡(66.7±5.9)歲;腫瘤位置,上部癌26例、中部癌5例、下部癌9例。觀察組:男17例、女13例;年齡(64.5±7.3)歲;腫瘤位置,上部癌20例、中部癌6例、下部癌4例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有可比性。納入標準:通過病理檢驗確診為胃癌,符合腹腔鏡胃癌根治術標準;營養(yǎng)狀況良好,無幽門梗阻者;術前未行新輔助化療者。排除標準:高齡或存在心、肝、腎等重要臟器嚴重功能不全者;存在神經系統(tǒng)疾病、精神障礙疾病等;胃癌姑息性治療者;長期使用激素者;依從性差者。本研究獲莆田學院附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準,批件號:莆醫(yī)附倫[2022038]。

1.2 研究方法

1.2.1對照組

患者術中均常規(guī)留置鼻胃管及腹腔引流管,術后待肛門通氣后拔除鼻胃管,術后第5天拔除腹腔引流管,術后行膀胱功能鍛煉后第2～3天拔除導尿管。采用常規(guī)護理措施,即術前完善各項檢查、術中及術后嚴密監(jiān)測病情變化等。

1.2.2觀察組

患者術中未行鼻胃管、腹腔引流管留置,術后第1～2天拔導尿管,有嚴重前列腺肥大者,在術前口服鹽酸坦索羅辛或非那雄胺等藥物后盡早拔除。采用加速康復外科護理路徑護理,見表1。

表1 腹腔鏡胃癌根治術加速康復外科護理路徑表

1.3 評價指標

1.3.1術后恢復情況

術后恢復情況包括術后首次下床時間、術后首次肛門排氣時間、術后進食流質時間、術后72 h疼痛評分、術后住院時間及不良反應發(fā)生情況。術后首次下床時間:患者返回病房至術后首次離開病床緣的時間。術后首次肛門排氣時間:患者返回病房至術后肛門首次排氣時間。術后進食流質時間:患者返回病房至術后首次經口進流質時間。術后72 h疼痛評分:采用數(shù)字分級評分法(Numeric rating scale,NRS)評價患者術后72 h疼痛程度。術后住院時間:手術當天至出院當天的時間。不良反應發(fā)生情況:從手術當天到出院前1 d期間,患者發(fā)生并發(fā)癥,包括咽痛、惡心感、肺部感染、吻合口漏及腹脹等,觀察期內多次發(fā)生同種并發(fā)癥均計為1例。

1.3.2焦慮和抑郁

入院當天、術后第5天采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)調查患者。SAS>50分為焦慮,50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,70分及以上為重度焦慮,分數(shù)越高說明焦慮越嚴重;SDS>53分為抑郁,53～62分為輕度抑郁,63～72分為中度抑郁,73分及以上為重度抑郁,分數(shù)越高說明抑郁越嚴重[4]。

1.3.3護理滿意度

出院前1 d采用醫(yī)院護理部自擬滿意度問卷(二維碼)評估患者護理滿意情況,內容包括健康教育、環(huán)境與指導、服務與技術水平等22個問題,每題按照非常滿意(5分)、滿意(4分)、一般(3分)、不太滿意(2分)、很不滿意(1分)5個等級評分,>99分為非常滿意,66～98分為基本滿意,<65分為不滿意,得分越高代表滿意度越高。滿意率=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較

觀察組術后首次下床時間、首次肛門排氣時間、進食流質時間及住院時間短于對照組,術后72 h疼痛評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),見表2。

2.2 兩組患者SAS及SDS評分的比較

手術前后SAS、SDS評分差值兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者SAS及SDS評分比較

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者咽痛、惡心感發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.4 兩組患者術后護理滿意度比較

觀察組患者30例中護理非常滿意23例、基本滿意6例,護理滿意率為96.67%;對照組40例中護理非常滿意28例、基本滿意3例,護理滿意率77.50%,滿意率經Fisher精確檢驗,P=0.036,差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1 快速康復外科護理路徑有利于促進腹腔鏡胃癌根治術患者術后康復

胃癌術后患者可能會出現(xiàn)咽喉疼痛、惡心、肺部感染、腹脹等并發(fā)癥,造成患者進食時間延長、住院時間延長等,患者出現(xiàn)負面情緒,妨礙術后的康復,滿意度差[5]。研究結果顯示,術后首次下床時間、肛門排氣時間和術后進食流質時間觀察組均較對照組提前,術后72 h疼痛評分較對照組有所降低,術后住院時間也比對照組短;同時,觀察組患者咽痛、惡心感發(fā)生率低于對照組,護理滿意率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明快速康復外科護理路徑能促進腹腔鏡胃癌根治術患者術后康復。分析可能原因:在加速康復外科理念下,醫(yī)生不給患者術中留置鼻胃管、腹腔引流管,術后盡早拔導尿管,這有利于患者早期下床活動,從而促進胃腸道功能的恢復[6];在快速康復外科理念指導下的多模式鎮(zhèn)痛,可減輕胃癌患者術后的疼痛程度,進而明顯縮短患者術后住院時間[7-8];同時,由于觀察組患者胃腸功能恢復快、術后鎮(zhèn)痛效果好,而且術中未留置鼻胃管、腹腔引流管,進而降低咽痛、惡心感發(fā)生率,促進患者滿意度。

3.2 快速康復外科護理路徑有利于改善腹腔鏡胃癌根治術患者焦慮和抑郁程度

研究結果顯示,手術前后SAS、SDS評分差值兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明觀察組焦慮和抑郁改善程度好于對照組。大多數(shù)胃癌患者術前存在不同程度的心理障礙,表現(xiàn)為緊張、悲觀、焦慮、抑郁等心理反應[9]。加速康復外科護理在圍手術期以循證護理為依據(jù),實施臨床護理路徑,減少手術應激,達到加速患者康復的目的,體現(xiàn)了以“患者為中心”的服務理念,基于快速康復外科理念執(zhí)行過程中,護理人員更注重與患者的溝通及人文關懷,同時術中無管化措施,早期下床活動等,有效縮短下床活動時間和胃腸功能恢復時間,同時減少術后住院時間,降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率,進一步改善腹腔鏡胃癌根治術患者焦慮和抑郁狀態(tài),提高了患者的護理滿意度。