盧麗娥,舒 妍,馮 佳,童李丹,徐凌麗

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016; 2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié),使血管完全或不完全阻塞,形成內(nèi)源性栓子,引起靜脈阻塞性回流障礙及一系列相關(guān)病理生理改變的臨床綜合征,包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)與肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)[1]。VTE被認(rèn)為是繼急性心肌梗死和腦血管意外之后的第三大心血管疾病,是腫瘤患者第二大死亡原因,也是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)患者非預(yù)期死亡的重要原因[2]。腹部惡性腫瘤術(shù)后患者中,40%～80%的患者存在著VTE的風(fēng)險(xiǎn)[3],發(fā)生致命性PTE的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于其他良性疾病患者增加3倍[4]。但是由于患者缺乏VTE預(yù)防知識(shí)以及系統(tǒng)的VTE預(yù)防教育指導(dǎo)計(jì)劃等因素,只有2.6%～38.9%的患者接受了該疾病的預(yù)防[5]。因此,加強(qiáng)患者VTE預(yù)防教育,促使其有效落實(shí)VTE預(yù)防措施,對(duì)患者具有非常重要的意義。格林模式(Precede-Proceed model)是一種注重提升患者的疾病相關(guān)知識(shí)水平,同時(shí)強(qiáng)調(diào)改善其態(tài)度,重視其健康信念的確立和維持的健康教育促進(jìn)模式,其核心包括三大關(guān)鍵因素,即傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素。傾向因素是產(chǎn)生某種行為的動(dòng)機(jī)條件,主要包括知識(shí)、態(tài)度、信念;促成因素是促使某種行為動(dòng)機(jī)或愿望得以實(shí)現(xiàn)所必需的環(huán)境條件,包括外在有利的資源,如環(huán)境設(shè)施等;強(qiáng)化因素是對(duì)行為積極的或消極的反饋,主要來自家屬、同伴和周圍人的影響[6]。該模式在高血壓患者、糖尿病患者、冠心病患者和宮頸癌患者等健康教育中得到廣泛應(yīng)用,被證實(shí)有較好的療效[7-9]。本研究以格林模式為理論框架,結(jié)合腹部惡性腫瘤術(shù)后VTE臨床特點(diǎn),設(shè)計(jì)格林模式健康教育干預(yù)方案并在臨床預(yù)防VTE中實(shí)施,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2021年1月至6月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院普外科住院的腹部惡性腫瘤患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):確診為腹部惡性腫瘤(病種涉及胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌、膽囊癌等),且無其他心、腦、肺等嚴(yán)重合并疾病,擇期行腹腔鏡下腹部惡性腫瘤切除手術(shù)的患者;利用自行設(shè)計(jì)的患者對(duì)VTE預(yù)防知識(shí)認(rèn)知現(xiàn)狀問卷進(jìn)行調(diào)查,患者對(duì)VTE預(yù)防知識(shí)認(rèn)知處于低水平(百分制問卷得分<60分);患者有智能手機(jī)且有使用微信的習(xí)慣;患者意識(shí)清楚,無語言、聽力障礙,知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):未行手術(shù)治療的化療患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):住院時(shí)間≤2 d;研究過程中出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病或PTE;中途轉(zhuǎn)至其他病區(qū)。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者220例,為了避免干預(yù)方法相互沾染,將入住普外科某東區(qū)病房110例患者納入對(duì)照組,普外科某西區(qū)病房110例患者納入試驗(yàn)組,干預(yù)過程中無脫落病例。兩個(gè)病區(qū)的護(hù)理管理模式、病區(qū)設(shè)置等方面一致。兩組患者一般資料的比較,見表1。本研究獲得浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),審批批號(hào):科研20210716-36。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

采用傳統(tǒng)健康教育進(jìn)行腹部惡性腫瘤術(shù)后患者VTE預(yù)防。參考相關(guān)文獻(xiàn)[10],制訂了普外科腫瘤術(shù)后患者VTE預(yù)防早期活動(dòng)量化表,內(nèi)容主要涉及VTE預(yù)防措施項(xiàng)目。具體實(shí)施的內(nèi)容、頻次和時(shí)間,以及注意事項(xiàng)等,見表2。在患者入院后,護(hù)士發(fā)放VTE相關(guān)宣教手冊(cè),根據(jù)手冊(cè)內(nèi)容告知患者VTE相關(guān)知識(shí);手術(shù)當(dāng)日,發(fā)放普外科腫瘤術(shù)后患者VTE預(yù)防早期活動(dòng)量化表,再次告知其血栓預(yù)防方法,并根據(jù)醫(yī)囑落實(shí)VTE預(yù)防措施,同時(shí)鼓勵(lì)患者積極對(duì)學(xué)習(xí)資料或?qū)嵺`VTE預(yù)防措施過程中存在的疑問進(jìn)行提問,并及時(shí)給予解答。在術(shù)后,護(hù)士根據(jù)VTE預(yù)防早期活動(dòng)量化表的內(nèi)容,每天定時(shí)評(píng)價(jià)患者落實(shí)VTE預(yù)防措施行為的完成情況。

表2 普外科腫瘤術(shù)后患者VTE預(yù)防早期活動(dòng)量化表

1.2.2試驗(yàn)組

采用格林模式健康教育進(jìn)行腹部惡性腫瘤術(shù)后患者VTE預(yù)防。

1.2.2.1 基于格林模式修訂腹部惡性腫瘤術(shù)后患者VTE預(yù)防健康教育流程圖及準(zhǔn)備相關(guān)材料

以格林模式為理論框架,結(jié)合腹部惡性腫瘤術(shù)后VTE臨床特點(diǎn),經(jīng)專家和普外科臨床護(hù)士討論及患者訪談后,修訂腹部惡性腫瘤術(shù)后患者VTE預(yù)防健康教育流程圖,見圖1。同時(shí),根據(jù)流程圖準(zhǔn)備健康教育所需要的材料。制作了深呼吸與有效咳嗽、踝泵運(yùn)動(dòng)、術(shù)后首次下床活動(dòng)等方面視頻及相應(yīng)視頻二維碼,貼在病區(qū)每個(gè)病房的入口。在病房內(nèi),患者病床對(duì)面的墻上,以患者低半臥位時(shí)即可目光所及的高度,設(shè)立VTE預(yù)防活動(dòng)每天目標(biāo)墻板,護(hù)士每天早上評(píng)估患者后設(shè)立活動(dòng)目標(biāo),并將目標(biāo)寫在目標(biāo)墻板上以警示患者。為減少患者活動(dòng)的顧慮,增加患者舒適度,改良現(xiàn)有的彈性3M膠貼,設(shè)計(jì)了“爪”字形貼膜,以增加粘貼牢固度;對(duì)于帶有負(fù)壓球的鼻胃管,設(shè)計(jì)了一帶有掛繩的底面水平為圓柱形的收納網(wǎng)兜(專利號(hào):ZL 2021 2 1676312.6)放置負(fù)壓球,在患者下床活動(dòng)時(shí),隨時(shí)攜帶移動(dòng)。

圖1 格林模式在腹部惡性腫瘤術(shù)后患者VTE預(yù)防健康教育中運(yùn)用的流程圖

1.2.2.2 實(shí)施健康教育

在患者入院后,護(hù)士根據(jù)流程圖實(shí)施VTE預(yù)防教育。針對(duì)腹部惡行腫瘤的患者,分析識(shí)別患者

落實(shí)VTE預(yù)防措施存在的問題及傾向、促成和強(qiáng)化3類影響因素,并根據(jù)影響因素制訂計(jì)劃方案,包括轉(zhuǎn)變意識(shí)觀念、行為干預(yù)及營造良好的氛圍,指導(dǎo)患者掃描活動(dòng)視頻二維碼,在患者入院后2 h內(nèi)、術(shù)前1 d使用口頭、手冊(cè)、視頻宣教、回演示、回授法等方法講解VTE相關(guān)知識(shí)及預(yù)防方法;術(shù)后根據(jù)患者病情,與患者共同設(shè)定VTE防治目標(biāo),指導(dǎo)并督促患者實(shí)踐表2運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目,同時(shí)在開始運(yùn)動(dòng)時(shí),用“爪”字形貼膜對(duì)腹部引流管進(jìn)行高舉平臺(tái)法固定,對(duì)帶有負(fù)壓球的鼻胃管患者下床活動(dòng)時(shí),利用收納網(wǎng)兜放置負(fù)壓球等,當(dāng)患者活動(dòng)積極性下降時(shí),鼓勵(lì)家屬參與,同時(shí)加強(qiáng)同伴支持,以提高運(yùn)動(dòng)氛圍等,責(zé)任護(hù)士每天評(píng)價(jià)患者當(dāng)日目標(biāo)完成情況,并予及時(shí)反饋。

1.3 效果評(píng)價(jià)

干預(yù)前及術(shù)后第3天,采用患者對(duì)VTE預(yù)防知識(shí)認(rèn)知現(xiàn)狀問卷對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。在手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后1～4 d評(píng)價(jià)患者落實(shí)VTE預(yù)防早期活動(dòng)量化表執(zhí)行情況。從醫(yī)院管理系統(tǒng)中提取術(shù)后4 d內(nèi)VTE的發(fā)生率。

1.3.1患者對(duì)VTE預(yù)防知識(shí)認(rèn)知現(xiàn)狀問卷

自行設(shè)計(jì)患者對(duì)VTE預(yù)防知識(shí)認(rèn)知現(xiàn)狀問卷,內(nèi)容包括VTE定義、VTE的原因、VTE的高發(fā)人群、VTE的癥狀表現(xiàn)、VTE的危害、怎樣預(yù)防VTE 6個(gè)條目,每個(gè)條目分成4個(gè)等級(jí),從“完全了解”“了解部分”“了解一點(diǎn)”“完全不了解”分別計(jì)4～1分,滿分24分,得分越高表示患者對(duì)VTE認(rèn)知水平越高,反之則越低。對(duì)問卷內(nèi)容效度進(jìn)行檢驗(yàn),內(nèi)容效度為 0.933,Cronbach’s α系數(shù)為0.950,重測信度為0.910,問卷信效度良好?；颊邔?duì)VTE預(yù)防知識(shí)認(rèn)知現(xiàn)狀問卷總分轉(zhuǎn)化為百分制得分,百分制得分=問卷實(shí)際得分/問卷總分×100。

1.3.2VTE預(yù)防措施行為的執(zhí)行情況

患者未發(fā)生VTE前,每天能按照VTE預(yù)防早期活動(dòng)量化表中的活動(dòng)項(xiàng)目內(nèi)容、活動(dòng)頻度和活動(dòng)時(shí)間等要求進(jìn)行活動(dòng),屬于執(zhí)行達(dá)標(biāo),其中1 d未按表中的要求為執(zhí)行不達(dá)標(biāo)。單位時(shí)間內(nèi)VTE預(yù)防措施行為的執(zhí)行達(dá)標(biāo)率:VTE預(yù)防措施行為的執(zhí)行達(dá)標(biāo)例數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)的患者例數(shù)×100%。

1.3.3VTE的發(fā)生率

采用多普勒超聲檢測和CT血管造影檢查進(jìn)行DVT和PTE的確診。由于PTE確診后剔除研究,VTE的發(fā)生率為DVT發(fā)生率,DVT發(fā)生率:單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生DVT的例數(shù)(排除入院時(shí)已診斷或出現(xiàn)DVT的患者)/單位時(shí)間內(nèi)的患者例數(shù)×100%。同一例患者發(fā)生多次DVT均計(jì)為1例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VTE預(yù)防認(rèn)知水平的比較

干預(yù)后,試驗(yàn)組VTE預(yù)防認(rèn)知水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組認(rèn)知水平得分干預(yù)前后差值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組VTE預(yù)防認(rèn)知水平的比較 分

2.2 兩組患者VTE預(yù)防活動(dòng)執(zhí)行達(dá)標(biāo)率的比較

兩組VTE預(yù)防措施行為執(zhí)行達(dá)標(biāo)率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組VTE預(yù)防措施執(zhí)行達(dá)標(biāo)情況比較 例(%)

2.3 兩組患者VTE發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組VTE發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者VTE發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 格林模式健康教育能提高腹部惡性腫瘤術(shù)后患者VTE預(yù)防的認(rèn)知水平及措施執(zhí)行達(dá)標(biāo)率

本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者認(rèn)知水平得分干預(yù)前后差值高于對(duì)照組,預(yù)防措施執(zhí)行達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組,經(jīng)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析可能原因,傳統(tǒng)健康教育著眼于知識(shí)傳遞的單一層面,教育方法缺乏針對(duì)性,難以激發(fā)個(gè)體內(nèi)部動(dòng)力,導(dǎo)致患者落實(shí)活動(dòng)積極性下降。格林模式是一個(gè)既重視知識(shí)宣教,又注重信念干預(yù)的系統(tǒng)全面的健康教育促進(jìn)模式[11]。該模式從評(píng)估分析存在問題的影響因素出發(fā),針對(duì)缺乏的促成因素,如缺乏專業(yè)便利的信息獲取渠道、術(shù)后切口疼痛影響活動(dòng)等,制訂并實(shí)施系統(tǒng)的、連續(xù)性和個(gè)體化的健康教育,從入院后2 h內(nèi)、術(shù)前1 d的宣教到術(shù)后實(shí)踐過程中的持續(xù)關(guān)注,將VTE預(yù)防相關(guān)的微視頻宣教資料制作成二維碼形式,張貼在每個(gè)病房,供患者及家屬隨時(shí)獲取,有利于患者及家屬隨時(shí)隨地觀看。同時(shí)用回授法這一教育方式在宣教的同時(shí)及時(shí)進(jìn)行宣教效果評(píng)價(jià),加強(qiáng)了健康宣教效果。評(píng)估患者病情,設(shè)立每天運(yùn)動(dòng)目標(biāo),讓患者明確自己每天VTE防治目標(biāo),調(diào)動(dòng)其參與VTE預(yù)防的自覺性和主動(dòng)性。上述措施使患者知識(shí)水平提升,改變信念,從不愿意活動(dòng)到主動(dòng)配合活動(dòng),加強(qiáng)患者對(duì)自身健康的責(zé)任感,以積極的態(tài)度去完成自我防治,從而提高患者VTE預(yù)防活動(dòng)執(zhí)行達(dá)標(biāo)率。

3.2 格林模式健康教育能降低腹部惡性腫瘤術(shù)后患者VTE的發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組VTE發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。格林模式注重信念干預(yù)的同時(shí),也重視行為的干預(yù)和目標(biāo)評(píng)價(jià)反饋[12]。擔(dān)心傷口疼痛和管道滑出是患者不愿主動(dòng)配合VTE預(yù)防進(jìn)行術(shù)后早期活動(dòng)的主要因素之一。為此,設(shè)計(jì)了“爪”字形貼膜和收納網(wǎng)兜分別用于妥善固定腹部各引流管道和攜帶鼻胃管的負(fù)壓球裝置,以減少患者下床活動(dòng)的顧慮,增加其術(shù)后早期活動(dòng)的積極性。評(píng)價(jià)每日活動(dòng)目標(biāo)完成情況,并給予及時(shí)的肯定和鼓勵(lì)。此外,運(yùn)用家屬共同參與、同伴分享教育方法,對(duì)患者起到激勵(lì)作用,為患者堅(jiān)持進(jìn)行VTE預(yù)防提供了良好的環(huán)境支持。上述措施均有利于患者有效落實(shí)預(yù)防活動(dòng)執(zhí)行,進(jìn)而降低VTE的發(fā)生。

3.3 本研究局限性

本研究為單一中心研究,以普外科住院患者為主,可能會(huì)導(dǎo)致某些數(shù)據(jù)的偏倚。未來還需擴(kuò)大樣本量,采用該模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理對(duì)其他科疾病患者開展研究,觀察其長遠(yuǎn)效果。