屠 奕,徐秀丹,吳紅娟,陳鋒州,毛曉春

浙江省腫瘤醫(yī)院/中國科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與腫瘤研究所,浙江杭州 310022

頭頸部鱗癌是原發(fā)于口腔、咽喉等部位的鱗狀上皮惡性腫瘤的總稱,其總發(fā)病率位于所有癌癥的第6位,占居所有頭頸部癌癥的90%以上[1-2],手術(shù)是其主要治療方法之一。由于頭頸部鱗癌手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)時間長,因此如何在確?；颊甙踩幕A(chǔ)上加速患者康復(fù)成為臨床研究的主要問題之一?？焖倏祻?fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后運用各種已證實的有效的方法,以減少手術(shù)患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)急及并發(fā)癥,從而加快患者術(shù)后康復(fù)[3]。目前臨床上快速康復(fù)措施較少涉及中醫(yī)護(hù)理技術(shù),因此使用中西醫(yī)結(jié)合的方法值得探索。為促進(jìn)頭頸部鱗癌手術(shù)患者早日康復(fù),浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸外科對78例頭頸部鱗癌手術(shù)患者實施了快速康復(fù)聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理(艾鹽包熱熨和穴位貼敷),效果較好,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究獲浙江省自然科學(xué)基金項目支持,符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,通過醫(yī)院倫理審批,倫理批件號:IRB-2017-168號(科)。選取2017年1月至2019年12月醫(yī)院頭頸外科收治的頭頸部鱗癌手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前病理確診為頭頸部鱗狀細(xì)胞癌;有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(腫瘤分期Ⅳ期),無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;無其他嚴(yán)重臟器疾病或嚴(yán)重合并疾病;行腫瘤擴(kuò)大根治性手術(shù)和頸部淋巴結(jié)清掃術(shù);留置鼻胃管術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持者;自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):認(rèn)知交流障礙或精神障礙者;術(shù)中行腫瘤姑息性手術(shù)者。脫落標(biāo)準(zhǔn):中途退出本研究者;病情變化無法參與研究者。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者218例,按病案號單雙號分別入組,單號入對照組112例、雙號入觀察組106例,干預(yù)過程脫落41例(對照組退出研究11例、病情變化2例,觀察組退出研究21例、病情變化7例),最終納入對照組99例、觀察組78例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 患者一般資料的比較

1.2 干預(yù)方法

患者術(shù)后均留置鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持,以及進(jìn)行快速康復(fù)外科下的圍手術(shù)期對癥支持治療,待患者逐漸康復(fù)、病情穩(wěn)定,能夠經(jīng)口進(jìn)食后出院。

1.2.1對照組

給予快速康復(fù)護(hù)理。

1.2.1.1 術(shù)前護(hù)理

加強(qiáng)心理支持及健康教育,與患者建立良好的信任關(guān)系,進(jìn)行有效溝通,緩解其焦慮心情。術(shù)前宣教結(jié)合多媒體技術(shù),向患者仔細(xì)講述快速康復(fù)外科有關(guān)注意事項。指導(dǎo)患者在術(shù)前進(jìn)食一些易消化、咀嚼、吞咽的食物;縮短禁食、禁飲時間,手術(shù)當(dāng)天早上6點給予患者清流質(zhì)200 mL口服,增加其舒適感。

1.2.1.2 術(shù)中護(hù)理

做好患者保溫護(hù)理,將手術(shù)室的室內(nèi)溫度控制在22～26℃,術(shù)中使用加溫儀器對輸注的液體進(jìn)行加溫處理;注意觀察患者的體溫、皮膚溫度等變化,必要時給予保溫毯。按醫(yī)囑限制性輸血輸液,根據(jù)患者術(shù)中的各項檢查指標(biāo)及失血量情況確定輸入量,常規(guī)將輸入量控制在1 500～2 000 mL,患者失血量<400 mL以下一般不予輸血。

1.2.1.3 術(shù)后措施

患者麻醉清醒后,無頭痛、頭暈等不適主訴即予半臥位休息,以促進(jìn)頭頸部組織的體液回流,減輕局部腫脹情況。加強(qiáng)營養(yǎng)支持,按醫(yī)囑給予充分的營養(yǎng)支持,術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng),由營養(yǎng)師配置流質(zhì),通過鼻胃管管飼;鼓勵患者進(jìn)行早期吞咽功能訓(xùn)練等,待患者逐漸康復(fù)并能飲水及進(jìn)食流質(zhì)即考慮拔除鼻胃管予經(jīng)口進(jìn)食,逐漸從流質(zhì)過渡到半流質(zhì)、軟食,以利于手術(shù)傷口愈合及提高患者的舒適度。盡早拔除導(dǎo)尿管,術(shù)后第1天晨起即予拔除導(dǎo)尿管,鼓勵患者自主排尿,以減少尿路感染的發(fā)生,同時便于患者早期下床活動。加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛,根據(jù)患者的手術(shù)創(chuàng)傷及具體情況,采用預(yù)防性多模式鎮(zhèn)痛的方式,術(shù)后常規(guī)使用非甾體類止痛藥,必要時使用鎮(zhèn)痛泵或芬太尼貼劑,以避免疼痛帶來的不適及影響患者康復(fù)。鼓勵患者術(shù)后早期活動,以促進(jìn)腸蠕動,減少肺部感染的發(fā)生和預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。指導(dǎo)患者功能康復(fù)訓(xùn)練,由主管醫(yī)生和主管護(hù)士共同制訂計劃,鼓勵患者進(jìn)行早期功能鍛煉,術(shù)后6 h協(xié)助患者在床上活動;術(shù)后第1天,在主管護(hù)士的指導(dǎo)下,家屬協(xié)助患者在床邊坐起,同時指導(dǎo)其進(jìn)行患側(cè)聳肩活動,活動強(qiáng)度需循序漸進(jìn),注意力度與幅度,同時避免過度牽拉手術(shù)傷口等;術(shù)后第2天,在無活動性出血等禁忌證時,可下床活動,逐漸行康復(fù)鍛煉,以患者能耐受為主。

1.2.2觀察組

運用快速康復(fù)聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理?？焖倏祻?fù)護(hù)理同對照組,中醫(yī)護(hù)理包括艾鹽包熱熨和穴位貼敷,均為手術(shù)后返回病房即開始,至出院當(dāng)天結(jié)束。

1.2.2.1 艾鹽包熱熨

將5 g艾絨與直徑1 cm以上的粗顆粒鹽500 g混勻放在專用的自制布袋中,用恒溫箱加熱至70℃,用一次性帽子包裹放置在中脘穴,艾鹽包熱熨每天1次,每次30 min。

1.2.2.2 穴位貼敷

將生大黃研磨成細(xì)粉(醫(yī)院藥劑科制作),與陳醋按1∶1比例調(diào)和成膏狀,用藥匙取直徑1.0 cm、厚度0.5 cm的扁圓狀顆粒置于神闕穴,用三伏貼敷貼固定,穴位貼敷每天1次,每次6 h。

1.3 評價指標(biāo)與方法

1.3.1術(shù)后并發(fā)癥

觀察患者住院期間術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況,包括出血、切口感染、肺部感染、咽瘺等。術(shù)區(qū)出血一般發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi),表現(xiàn)為術(shù)區(qū)引流管中引流液為鮮紅色應(yīng)考慮出血[4]。術(shù)后切口感染參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]:發(fā)熱,體溫>38℃;切口分泌物病原學(xué)培養(yǎng)陽性;切口部位有痛、熱、腫、紅表現(xiàn)。術(shù)后肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[6]。咽瘺的判斷依據(jù):頸前皮膚與咽腔相通,吞咽時可見唾液流出[7]。同一例患者發(fā)生多次同種并發(fā)癥計為1例。

1.3.2白蛋白指標(biāo)

實驗室檢查中白蛋白指標(biāo)的成人正常范圍為40～55 g/L。觀察患者入院時、術(shù)后第2天、術(shù)后1周以及出院時的白蛋白指標(biāo)。

1.3.3住院時間及住院費用

通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集兩組患者住院期間產(chǎn)生的費用和住院時間(由電子病歷系統(tǒng)自動生成)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后切口感染、肺部感染、咽瘺的發(fā)生率低于對照組,見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者不同時間白蛋白值比較

兩組患者白蛋白值在時間、組間比較,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但時間與組間交互上比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者白蛋白指標(biāo)比較 g/L

2.3 兩組患者住院時間及住院費用比較

觀察組相對于對照組住院時間短,產(chǎn)生的費用較低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者住院費用與時間比較

3 討論

3.1 快速康復(fù)聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理能提高頭頸部鱗癌患者康復(fù)效果

快速康復(fù)外科自上世紀(jì)90年代開始實施,其旨在運用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實的有效的優(yōu)化處理措施,以減輕圍手術(shù)期患者生理上和心理上的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),從而減少相關(guān)并發(fā)癥,縮短住院時間,降低再入院風(fēng)險及死亡風(fēng)險等[8]。隨著科技發(fā)展,治療頭頸部鱗癌手術(shù)方法越來越先進(jìn),但在快速康復(fù)外科的應(yīng)用中,發(fā)現(xiàn)頭頸部鱗癌手術(shù)患者由于手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后體重呈丟失趨勢,留置鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持后,白蛋白指標(biāo)術(shù)后逐漸回升效果較慢,術(shù)后并發(fā)癥較多,康復(fù)效果不理想。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為術(shù)后患者因手術(shù)創(chuàng)傷而氣血虧虛,致臟腑功能失調(diào),腸道氣機(jī)不利,氣血郁閉,致術(shù)后氣血兩虛[9]。氣虛則大腸傳導(dǎo)無力,血虛則津液枯少,因而不能滋潤大腸,導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等。中脘穴是任脈穴,具有和胃氣、化濕滯、理中焦、調(diào)升降等作用。而艾草有通徑活絡(luò)、行氣活血、祛濕逐寒之功效。通過艾鹽包熱熨中脘穴,可使局部皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張,透皮吸收艾絨的藥效,從而起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理胃腸氣機(jī)的作用,促使胃腸蠕動恢復(fù),同時減少惡心、嘔吐和腹脹的發(fā)生[10]。而神闕穴總理人體諸經(jīng)百脈,聯(lián)系五臟六腑,有運腸胃氣機(jī)化寒濕積滯、補(bǔ)虛瀉實和能升能降的調(diào)節(jié)作用[11]。中藥生大黃味重濁沉降,攻積導(dǎo)滯,是便結(jié)實熱相宜的藥物。生大黃貼敷神闕穴能調(diào)理氣機(jī),使脈絡(luò)通暢,脾氣得運,促進(jìn)胃腸道推進(jìn)功能恢復(fù)[11]。在實施快速康復(fù)過程中,運用艾鹽包熱熨和穴位貼敷,可進(jìn)一步促進(jìn)頭頸部鱗癌患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù),從而降低營養(yǎng)風(fēng)險,提高抵抗力,降低術(shù)后并發(fā)癥,有利于患者早日康復(fù)。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后切口感染、肺部感染、咽瘺的發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組患者白蛋白值在時間、組間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);同時,觀察組相對于對照組住院時間短,產(chǎn)生的費用較低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示快速康復(fù)聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理能提高頭頸部鱗癌患者的康復(fù)效果。但兩組患者白蛋白值時間與組間交互上比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可能與樣本量較少有關(guān)。

3.2 本研究存在的不足

本研究存在一定的局限性:頭頸部鱗癌包括喉癌、下咽癌、口腔癌等較多病種,其發(fā)病率和疾病特征存在一定的差異性,因此結(jié)果可能存在一定的局限性。今后可采取單病種研究,獲得更具可比性的研究數(shù)據(jù),來縮小此誤差情況。