蘇池,肖兵

討 論TEMPI綜合征是一種新命名的罕見漿細胞疾病,2011年才被首次描述,其臨床表現為以下五聯(lián)征:(1)毛細血管擴張(telangiectasis,T);(2)EPO濃度升高和紅細胞增多(elevated EPO and erythrocytosis,E);(3)單克隆丙種球蛋白血癥(monoclonal gammopathy,M);(4)腎周積液(perinephric fluid collections,P);(5)肺內分流(intrapulmonary shunting,I)[1-4]。本例患者的臨床特點包括皮膚改變、紅細胞增多、M蛋白血癥、多漿膜腔積液、EPO顯著升高,同時多發(fā)性骨髓瘤、POEMS綜合征診斷不能確立。本例患者有顯著的毛細血管擴張體征,血清中EPO濃度高于檢測上限,并有顯著紅細胞增多癥且無法用其他疾病解釋,具有IgG κ型M蛋白血癥,CT提示腎周大量積液,均符合TEMPI綜合征診斷。因患者未行靜脈血氣分析,無法準確計算肺內分流量,但根據患者顯著呼吸困難的臨床表現及動脈血氣提示Ⅰ型呼吸衰竭,且無法用其他病因來解釋,可以推測患者存在肺內分流。根據最新提議的TEMPI綜合征診斷標準,本例患者確診為TEMPI綜合征。

TEMPI綜合征是新近命名的血液系統(tǒng)綜合征,迄今全球僅數十例報道。大部分患者首發(fā)癥狀為紅細胞增多與毛細血管擴張,極易誤診為真性紅細胞增多癥(polycythemia vera,PV),臨床擬診為PV的患者需考慮TEMPI綜合征可能[5]。此外,單克隆丙種球蛋白(M蛋白)血癥是TEMPI綜合征的特征之一,需與多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeoma,MM)和POEMS綜合征鑒別[6]。TEMPI綜合征骨髓漿細胞比例通常低于10%且腎功能一般正常,M蛋白通常為IgG κ型,而POEMS綜合征則通常為λ型M蛋白血癥[7]。提高對TEMPI綜合征的認識是及時、準確診斷的重要前提,對于紅細胞增多的患者應積極完善EPO水平檢測與PV相關基因突變檢測,對于有M蛋白血癥的患者應積極完善骨髓穿刺、VEGF水平檢測與血/尿免疫固定電泳以明確M蛋白類型。

TEMPI綜合征的發(fā)病機制尚不明確。起初認為腎周積液導致腎臟受壓、缺氧引起EPO升高從而導致紅細胞增生,但不能解釋M蛋白血癥的發(fā)生。后續(xù)的研究提出漿細胞可分泌巨噬細胞移動抑制因子(MIF),促進漿細胞在骨髓內黏附并調控其分化與去分化,TEMPI綜合征患者骨髓、骨髓漿細胞與外周血中MIF水平顯著高于健康人群。MIF可以誘導VEGF和EPO的表達,從而促進血管新生、血管擴張;并且MIF可誘導一氧化氮(NO)的產生而導致肺內分流和毛細血管擴張并促進腹腔、腎周積液。此外,研究發(fā)現TEMPI綜合征患者的漿細胞具有22q11.23基因重復,可能導致MIF基因的上調。以上研究提示22q11.23基因重復導致的MIF表達上調可能是TEMPI綜合征的重要發(fā)病機制[3]。

臨床醫(yī)師對TEMPI綜合征認識嚴重不足,更多的病例報道有助于提升臨床醫(yī)師對該綜合征的關注,以提升患者的診斷成功率[8]。起初TEMPI綜合征的治療通常以對癥治療為主,后續(xù)隨著更多的病例總結發(fā)現M蛋白是其特征性表現,因此最新的WHO疾病分類將其歸類于“漿細胞腫瘤伴副腫瘤綜合征”。隨后,靶向漿細胞的多種治療方案均被應用于TEMPI綜合征的治療。文獻報道硼替佐米、達雷妥尤單抗、來那度胺、高劑量馬法蘭及自體干細胞移植均能有效控制病情[9]。隨著臨床對該綜合征的認識加深,未來更多的患者將得到明確診斷,前瞻性的臨床試驗將有助于規(guī)范治療方案的探索。