高軍太 顏春魯 俞曉英,3 戴海蓉, 張國強(qiáng) 張立軍

(1.平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)中醫(yī)醫(yī)院,甘肅 平?jīng)?744000;2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;3.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

缺血性腦卒中是一種具有極大危害性的腦血管疾病,其特征是大腦特定區(qū)域的血流突然喪失,是導(dǎo)致永久性殘疾的主要原因,也是全球第二大死亡原因[1]。近年來,我國腦血管病發(fā)病率呈逐年上升趨勢,且具有發(fā)病率高、死亡率高以及致殘率高的特點(diǎn),同時,發(fā)病趨勢呈現(xiàn)出早發(fā)化、年輕化特點(diǎn),在我國人口死因中占第一位。其中,缺血性腦血管疾病即腦卒中的發(fā)病率最高,占全部腦卒中發(fā)病的80%[2]。每年腦卒中患者的發(fā)病數(shù)量高達(dá)200萬以上,在幸存的腦卒中患者中,多數(shù)患者喪失了勞動能力,致殘率超過70%,其中嚴(yán)重致殘者接近40%,給腦卒中患者、家庭造成嚴(yán)重的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。偏癱為腦疾病中最常見的后遺癥,其中因腦卒中所致的偏癱患者高達(dá)60%～80%[4]。病發(fā)后不僅影響患者生活質(zhì)量,而且還使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[5-6],降低了患者康復(fù)的信心和內(nèi)在動力,增加了患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)治療的工作量。因此,如何降低腦卒中的發(fā)病率及后遺癥對患者生活的影響,促進(jìn)患者各項(xiàng)功能的盡快恢復(fù),提高患者的生活質(zhì)量,是國內(nèi)外腦血管疾病研究者持續(xù)關(guān)注的熱點(diǎn)問題。中醫(yī)中將腦卒中稱為中風(fēng),是由人體陰陽失調(diào)、氣血逆亂所致,《素問·風(fēng)論》曰:“風(fēng)邪傷人,使人偏枯?！碧崾就怙L(fēng)引起腦卒中,造成患者偏癱;清代葉天士曰:“精血虛耗,水不涵木,肝陽偏亢,內(nèi)風(fēng)時起?！碧崾緝?nèi)風(fēng)也可以引起腦卒中。可見引起腦卒中的因素較多,中醫(yī)在腦卒中治療與恢復(fù)中主要以針刺治療、中藥內(nèi)服、中藥熏洗與藥浴以及推拿按摩最為常見,而且在后遺癥恢復(fù)治療中效果明顯[7-9]。但有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療缺血性腦卒中的研究報道相對較少。我院名老中醫(yī)根據(jù)多年從事腦血管疾病治療經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出采用西醫(yī)常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合系統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)治療前瞻性治療方法用于缺血性腦卒中患者的治療,以國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分表(FMA)、修訂的Barthel指數(shù)法、焦慮自評量表(SAS)評分以及抑郁自評量表(SDS)分別比較兩組患者康復(fù)治療1個月、3個月后的神經(jīng)功能、運(yùn)動功能以及日常生活能力的恢復(fù)效果,探討中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療在缺血性腦卒中患者康復(fù)治療中的作用,為今后缺血性腦卒中患者治療提供一個安全有效的治療方案,也為腦卒中治療提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年2月—2021年2月平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)中醫(yī)醫(yī)院診治符合研究標(biāo)準(zhǔn)的80例缺血性腦卒中患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組40例及治療組40例。對照組脫落5例,兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,結(jié)果見表1。本研究獲得平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(編號2020-02-01),并與患者或患者家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較(n)

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)頒布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[10-11]制定缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷:①病前多伴頭痛頭暈、肢體麻木等先兆反應(yīng),起病急,發(fā)病漸進(jìn)。②MRI與顱腦CT檢測結(jié)果異常,確診為缺血性腦卒中。中醫(yī)診斷:主癥:半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木、舌強(qiáng)言蹇;次證:頭暈頭痛、失眠多夢;舌脈:舌紅少苔、脈細(xì)無力。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),所有患者均為48 h內(nèi)發(fā)病,經(jīng)顱腦CT與核磁確診為缺血性腦卒中;②年齡35～70歲,男女不限;③美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分為4～20分[12-13];④入院前一個月未服用過其他降脂藥物;⑤與患者簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)顱腦CT診斷為出血性腦血管病的患者;②既往有腦血管病病史,遺留有明顯后遺癥狀,影響此次評價的患者;③有嚴(yán)重的造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、肝腎功能不全等疾病以及精神患者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤近期參加其他臨床科研試驗(yàn)者。

1.5脫落標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中脫離治療或失訪者。

1.6治療方法 對照組患者給予西醫(yī)常規(guī)康復(fù)治療[14],包括調(diào)整血壓、改善微循環(huán)、抗血小板聚集、保護(hù)腦細(xì)胞、營養(yǎng)神經(jīng)及抗感染等基礎(chǔ)治療;根據(jù)病情加用脫水劑、降壓藥、降糖藥物,防治感染,對癥治療,保持水和電解質(zhì)平衡,肢體鍛煉等。包括臥床期訓(xùn)練(①以患側(cè)臥位為主,配合健側(cè)及平臥位;②按摩與關(guān)節(jié)被動活動;③床上的自主翻身訓(xùn)練;④運(yùn)動想象療法);坐臥、站立與行走訓(xùn)練;心理康復(fù)訓(xùn)練[15]。同時給予阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20051408)40 mg·d-1,療程為15 d。之后給藥劑量改為20 mg·d-1,共治療3個月。根據(jù)我科常規(guī)治療情況,盡量保證患者處于同等的基礎(chǔ)治療方案。

治療組患者在對照組基礎(chǔ)上采用系統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)治療:①中藥泡洗:五味甘露藥浴顆粒主要組成包括麻黃、大籽蒿、刺柏、烈香杜鵑、水柏枝(購于奇正藏藥股份有限公司),將五味甘露藥浴顆粒加入40 ℃溫水中溶散,20 L/包。藥浴治療室保持安靜、整潔及換氣通風(fēng),多在晚上進(jìn)行藥浴,根據(jù)患者偏癱情況,讓患者肢體慢慢接觸藥液,適應(yīng)水溫后,使患者身體最大程度浸入藥液中[8]。水溫保持在40 ℃左右,20 min/次,1次/d。注意藥浴過程中監(jiān)護(hù)人員與實(shí)施者不能離開患者,需時刻注意患者身體狀況,若出現(xiàn)頭暈、頭痛及心慌等不良反應(yīng),應(yīng)立即停止藥浴。②按摩與針灸:根據(jù)患者偏癱情況,取患者癱瘓側(cè)的合谷、少海、內(nèi)關(guān)、曲池、涌泉、承山、照海、昆侖等穴位進(jìn)行按摩,20～30 min/次,2～3次/d。在按摩的基礎(chǔ)上,給予中醫(yī)針灸,取患者遲澤、三陰交、足三里及內(nèi)關(guān)等穴位,根據(jù)患者情況進(jìn)行補(bǔ)瀉行針,1次/d。共治療3個月,進(jìn)行評價分析。治療期間嚴(yán)格監(jiān)控患者的不良發(fā)應(yīng)情況。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1神經(jīng)功能 采用國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分(0～42分)對治療前后患者神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評價,得分越低,說明神經(jīng)功能恢復(fù)情況越好[12-13]。

1.7.2運(yùn)動功能 采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分表(Fugl-Meyer Assessment Scale,FMA)對治療前后患者運(yùn)動功能進(jìn)行評價,該量表總分100分,得分越高說明患者運(yùn)動功能恢復(fù)情況越好[16]。

1.7.3日?；顒幽芰?采用修訂的Barthel指數(shù)法對治療前后患者日?；顒幽芰M(jìn)行評定。Barthel指數(shù)法主要針對于吃飯、步行、洗澡及上下臺階等方面。得分越高,說明患者日?；顒幽芰謴?fù)情況越好[17]。

1.7.4焦慮自評量表及抑郁自評量表評分 采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評價治療前后患者的精神狀況。SAS、SDS評分各包含20條項(xiàng)目,總分分別為40、41分[18]。

1.7.5中醫(yī)癥狀評分 于治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[19]進(jìn)行中醫(yī)癥狀評分。按癥狀無、輕、中、重,主癥分別計0、3、6、9分,次癥分別計0、1、2、3分,舌脈不計分。各項(xiàng)得分之和為中醫(yī)癥狀積分。

1.8療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《偏癱的現(xiàn)代評價與治療》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[19-20]?；局斡?關(guān)節(jié)腫痛消失,未見肌肉萎縮,活動基本正常;顯效:腫痛顯著減輕,活動正常,未見肌肉萎縮;有效:腫痛減輕,活動受限,肌肉輕度萎縮;無效:未達(dá)到評價標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?基本治愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后神經(jīng)功能改善情況 與本組治療前比較,兩組患者治療1個月、3個月后NIHSS評分均明顯下降(P<0.05);兩組治療后比較,治療組NIHSS評分明顯低于對照組(P<0.05)。隨著治療時間增加,兩組NIHSS評分降低更為明顯,結(jié)果見表2。

表2 兩組患者治療前與治療后1個月、3個月NIHSS評分對比

2.2兩組治療前后運(yùn)動功能改善情況 與本組治療前比較,兩組患者治療1個月、3個月后FMA評分均明顯升高(P<0.05);兩組治療后比較,治療組FMA評分明顯高于對照組(P<0.05)。隨著治療時間增加,兩組FMA評分升高更為明顯,結(jié)果見表3。

表3 兩組患者治療前與治療后1個月、3個月FMA評分對比

2.3兩組治療前后日?；顒幽芰Ω纳魄闆r 與本組治療前比較,兩組患者治療1個月、3個月后Barthel評分均明顯升高(P<0.05);兩組治療后比較,治療組Barthel評分明顯高于對照組(P<0.05)。隨著治療時間增加,兩組Barthel評分升高更為明顯,結(jié)果見表4。

2.4兩組治療前后中醫(yī)癥狀、SAS與SDS評分比較 相比于治療前,治療后兩組患者中醫(yī)癥狀、SAS與SDS評分均明顯下降,且治療組低于對照組(P<0.05),結(jié)果見表5。

表4 兩組患者治療前與治療后1個月、3個月Barthel評分對比

2.5兩組治療后臨床療效比較 對照組總有效率為82.86%(29/35),治療組為97.50%(39/40),且治療組臨床總有效率高于對照組有效率(P<0.05),見表6。

表6 兩組患者臨床療效比較(n)

3 討論

NIHSS評分、FMA評分及Barthel指數(shù)具有較強(qiáng)的特性與敏感性,廣泛用于缺血性腦卒中臨床療效評價[12,16-17]。研究顯示,治療組NIHSS評分、中醫(yī)癥狀積分均明顯降低(P<0.05),FMA評分和Barthel指數(shù)均明顯升高(P<0.05),臨床總有效率高于對照組(P<0.05)。表明采用西醫(yī)常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合系統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)治療可以更好的改善缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能、運(yùn)動功能及日常生活自理能力,同時減少了并發(fā)癥,降低致殘率,提高患者生存質(zhì)量。

缺血性腦卒中的康復(fù)除了與患者生理病理有關(guān),還與精神、行為及心理因素有關(guān)。生活質(zhì)量下降與消極情緒可使患者煩躁不安,疼痛感覺放大,而疼痛與抑郁癥狀成正相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為肝主疏泄,肝氣不疏導(dǎo)致情志不暢,產(chǎn)生焦慮與抑郁[15]。研究發(fā)現(xiàn)采用西醫(yī)常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合系統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)治療后,SAS和SDS評分均低于對照組(P<0.05)。表明西醫(yī)常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合系統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)治療可以明顯減輕缺血性腦卒中患者的焦慮、抑郁等不良情緒。

相比于常規(guī)西醫(yī)康復(fù)治療,中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療能更好改善缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能、運(yùn)動功能的康復(fù)效果,提高患者生活自理能力,減輕患者的焦慮與抑郁程度。中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療的患者恢復(fù)效果更明顯,尤其表現(xiàn)在運(yùn)動功能的康復(fù)和日常生活自理能力康復(fù)方面。缺血性腦卒中患者恢復(fù)從發(fā)病后數(shù)天開始,1～3個月恢復(fù)效果達(dá)到最大限度,大約90%腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損恢復(fù)是在腦卒中發(fā)病后3個月內(nèi)[20-21]。中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療開展越早患者恢復(fù)效果越好,避免造成二次損害。應(yīng)該從多角度綜合康復(fù)訓(xùn)練,加快腦側(cè)支循環(huán)的建立,促進(jìn)患者大腦健側(cè)功能的重組與代謝,最大限度恢復(fù)腦卒中患者自理能力、運(yùn)動功能及神經(jīng)功能,改善腦卒中患者生活質(zhì)量。

腦卒中疾病綜合康復(fù)治療的目的是防治并發(fā)癥、預(yù)防繼發(fā)性障礙、減少后遺癥,促進(jìn)腦卒中患者各項(xiàng)功能障礙恢復(fù)。中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療訓(xùn)練本身是一種治療、運(yùn)動和訓(xùn)練的過程,研究結(jié)果顯示長期有效的綜合康復(fù)訓(xùn)練可使突觸的鏈接效率上調(diào)、數(shù)量增加,進(jìn)而促進(jìn)運(yùn)動功能的恢復(fù)[22]。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中與氣血逆亂、經(jīng)脈不通及陰陽失調(diào)有關(guān),中藥藥浴康復(fù)治療是根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則,根據(jù)疾病治療的需要,選擇中藥方劑進(jìn)行治療。是利用熱刺激對局部氣血進(jìn)行調(diào)整,刺激經(jīng)氣,調(diào)整經(jīng)脈功能使其更好的行氣血、營陰陽,促進(jìn)藥物吸收,加強(qiáng)藥物作用[23-24]。中醫(yī)針灸和按摩可以緩解患者肢體僵硬感及麻木狀況,降低自由基水平,改善患者血液循環(huán),從而增強(qiáng)患者肢體氣血運(yùn)行,調(diào)和氣血、溫經(jīng)散寒,提高患者免疫能力,改善微循環(huán)等。同時鼓勵患者進(jìn)行自我鍛煉,如:路徑式早期康復(fù)治療、運(yùn)動想象治療療法、心理康復(fù)訓(xùn)練及照顧著支持系統(tǒng)等,最終達(dá)到最大限度恢復(fù)患者的神經(jīng)功能、運(yùn)動功能及自主活動能力,提高患者生活能力及生存質(zhì)量[25]。

綜上所述,采用西醫(yī)常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合系統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)治療可以顯著提高缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能、運(yùn)動功能及日常生活能力的恢復(fù)效果,有助于提高患者日常生活能力,減輕患者的焦慮與抑郁程度。其產(chǎn)生的臨床效果可能與中西醫(yī)結(jié)合,全面兼顧、標(biāo)本兼治有關(guān),為缺血性腦卒中患者治療提供了新的思路,值得推廣應(yīng)用。