劉麗 張燕 王國平

（寧夏銀川市婦幼保健院 寧夏銀川 750001）

卵巢高反應(yīng)是指在控制性卵巢刺激過程中對外源性促性腺激素（Gn）反應(yīng)異常敏感的人群，主要表現(xiàn)為多卵泡發(fā)育及雌二醇水平異常升高。研究者多將卵巢高反應(yīng)定義為在控制性超促排卵中發(fā)育卵泡數(shù)（卵泡直徑＞10 毫米以上）數(shù)＞20 枚、獲卵數(shù)＞15 枚或人絨毛膜促性腺激素（hCG）注射日雌二醇水平＞4000 匹克/毫升[1]。在體外受精助孕過程中，患者實施控制性超促排卵治療，在卵泡接近成熟時使用外源性HCG 模擬內(nèi)源性黃體生成素峰作用，促進(jìn)卵泡最后的成熟，稱為HCG 扳機。扳機日既要關(guān)注卵泡的直徑，還要保證能獲得足夠數(shù)量的成熟卵子。因此，HCG 扳機時機至關(guān)重要。目前國內(nèi)外關(guān)于HCG 扳機日時機無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在控制性超促排卵中直徑14～16 毫米的卵泡也可獲得成熟卵子，HCG 注射后這部分卵泡將進(jìn)一步發(fā)育成熟，且≥14 毫米卵泡中成熟卵母細(xì)胞的比例明顯高于＜14 毫米卵泡[2]。關(guān)于高反應(yīng)患者扳機日成熟卵泡比例對臨床治療結(jié)局的影響研究較少。因此本研究采用扳機日直徑≥14 毫米的卵泡數(shù)比例分析其對高反應(yīng)患者臨床治療結(jié)局的影響，為卵巢控制性促排治療提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年6 月～2022 年3 月我中心接受體外受精/卵泡漿內(nèi)單精子注射——胚胎移植（IVF/ICSI-ET）的不孕癥患者。根據(jù)hCG 注射日直徑≥14 毫米卵泡數(shù)占比[（hCG 注射日直徑≥14 匹克/毫升的卵泡數(shù)/hCG 注射日卵泡總數(shù)）×100%]分為3 組：A 組，比例＜60%；B 組，比例為60%～80%；C 組，比例＞80%。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜40 歲者；發(fā)育卵泡直徑＞10毫米以上數(shù)＞20 枚、獲卵數(shù)＞15 枚或hCG 注射日雌二醇水平＞4000 匹克/毫升者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：卵巢儲備功能下降者；宮腔粘連者；子宮內(nèi)膜異位癥者等。

1.2 治療方案

月經(jīng)周期第2～3 天行性激素及超聲檢查，注射Gn 直至注射HCG 日，Gn 起始用量150-225IU/d。使用Gn 后，卵泡增長≥14 毫米時注射思則凱0.25毫克/分升，直至HCG 日當(dāng)天或者在Gn 刺激第6天，開始皮下注射思則凱0.25 毫克/分升，直至HCG 日當(dāng)天。每2～3 日根據(jù)陰道超聲下卵泡平均直徑及血清性激素水平調(diào)整Gn 劑量。HCG 注射后36 小時行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵。取卵后給予每日肌肉注射黃體酮60 毫克或8%陰道用藥黃體酮凝膠。（生產(chǎn)廠家：雪諾同，默克雪蘭諾，英國）90毫克，口服地屈孕酮片。（生產(chǎn)廠家：達(dá)芙通，雅培，美國）10 毫克，每日3 次，進(jìn)行黃體支持。

1.3 妊娠結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)

ET 后14 天測尿妊娠試驗陽性或血HCG＞10米尤（音）/毫升者提示妊娠，F(xiàn)ET 或ET 后28～30天經(jīng)陰道B 超可見孕囊者為臨床妊娠。

1.4 各種臨床指標(biāo)的計算

成熟卵率（MII 卵數(shù)/獲卵數(shù)×100%）；優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN 卵裂胚胎總數(shù)×100%；可用胚胎率= 可利用胚胎數(shù)/2PN 卵裂胚胎總數(shù)×100%；臨床妊娠率（每移植周期）=宮內(nèi)臨床妊娠周期數(shù)／總移植周期數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況比較

三組患者的年齡、不孕年限、體重指數(shù)（BMI）、bFSH、bE2比較均無顯著性差異，P＞0.05。見表1。

表1 患者基本情況比較

2.2 患者超促排卵治療情況比較

三組促排卵治療情況比較，其中可利用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎及臨床妊娠率均無顯著性差異，P＞0.05。而Gn 天數(shù)、Gn 總量、扳機日E2、獲卵數(shù)、成熟卵率，三組間有統(tǒng)計學(xué)差異。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，Gn 天數(shù)中，A組Gn 天數(shù)最短，C 組Gn 用量最多，C 組扳機日E2最高，統(tǒng)計學(xué)有顯著性差異；獲卵數(shù)中，C 組獲卵數(shù)少于A 組和B 組；成熟卵率比較，A 組低于B 組和C 組，統(tǒng)計學(xué)有顯著性差異，P＜0.05。見表2。

表2 不同促排卵患者超促排卵治療情況比較

3 討論

在超促排卵治療中，卵泡的成熟度直接影響卵母細(xì)胞的質(zhì)量，成熟卵泡越多，卵母細(xì)胞的質(zhì)量好，進(jìn)而胚胎質(zhì)量越好，獲得良好妊娠率的機會越高[4]。研究表明[3]，卵泡的直徑是反應(yīng)卵泡成熟度及發(fā)育潛能的有效指標(biāo)。目前各中心扳機日的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)主導(dǎo)卵泡個數(shù)結(jié)合血清黃體生成素、雌二醇和孕酮水平?jīng)Q定的。然而，超促排卵過程中卵泡的發(fā)育非同步性，根據(jù)少數(shù)主導(dǎo)卵泡個數(shù)決定扳機時機存在一定的片面性。有研究發(fā)現(xiàn)扳機日直徑≥18 毫米卵泡占比較高組的卵母細(xì)胞發(fā)育潛能降低[4]，提示在促排卵過程中不能一味追求大直徑卵泡。還有研究[5]發(fā)現(xiàn)直徑≥14 毫米卵泡中卵母細(xì)胞成熟度明顯增高。說明直徑達(dá)到14 毫米的卵泡可能已有很好的成熟度。因此，本研究采用扳機日直徑≥14 毫米的卵泡數(shù)比例分析其對高反應(yīng)患者臨床治療結(jié)局的影響，以探討扳機的時機，為臨床提供數(shù)據(jù)和理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，三組患者年齡、不孕年限、BMI、bFSH、bE2比較均無顯著性差異。中高比例組的Gn 使用時間較長，Gn 使用量增多，與文獻(xiàn)報道[6]相一致。Gn 使用量的增多以及使用時間的延長可能會促進(jìn)卵泡的生長并導(dǎo)致大卵泡占比增高。本研究中高比例組扳機日E2最高。三組患者中高比例組獲卵數(shù)最少，但低比例組患者成熟卵率最低。雌激素在月經(jīng)周期中的正、負(fù)反饋作用維持著卵泡的生長和卵母細(xì)胞的成熟，在超促排時雌二醇被認(rèn)為是卵泡數(shù)量和質(zhì)量的重要指標(biāo)。盡管低比例組獲卵數(shù)多于高比例組高，但是卵母細(xì)胞的成熟卵較差。超促排卵時卵泡發(fā)育不同步性，往往目標(biāo)卵泡達(dá)到10～15 枚，會提前扳機，以避免雌激素過高而不能進(jìn)行新鮮胚胎移植。所以會出現(xiàn)中小卵泡過多情況。高比例組由于卵泡徑線或體積過大導(dǎo)致卵母細(xì)胞老化或者黃素化而獲卵數(shù)偏少。三組患者的優(yōu)胚率、可利用胚胎率及臨床妊娠率均無顯著性差異。

本研究選取高反應(yīng)人群作為研究對象，采用扳機日直徑≥14 毫米的卵泡數(shù)比例作為分組依據(jù)，研究其對臨床治療的影響。綜以上結(jié)果，我們得出，在拮抗劑方案中，扳機日直徑≥14 毫米的卵泡數(shù)占比低組，盡管獲卵數(shù)較多，但成熟卵率較低；而高占比組獲卵數(shù)少，但成熟卵率較高。三組間可利用胚胎率、優(yōu)胚率及臨床妊娠率均無顯著性影響。提示對于高反應(yīng)人群，無論扳機日直徑≥14 毫米的卵泡數(shù)比例高低，對于患者的預(yù)后可能并無明顯的影響。但本研究的局限性在于，研究人群僅是采用拮抗劑方案的高反應(yīng)人群，剔除了卵巢功能下降患者，且采用不同方案超促排卵時，扳機的標(biāo)準(zhǔn)均有所不同。故未來還需要過大樣本量，設(shè)計良好的前瞻性研究進(jìn)行驗證。

綜上所述，在拮抗劑方案中，高反應(yīng)人群無論扳機日直徑≥14 毫米的卵泡數(shù)比例高低，對于患者的預(yù)后可能并無明顯的影響。而在不同促排卵方案和個體下，扳機日卵泡的直徑還需要進(jìn)一步全面的評估。