王香莉，張記清，劉玲玉，王娟娟，李 爽，郭錦麗

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 030001

心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonary resusctation,CPR）作為挽救生命的重要急救技術(shù)，是醫(yī)療護(hù)理人員必備的技能，由于心搏驟停后復(fù)蘇的時(shí)間和質(zhì)量與預(yù)后直接相關(guān)[1]。護(hù)士往往是住院病人心搏驟停的主要發(fā)現(xiàn)人，因此，護(hù)士能否第一時(shí)間進(jìn)行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇顯得尤為關(guān)鍵。國(guó)外研究顯示，第一目擊者實(shí)施心肺復(fù)蘇可顯著提高心搏驟停病人的出院存活率，無神經(jīng)損傷性存活率由3.3%增加至8.2%[2]。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)模式以其針對(duì)性強(qiáng)、傳播快、可反復(fù)翻閱的優(yōu)勢(shì)，越來越成為目前重要的培訓(xùn)方法之一[3-4]。然而，心肺復(fù)蘇技術(shù)不同于其他護(hù)理操作技術(shù)，因其臨床上應(yīng)用相對(duì)較少、容易遺忘、不可或缺的特點(diǎn)，僅僅有創(chuàng)新的培訓(xùn)方式是不夠的，培訓(xùn)后的考核也極其重要。因此，與“互聯(lián)網(wǎng)+”培訓(xùn)模式相適應(yīng)的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目己四Ｊ截巾毺剿?。本研究采用“互?lián)網(wǎng)+考核”模式對(duì)我院臨床與醫(yī)技科室護(hù)士心肺復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行考核，并評(píng)價(jià)其質(zhì)量，分析護(hù)士個(gè)體因素與心肺復(fù)蘇質(zhì)量之間的關(guān)系，以期為今后心肺復(fù)蘇技術(shù)考核工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020 年4 月—5 月選取全院臨床與醫(yī)技科室護(hù)士1 526 人進(jìn)行心肺復(fù)蘇技術(shù)“互聯(lián)網(wǎng)+”考核。納入標(biāo)準(zhǔn)：我院定崗或輪科的護(hù)士；知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期護(hù)士；產(chǎn)假、事假及身體不適無法進(jìn)行心肺復(fù)蘇考核者。其中男109 人，女1 417 人；工作年限為1～41（13.45±4.36）年；年齡23～60（32.78±9.23）歲。

1.2 培訓(xùn)方法 由護(hù)理部整合教育辦公室與臨床科室資源，將心肺復(fù)蘇操作模型人（挪威復(fù)蘇安妮反饋裝置）按照病區(qū)統(tǒng)一分配，進(jìn)行考核前練習(xí)。練習(xí)結(jié)束后，以護(hù)理部分配模型人為準(zhǔn)，由經(jīng)同質(zhì)化培訓(xùn)的各科室老師進(jìn)行操作視頻錄制，之后統(tǒng)一上傳至護(hù)理部。

1.3 質(zhì)量控制 考核視頻錄制對(duì)拍攝角度、細(xì)節(jié)展示、整體評(píng)估等制定詳細(xì)的現(xiàn)場(chǎng)錄制要求，并對(duì)錄制人員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，多次進(jìn)行正確錄制操作視頻的重復(fù)性檢驗(yàn)，達(dá)到錄制人員熟練掌握錄制注意事項(xiàng)及操作評(píng)分細(xì)節(jié)。完成視頻錄制后，再查漏補(bǔ)缺以確保視頻的可用性和正確性。每份視頻均有唯一的身份識(shí)別編號(hào)，編號(hào)包括工號(hào)、科室和姓名。錄制視頻要求：錄制人員站于操作者正對(duì)面，持一部攝像頭、麥克風(fēng)均正常的設(shè)備以斜下20°～30°進(jìn)行操作整體展示，以拍攝到全部操作流程、操作環(huán)境等。以垂直角度進(jìn)行細(xì)節(jié)展示（如有遮擋，可適當(dāng)調(diào)節(jié)角度，保證操作細(xì)節(jié)可展示），錄制應(yīng)一次性反映操作全部過程，不可剪輯，視頻保證清晰、流暢、無卡頓，橫屏拍攝。

1.4 操作考核 參考《基礎(chǔ)護(hù)理操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)》[5]結(jié)合美國(guó)心臟學(xué)會(huì)《心臟復(fù)蘇與心血管急救指南》[6-7]制定心肺復(fù)蘇操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，該評(píng)分表由3個(gè)部分組成：①操作前準(zhǔn)備；②操作過程，包括評(píng)估病人意識(shí)、胸外按壓、開放氣道、簡(jiǎn)易呼吸器的使用、基礎(chǔ)生命支持；③效果評(píng)價(jià)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用百分制，經(jīng)過1 輪專家咨詢，30 名專家對(duì)操作考核步驟的重要性進(jìn)行評(píng)估，最終確定各個(gè)操作步驟權(quán)重，統(tǒng)一扣分項(xiàng)（見表1）?？己顺煽?jī)90 分及以上為合格?？己诉^程由兩名具有中高級(jí)職稱的急診科急危重癥專業(yè)護(hù)士通過“護(hù)世界”采用心肺復(fù)蘇操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分后取均值。

表1 心肺復(fù)蘇操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，服從正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用單因素方差分析；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)。組間多重比較采用Tamhanet2 檢驗(yàn)，對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心肺復(fù)蘇技術(shù)考核結(jié)果 考核成績(jī)合格1 390人，占91.08%；考核成績(jī)不合格136 人，占8.92%；全院成績(jī)（91.78±2.93）分。見表2。

表2 心肺復(fù)蘇培訓(xùn)操作考核結(jié)果（±s）單位：分

表2 心肺復(fù)蘇培訓(xùn)操作考核結(jié)果（±s）單位：分

注：P＜0.001。

項(xiàng)目成績(jī)合格成績(jī)不合格得分92.40±1.776 85.44±4.453人數(shù)1 390 136

2.2 心肺復(fù)蘇技術(shù)考核質(zhì)量分析 結(jié)果顯示，開放氣道效果差，其中開放氣道不正確436 人（28.57%），開放氣道手法不正確175 人（11.47%），送氣量不足164 人（10.75%）；胸外按壓質(zhì)量低，其中按壓手法不正確432人（28.31%），按壓頻率不正確402 人（26.34%），按壓深度不正確267 人（17.50%）。上述兩項(xiàng)均為考核成績(jī)中失分關(guān)鍵點(diǎn)，同時(shí)是影響心肺復(fù)蘇結(jié)局質(zhì)量的主要 因素。見圖1。

圖1 心肺復(fù)蘇考核結(jié)局質(zhì)量分析

2.3 影響心肺復(fù)蘇質(zhì)量的單因素分析 對(duì)不同性別、年齡、工作年限、職稱和學(xué)歷對(duì)護(hù)士心肺復(fù)蘇質(zhì)量的影響進(jìn)行單因素和多組間Tamhanet2 檢驗(yàn)分析，見表3和表4。其中護(hù)士不同性別、年齡和工作年限的復(fù)蘇質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），不同職稱和學(xué)歷的復(fù)蘇質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 影響心肺復(fù)蘇質(zhì)量的單因素分析（±s）單位：分

表3 影響心肺復(fù)蘇質(zhì)量的單因素分析（±s）單位：分

因素性別分類P男女F值9.2420.020年齡83.877＜0.001工作年限112.729＜0.001職稱8.8550.091學(xué)歷20～30 歲31～40 歲41～50 歲51～60 歲≤2 年3～5 年6～10 年11～20 年21～30 年≥31 年護(hù)士護(hù)師主管護(hù)師副主任護(hù)師主任護(hù)師中專?？票究拼T士人數(shù)109 1 417 442 627 349 108 290 394 402 219 142 79 260 578 473 199 16 4 64 1 424 34復(fù)蘇質(zhì)量92.91±2.83 91.70±2.92 91.29±1.58 92.43±2.11 92.34±2.90 88.21±6.40 90.72±1.86 91.75±2.32 92.83±2.86 93.07±2.15 92.14±1.85 86.29±4.58 91.65±4.21 92.65±1.91 91.62±2.64 89.97±2.37 90.00±7.30 90.75±1.89 90.47±4.96 91.81±2.78 93.18±2.82 7.1660.307

表4 護(hù)士不同個(gè)體因素心肺復(fù)蘇質(zhì)量的多重比較結(jié)果

2.4 影響心肺復(fù)蘇質(zhì)量的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行Logistic 回歸分析。賦值如下：性別（男=1，女=2）、年齡（20～29 歲=1，30～39 歲=2，40～49 歲=3，50～60 歲=4）、工作年限（≤2 年=1，3～5 年=2，6～10 年=3，11～15 年=4，16～20 年=5，≥21 年=6）。結(jié)果顯示，護(hù)士性別、年齡和工作年限是影響心肺復(fù)蘇結(jié)局質(zhì)量的主要因素（P＜0.05）。見表5。

表5 護(hù)士復(fù)蘇結(jié)局質(zhì)量影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

心肺復(fù)蘇技術(shù)是護(hù)理專業(yè)人員必須掌握的急救技能，有效、高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇是臨床搶救“黃金時(shí)間”內(nèi)提高病人生存率的重要方式。隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的不斷發(fā)展，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的培訓(xùn)模式具備可反復(fù)翻閱、不受時(shí)間地點(diǎn)限制、易獲得性的特點(diǎn)，日益成為護(hù)士心肺復(fù)蘇技術(shù)繼續(xù)教育培訓(xùn)的重要方式之一[8-9]，但考核方式仍以傳統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)考核為主。本研究采用“互聯(lián)網(wǎng)+”考核模式，通過同質(zhì)化的拍攝考核視頻，借助互聯(lián)網(wǎng)上傳至考核平臺(tái)，選拔考核人員利用“護(hù)世界”進(jìn)行評(píng)分匯總。此模式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的現(xiàn)場(chǎng)操作考試，其靈活性高，避免了人群聚集，不受時(shí)間和場(chǎng)地的限制。標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)分細(xì)節(jié)能真實(shí)反映護(hù)士的操作準(zhǔn)確性，也能客觀反映護(hù)士臨床心肺復(fù)蘇操作中的不足之處。專家提出針對(duì)性意見，反饋至被考核護(hù)士，可加深其對(duì)心肺復(fù)蘇相關(guān)知識(shí)的理解，知曉自身薄弱點(diǎn)，進(jìn)而有利于技能的提升。

根據(jù)專家對(duì)操作考核步驟重要性評(píng)估的權(quán)重系數(shù)可以看出，心肺復(fù)蘇操作中胸外按壓（部位、手法、頻率、深度）和開放氣道效果是實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵要素[10]，從護(hù)士操作考核失分情況得知全院護(hù)士能熟練掌握胸外按壓部位和正確的按壓通氣比例，但按壓手法不正確、速度過快、按壓深度不到位和開放氣道不完全是此次培訓(xùn)成績(jī)不合格的主要扣分點(diǎn)，其中按壓手法不正確（占28.31%）原因可能與按壓頻率過快有關(guān)，按壓頻率過快導(dǎo)致護(hù)士操作中忽略正確的按壓手法，按壓面積和著力點(diǎn)的改變也是影響按壓深度的重要因素。按壓頻率過快（占26.34%），按壓次數(shù)＞130/min，高于2015 版指南要求的100～120/min[7]，考慮其原因可能與平時(shí)對(duì)按壓速率未重視有關(guān)。過快的按壓速率可導(dǎo)致按壓疲勞時(shí)間提前出現(xiàn)，從而使按壓深度變淺、胸廓回彈不充分，而這些改變都會(huì)降低心肺復(fù)蘇的質(zhì)量[11-12]。按壓深度過淺（占17.50%）可能與護(hù)士按壓疲勞或按壓速率過快有關(guān)，研究顯示將頻率控制在一個(gè)適當(dāng)?shù)姆秶欣诒ＷC足夠的按壓深度[13-14]。其中最值得注意的是，在進(jìn)行第4 組和第5 組操作時(shí)，按壓深度開始出現(xiàn)衰減，此現(xiàn)象在年齡50～60 歲、工作年限≥31 年的女性護(hù)士中尤為突出，由此可見，疲勞、體力不足是導(dǎo)致胸外按壓質(zhì)量下降的重要原因，也是影響心肺復(fù)蘇質(zhì)量的重要因素，這與Ashton 等[15-16]研究結(jié)果一致。因此，在今后的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)中要加強(qiáng)胸外按壓頻率和深度的訓(xùn)練，同時(shí)也要重視護(hù)士體能訓(xùn)練，以延遲按壓疲勞時(shí)間，保證心肺復(fù)蘇質(zhì)量。

此外，工作年限≤2 年的新入職護(hù)士心肺復(fù)蘇質(zhì)量評(píng)分相對(duì)提高，新入職護(hù)士缺乏臨床實(shí)踐鍛煉，臨床工作經(jīng)驗(yàn)少，考核注重形式，存在按壓手法不正確、按壓頻率過快、按壓深度過淺、回彈不夠和按壓分?jǐn)?shù)過低等問題，結(jié)果與Tok 等[17]研究結(jié)果不同，其原因可能為Tok 等[17]研究中同期麻醉師或急診醫(yī)師進(jìn)行比較，工作年限的可比性較小，而本研究納入對(duì)象工作年限差異性較大。因此，對(duì)工作年限≤2 年的新入職護(hù)士進(jìn)行定期心肺復(fù)蘇急救技能培訓(xùn)和考核，使其掌握的理論、技能知識(shí)得以經(jīng)常性鞏固，從而縮小理想復(fù)蘇效果與實(shí)際復(fù)蘇情況之間的差距[17]。

開放氣道不完全占28.57%，為本研究人群存在的最嚴(yán)重的問題，考慮原因可能與護(hù)士只是機(jī)械性對(duì)視頻教學(xué)模仿，未真正了解人體解剖位置和相關(guān)原理有關(guān)，從該操作步驟重要性評(píng)估的權(quán)重系數(shù)可以看出，開放氣道效果分值較大（6 分）。有效開放氣道包括清理口腔內(nèi)分泌物、正確的開放氣道手法、氣體量充足以及維持氣道通暢的力度等，是保證病人有效復(fù)蘇的關(guān)鍵，因此，在心肺復(fù)蘇救治病人時(shí)要保證氣道通暢，才能提高心肺復(fù)蘇搶救的成功率。因此，培訓(xùn)中需要重點(diǎn)關(guān)注此環(huán)節(jié)。

4 小結(jié)

本研究提供了一個(gè)與“互聯(lián)網(wǎng)+”培訓(xùn)相適應(yīng)的考核模式，其便捷嚴(yán)謹(jǐn)，能夠滿足大規(guī)模心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)效果的檢驗(yàn)。開放氣道和胸外按壓是護(hù)士高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的薄弱點(diǎn)，護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)胸外按壓和開放氣道準(zhǔn)確性的培訓(xùn)，同時(shí)，重視護(hù)士體能的訓(xùn)練，是延遲按壓疲勞時(shí)間、提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量的重要措施。對(duì)于工作年限≤2 年的新入職護(hù)士，可增加培訓(xùn)次數(shù)，有利于全體護(hù)士心肺復(fù)蘇技術(shù)水平的提升。但本研究為單中心研究，結(jié)果代表性相對(duì)欠缺，需進(jìn)一步進(jìn)行多中心研究；其次，推廣此考核模式仍需進(jìn)行制度完善，才能保證培訓(xùn)考核的質(zhì)量。