張佳輝，洪金花，王曉松，陳 霞，杜 曼

1.南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江西 330029；2.江西省腫瘤醫(yī)院

近年來，由于人口老齡化和人口數(shù)量的增長，癌癥的發(fā)病率和死亡率在全球范圍快速增長，給社會(huì)造成了沉重的疾病負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重危害人類生命健康安全[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展延長了病人的生存期，但癌癥伴隨的癥狀困擾著癌癥病人，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，越來越多的癌癥病人希望通過非藥物補(bǔ)充替代療法來增強(qiáng)抗癌能力，并緩解癥狀和改善心理健康，因其可以協(xié)同藥物治療進(jìn)行癥狀緩解的同時(shí)減少副作用[2-3]。補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)（complementary and alternative medicine,CAM）被定義為與傳統(tǒng)醫(yī)療不同的醫(yī)療保健體系，可以與傳統(tǒng)醫(yī)療互補(bǔ)達(dá)到診斷、治療和預(yù)防的目的，包括替代醫(yī)療體系、心身醫(yī)學(xué)、基于生物學(xué)的療法、基礎(chǔ)推拿治療和能量療法等[4]，引導(dǎo)想象作為心身醫(yī)學(xué)中的一種方法被包括在其中。目前，引導(dǎo)想象越來越多應(yīng)用于臨床，尤其是在癌癥病人的應(yīng)用逐漸增多，因其在管理癌癥病人相關(guān)癥狀中取得了積極的效果。因此，現(xiàn)從引導(dǎo)想象定義、具體實(shí)施方法以及在癌癥病人中的研究與應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在為癌癥病人癥狀管理提供參考依據(jù)。

1 引導(dǎo)想象概述

1.1 引導(dǎo)想象定義 引導(dǎo)性想象屬于心身醫(yī)學(xué)范疇，在臨床實(shí)踐中經(jīng)常被用作其他治療方式的輔助，由于其操作簡單、不受時(shí)間和地點(diǎn)的限制等特點(diǎn)成為補(bǔ)充替代療法中非常具有應(yīng)用前景的一種方法。想象是大腦對某一事件進(jìn)行模擬體驗(yàn)的一種動(dòng)態(tài)的生理和心理過程，在想象過程中充分調(diào)動(dòng)視覺、觸覺、嗅覺、聽覺等多種感官，同時(shí)投入良好的情緒，使之與真實(shí)體驗(yàn)相似，但在想象過程中，并不伴有實(shí)際運(yùn)動(dòng)的輸出[5]。引導(dǎo)想象是一種行為認(rèn)知療法，以精神分析法和認(rèn)知行為原理為理論基礎(chǔ)，鼓勵(lì)病人以另一種視覺、想法或行為去想象事物，通過影響感覺和意識，提高應(yīng)對技能和減少壓力[6]。

1.2 引導(dǎo)想象實(shí)施方法 在實(shí)施前研究者錄制引導(dǎo)語音頻，并根據(jù)引導(dǎo)語內(nèi)容制作想象場景幻燈片。一般在正式實(shí)施前1～3 d 為增強(qiáng)病人的畫面感，給病人展示引導(dǎo)想象場景的幻燈片。正式實(shí)施時(shí)要求病人排空大小便，處于一個(gè)舒適、安靜的環(huán)境，采取舒適臥位。病人在聆聽音樂的過程中，在引導(dǎo)語的指引下利用自己的想象力和心理加工來感知對象、地點(diǎn)、事件或情境等意象，這種意象可通過口語化講述或以圖畫的形式表現(xiàn)，并根據(jù)意象作出相應(yīng)的反應(yīng)。在想象過程中，病人的注意力被引導(dǎo)到視覺或聽覺上，而忽略了身心不適感，從而改善不良情緒，達(dá)到治療目的[7]。

2 引導(dǎo)想象在癌癥病人中的應(yīng)用

2.1 減輕疼痛 疼痛是癌癥病人最常見的癥狀，40%的癌癥病人會(huì)經(jīng)歷不同程度的疼痛，在晚期癌癥病人中疼痛比例高達(dá)70%。雖然經(jīng)過規(guī)范化三階梯止痛藥治療能解決大部分病人疼痛問題，但仍有少數(shù)病人存在不同程度的疼痛。美國國家癌癥中心和美國國家癌癥研究所（NCI）建議對疼痛進(jìn)行非藥物干預(yù)，并將引導(dǎo)想象作為補(bǔ)充替代療法列入其中[8-9]。研究表明，引導(dǎo)想象對大腦施加的刺激可能會(huì)誘導(dǎo)某些對疼痛具有調(diào)節(jié)作用的物質(zhì)釋放，如興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（如血清素）和內(nèi)源性阿片肽[10]。同時(shí)，也有理論認(rèn)為引導(dǎo)想象對疼痛的影響是心理神經(jīng)學(xué)理論，人的大腦通過創(chuàng)建想象畫面激活大腦皮層和邊緣系統(tǒng)，隨后激活下丘腦，最終自主神經(jīng)系統(tǒng)被激活[11]。De Paolis 等[12]對46 例入住在臨終關(guān)懷中心的癌痛病人進(jìn)行引導(dǎo)性想象和漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后病人24 h 內(nèi)急性疼痛發(fā)作次數(shù)和對搶救性的止痛藥物需求顯著降低，同時(shí)超過一半的病人感覺良好，并表示干預(yù)后疼痛得到了更好的控制。陶風(fēng)英等[13]對47 例婦科惡性腫瘤病人進(jìn)行4 周的引導(dǎo)想象干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后試驗(yàn)組病人目前疼痛程度、24 h 內(nèi)最劇烈疼痛程度、平均疼痛程度均明顯低于對照組，且生活質(zhì)量得到明顯提高，與史佳紓等[14]對婦科惡性腫瘤病人的研究結(jié)果一致。

2.2 調(diào)節(jié)負(fù)性心理情緒 癌癥病人在治療過程中不僅忍受著身體上的痛苦，同時(shí)也承受著疾病帶來的恐懼、焦慮抑郁等心理上的折磨[15]。引導(dǎo)想象通過畫面、符號和視覺技術(shù)改善精神狀態(tài)。病人在引導(dǎo)想象過程中把注意力從疾病和副作用轉(zhuǎn)移到他們感興趣的快樂的事情上來，用積極、愉快的想法代替消極的情緒，增強(qiáng)放松和幸福感，從而改善焦慮和抑郁[16]。也有心理神經(jīng)內(nèi)分泌免疫學(xué)（PNEI）研究表明，引導(dǎo)想象對心理反應(yīng)的介導(dǎo)機(jī)制為：通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸的活動(dòng)減少壓力反應(yīng)，提高幸福感，并釋放能夠調(diào)節(jié)中樞和免疫神經(jīng)的物質(zhì)，如腦啡肽、內(nèi)啡肽、膽囊收縮素和皮質(zhì)醇等[17]。Mahdizadeh 等[18]對26 例進(jìn)行化療的癌癥病人在化療間歇期實(shí)施約7 d 的引導(dǎo)想象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組病人在下一次化療時(shí)的焦慮和抑郁得分較干預(yù)前有明顯下降；此外，還發(fā)現(xiàn)對于化療引起的其他副作用均有改善效果，其中疼痛和疲乏效果最顯著，這與Chen 等[19]的研究結(jié)果一致。徐娟等[20]對75 例子宮內(nèi)膜癌病人進(jìn)行引導(dǎo)想象訓(xùn)練，結(jié)果表明引導(dǎo)想象能提高病人的主觀幸福感和心理彈性，并且改善應(yīng)對方式，使病人的應(yīng)對方式更積極。因此，建議將引導(dǎo)想象應(yīng)用于癌癥病人中提高病人的幸福感，滿足其心理期望。

2.3 緩解惡心嘔吐 化療是中晚期癌癥病人常用的治療手段，惡心嘔吐是化療期間最常見的副作用，其發(fā)生率為60%～80[21]。引導(dǎo)想象療法是用于緩解化療引起的惡心嘔吐最常見的補(bǔ)充替代療法，可作為病人化療過程中一種支持性療法。有研究發(fā)現(xiàn)，在化療期間對病人實(shí)施引導(dǎo)想象能夠降低下一化療周期引起的預(yù)期性惡性嘔吐的頻率和嚴(yán)重程度，縮短惡心嘔吐持續(xù)的時(shí)間[22]，與Karagozoglu 等[23]研究結(jié)果一致。但有一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)報(bào)告稱引導(dǎo)想象在減輕乳腺癌病人惡心程度和化療相關(guān)副作用方面無明顯效果[24]。因此，還需要更多更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯縼磉M(jìn)一步確定引導(dǎo)想象在此方面的作用。

2.4 提高睡眠質(zhì)量 失眠又稱入睡和維持睡眠障礙，在癌癥病人中發(fā)生率為30.0%～93.1%。長期睡眠障礙不僅影響病人生活質(zhì)量，甚至可能降低抵抗力，加速病情進(jìn)展[25]。美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)（America Academy of Sleep Medicine,AASM）推薦用于失眠的干預(yù)措施包括認(rèn)知行為療法和放松訓(xùn)練[26]。李迎春等[27]研究結(jié)果顯示，引導(dǎo)想象放松能改善老年口腔癌病人的總體睡眠質(zhì)量，表現(xiàn)在可縮短病人入睡時(shí)間并延長睡眠時(shí)間，減少催眠藥物的使用和日間功能障礙，提高睡眠效率。呂儉霞[28]對肺癌病人實(shí)施培土生金音樂引導(dǎo)想象發(fā)現(xiàn)能改善病人總體睡眠質(zhì)量和日間功能障礙，但入睡時(shí)間、睡眠效率和催眠藥物的使用在整個(gè)干預(yù)周期并無明顯差異。引導(dǎo)想象對睡眠的作用可能為引導(dǎo)想象中的背景音樂維持一段時(shí)間能夠促進(jìn)褪黑素的分泌，起到鎮(zhèn)靜催眠的作用。此外，根據(jù)引導(dǎo)語想象的場景豐富了病人的感官體驗(yàn)，使大腦處于平靜放松低喚醒狀態(tài)，達(dá)到改善睡眠質(zhì)量的效果[29]。

2.5 改善呼吸困難 呼吸困難是癌癥病人最常出現(xiàn)也是最難控制的癥狀。根據(jù)美國一項(xiàng)關(guān)于晚期癌癥病人呼吸困難的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，55%以上的病人會(huì)經(jīng)歷呼吸困難，70%的病人在終末期會(huì)出現(xiàn)呼吸困難[30]。當(dāng)病人發(fā)生呼吸困難時(shí)會(huì)加重病情的發(fā)展，且有研究表明呼吸困難與預(yù)計(jì)生存期呈反比[31]。有研究發(fā)現(xiàn)，對53例晚期癌癥病人實(shí)施引導(dǎo)想象，病人呼吸困難主觀強(qiáng)度顯著降低[32]。除此之外，當(dāng)問及他們對治療方案的感受時(shí)，幾乎所有病人表示對他們有用，并用“感覺自由、放松、舒適和寧靜”“引導(dǎo)想象作用是驚人的，它可以幫助緩解呼吸困難而不需要藥物治療”等描述，且超過一半的病人在干預(yù)過程中入睡。但此類研究較少，未來還需更多大樣本臨床隨機(jī)對照研究和質(zhì)性研究驗(yàn)證其效果。

2.6 降低癌因性疲乏 疲乏是一種主觀上的疲憊感，癌癥相關(guān)性疲乏（cancer-related fatigue,CRF)是癌癥病人最常見的伴隨癥狀，發(fā)生于癌癥的整個(gè)周期，影響病人的治療康復(fù)以及生活質(zhì)量[33]。Buyukbayram 等[34]對土耳其60 例腫瘤病人進(jìn)行為期3 d 的引導(dǎo)想象，采用Piper 疲勞量表進(jìn)行測量結(jié)果發(fā)現(xiàn)能有效減輕病人的疲勞感，與Kwekkeboom 等[35]研究結(jié)果一致。想象場景帶來的刺激較疲乏刺激更強(qiáng)，使得注意力從疲乏轉(zhuǎn)移到令人愉快的場景上來，同時(shí)想象場景可帶來身體、肌肉和關(guān)節(jié)的放松，促進(jìn)病人產(chǎn)生身心“可視化”舒適感，從而有效緩解疲乏[36]。

2.7 提升生活質(zhì)量和舒適度 生活質(zhì)量和舒適度是評估癌癥病人病情的基礎(chǔ)，因其可反映病人疾病相關(guān)癥狀和治療不良影響[37]。Shahriari 等[38]將50 例老年乳腺癌或前列腺癌病人隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組相比，實(shí)施漸進(jìn)式肌肉放松和引導(dǎo)想象的干預(yù)組在干預(yù)4 周后總體生活質(zhì)量和功能領(lǐng)域較干預(yù)前顯著提高，且干預(yù)結(jié)束后6 周生活質(zhì)量更高。Coelho 等[39]對接受舒緩治療的晚期癌癥病人進(jìn)行定量和定性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，引導(dǎo)想象能夠提高病人的舒適度，降低疼痛、心率和呼吸頻率，在干預(yù)過程中能夠感受人與自然的關(guān)系，身體獲得了舒適和自由。參與者廣泛使用“內(nèi)心平靜”描述他們的感受，并表示減輕了對死亡的恐懼且能夠好好思考一件事。

2.8 增加生物標(biāo)記物的數(shù)量和活性，抑制腫瘤生長放松和引導(dǎo)想象在長期多模式治療下可以改變宿主防御系統(tǒng)的某方面。有研究發(fā)現(xiàn)，對乳腺癌病人進(jìn)行引導(dǎo)想象可以增加CD3+、CD25+、CD56+、T 淋巴細(xì)胞的數(shù)量和淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（LAK）細(xì)胞的活性，CD25+和T 淋巴細(xì)胞的激活可誘導(dǎo)腫瘤死亡并抑制腫瘤生長，而LAK 細(xì)胞被認(rèn)為具有抗癌作用[40]。但此方面的研究較少，需要增加臨床試驗(yàn)來評估與疾病特征相關(guān)和生物標(biāo)記物的影響。

3 發(fā)展現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)

引導(dǎo)想象成為補(bǔ)充替代療法的重要內(nèi)容，相關(guān)研究也表明在改善癌癥病人癥狀、負(fù)性情緒和心理痛苦、促進(jìn)人際關(guān)系的建立等方面均表現(xiàn)出積極影響[41]。且有證據(jù)表明，此方法簡單、安全、經(jīng)濟(jì)成本低可及性強(qiáng)[42]，護(hù)理人員能夠?qū)⑵湔莆詹?yīng)用，是一種有效的干預(yù)手段。但目前也存在一些問題，許多癌癥病人較為虛弱，應(yīng)在充分考慮病人耐受性的前提下進(jìn)行。且此方法在干預(yù)時(shí)間、周期和頻率上缺乏統(tǒng)一性，若涉及隨訪，還應(yīng)評估該方法在隨訪期間的作用，但如何保證隨訪期間的依從性成為一大難點(diǎn)。此外，在想象過程中，受試者文化水平差異與想象畫面是否存在差異并對干預(yù)效果產(chǎn)生影響有待進(jìn)一步驗(yàn)證。引導(dǎo)想象療法在國外開展較早也較為成熟，而我國對此類研究還處于發(fā)展階段，尚未成為補(bǔ)充替代療法的常用方法。因此，還需考慮將引導(dǎo)想象作為一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)在臨床應(yīng)用推廣的可行性。