甄嚴(yán)杰，侯 倩，石杉杉，馮 雪，任建平，曹 葉，崔 煒

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 050000

為減少手部缺血并發(fā)癥的發(fā)生，在進(jìn)行橈動(dòng)脈有創(chuàng)操作前，需對(duì)該側(cè)掌部側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評(píng)價(jià)，但是目前安全、有效的評(píng)價(jià)方法尚無定論[1]。其中，Allen 試驗(yàn)自問世以來即被廣泛應(yīng)用于臨床，但無論是Allen 試驗(yàn)還是改良Allen 試驗(yàn)，其結(jié)果的判讀均會(huì)帶有檢測(cè)者不同程度的主觀性，故特異性和準(zhǔn)確性遭到諸多學(xué)者質(zhì)疑。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，將指脈氧監(jiān)測(cè)加用于經(jīng)典Allen試驗(yàn)，通過指脈氧波形的改變直觀判斷尺-橈動(dòng)脈血流灌注情況，可以提高Allen 試驗(yàn)的客觀性及敏感性。因此，本研究旨在探討指脈氧監(jiān)測(cè)下的Allen 試驗(yàn)與經(jīng)典Allen 試驗(yàn)結(jié)果的一致性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年3 月—2019 年10 月于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)一科住院的病人。

1.2 Allen 試驗(yàn)方法

1.2.1 經(jīng)典Allen 試驗(yàn) 病人取坐位，雙手自然平伸。檢查者于腕橫紋上2 cm 處同時(shí)壓閉一側(cè)橈、尺動(dòng)脈，囑病人反復(fù)用力握拳/張開5～7 次，直至受測(cè)手掌變白。后檢查者保持橈動(dòng)脈壓閉，解除尺動(dòng)脈壓迫，觀察并記錄手掌顏色變至正常所需時(shí)間，最長(zhǎng)觀察至180 s，若仍不恢復(fù)，則記錄為180 s。若10 s 內(nèi)手掌顏色恢復(fù)，則為Allen 試驗(yàn)陽(yáng)性；若恢復(fù)時(shí)間大于10 s，則為Allen 試驗(yàn)陰性。

1.2.2 指脈氧監(jiān)測(cè)下的Allen試驗(yàn) 病人取坐位，雙手自然平伸，將指脈氧[指夾式脈搏血氧儀（CONTEC CMS50E）]。探頭固定于受試側(cè)拇指前端。待其顯示波形穩(wěn)定后，檢查者于腕橫紋上2 cm 處同時(shí)壓閉一側(cè)橈、尺動(dòng)脈，觀察并記錄從解除該側(cè)尺動(dòng)脈壓迫到指脈氧波形恢復(fù)的時(shí)間，最長(zhǎng)觀察至180 s，若仍不恢復(fù)，則記錄為180 s。若10 s 內(nèi)指脈氧波形恢復(fù)，則記為Allen 試驗(yàn)陽(yáng)性；若恢復(fù)時(shí)間大于10 s，則記為Allen 試驗(yàn)陰性。

1.3 質(zhì)量控制 由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士先后采用指脈氧監(jiān)測(cè)下的Allen 試驗(yàn)與經(jīng)典Allen 試驗(yàn)兩種方法對(duì)病人雙手分別進(jìn)行評(píng)估（兩種方法及雙手的先后順序均由拋硬幣法確定），單側(cè)同一方法測(cè)量3 次，計(jì)算平均時(shí)長(zhǎng)并記錄，測(cè)量間隔至少5 min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)；一致性采用Bland-Altman法評(píng)價(jià)；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC），確定判定試驗(yàn)陽(yáng)性的最佳時(shí)間節(jié)點(diǎn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 病人5 148 例，其中男2 838 例（55.1%），女2 310 例（44.9%）；年齡(60.1±12.9)歲；脈率（75.6±12.0）/min，其中竇性心律4 510 例（87.6%），心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)470例（9.2%），其他心律失常168例（3.3%）；指 脈 氧（96.0±2.3）% ；冠 心 病3 084 例（59.9%），高血壓768 例（14.9%），心力衰竭517 例（10.0%），2 型糖尿病140 例（2.7%）。

2.2 指脈氧監(jiān)測(cè)下的Allen 試驗(yàn)與經(jīng)典Allen 試驗(yàn)耗時(shí)比較 無論左手或右手，與經(jīng)典Allen 試驗(yàn)相比，指脈氧監(jiān)測(cè)下的Allen 試驗(yàn)耗時(shí)均較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

表1 指脈氧監(jiān)測(cè)下的Allen 試驗(yàn)與經(jīng)典Allen試驗(yàn)耗時(shí)比較（±s）單位：s

表1 指脈氧監(jiān)測(cè)下的Allen 試驗(yàn)與經(jīng)典Allen試驗(yàn)耗時(shí)比較（±s）單位：s

部位右手例數(shù)5 148 5 148左手組別經(jīng)典Allen 試驗(yàn)指脈氧監(jiān)測(cè)下的Allen 試驗(yàn)P經(jīng)典Allen 試驗(yàn)指脈氧監(jiān)測(cè)下的Allen 試驗(yàn)P5 148 5 148判定耗時(shí)2.10±2.27 1.86±2.32＜0.001 2.00±2.15 1.81±2.25＜0.001

2.3 指脈氧監(jiān)測(cè)下的Allen 試驗(yàn)與經(jīng)典Allen 試驗(yàn)的一致性比較 指脈氧監(jiān)測(cè)下的Allen 試驗(yàn)與經(jīng)典Allen試驗(yàn)結(jié)果情況見表2。與經(jīng)典Allen 試驗(yàn)相比，指脈氧監(jiān)測(cè)下的Allen 試驗(yàn)陰性率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。Bland-Altman 分析表明，指脈氧監(jiān)測(cè)下的Allen 試驗(yàn)與經(jīng)典Allen 試驗(yàn)的一致性良好，其中左手5 148 個(gè)點(diǎn)中有21 個(gè)點(diǎn)位于一致性界限范圍以外，占0.41%，見圖1；右手5 148 個(gè)點(diǎn)中有23 個(gè)點(diǎn)位于一致性界限范圍以外，占0.45%，見圖2）。以試驗(yàn)耗時(shí)進(jìn)行ROC 曲線分析，左手指脈氧監(jiān)測(cè)下的Allen 試驗(yàn)的AUC 為0.833（見圖3），結(jié)果判讀的最佳截?cái)帱c(diǎn)為9.5 s 或10.5 s；右手指脈氧監(jiān)測(cè)下的Allen 試驗(yàn)的AUC為0.781（見圖4），結(jié)果判讀的最佳截?cái)帱c(diǎn)為10.0 s。

圖1 左手指脈氧監(jiān)測(cè)下的Allen 試驗(yàn)與經(jīng)典Allen 試驗(yàn)用時(shí)的一致性分析Bland-Altman 圖

圖2 右手指脈氧監(jiān)測(cè)下的Allen 試驗(yàn)與經(jīng)典Allen 試驗(yàn)用時(shí)的一致性分析Bland-Altman 圖

圖3 左手指脈氧監(jiān)測(cè)下的Allen 試驗(yàn)對(duì)橈動(dòng)脈判讀耗時(shí)的ROC 曲線

圖4 右手指脈氧監(jiān)測(cè)下的Allen 試驗(yàn)對(duì)橈動(dòng)脈判讀耗時(shí)的ROC 曲線

表2 指脈氧監(jiān)測(cè)下的Allen 試驗(yàn)與經(jīng)典Allen 試驗(yàn)結(jié)果情況 單位：例

3 討論

通常掌部側(cè)支循環(huán)由橈、尺動(dòng)脈共同供血，其中橈動(dòng)脈解剖位置表淺，穿刺后易于觀察及操作；尺動(dòng)脈無法觸及，故無法靠觸摸判斷通暢與否。兩動(dòng)脈中的一條若發(fā)生阻塞，另一條可代償供血，從而避免了缺血事件的發(fā)生，這是橈動(dòng)脈有創(chuàng)操作得以廣泛應(yīng)用于臨床的原因，也是Allen 試驗(yàn)的基本原理[2]。手部永久性缺血損傷及伴有癥狀的動(dòng)脈閉塞，雖然是橈動(dòng)脈有創(chuàng)操作的罕見并發(fā)癥（小于0.2%[3-5]），但一旦出現(xiàn)即為不可逆的嚴(yán)重?fù)p傷。因此進(jìn)行橈動(dòng)脈有創(chuàng)操作前，對(duì)尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評(píng)價(jià)是至關(guān)重要的，其中Allen 試驗(yàn)就是最經(jīng)典且常用的方法[6]。其簡(jiǎn)單易行，無額外成本，但操作無法獨(dú)立完成，需病人予以配合，判斷標(biāo)準(zhǔn)的主觀性強(qiáng)，結(jié)果受多種因素的影響，如手掌過伸（＞180°）、休克或低血壓狀態(tài)、手掌水腫、末梢循環(huán)不良等造成的掌弓循環(huán)血供減少，以及手掌色素沉著、光線不足等，易造成試驗(yàn)結(jié)果的“假陰性”；而血管活性藥物的使用[7]、交感神經(jīng)阻滯或切除[8]、尺動(dòng)脈解除壓迫后出現(xiàn)的短暫反射性擴(kuò)張等，則易造成試驗(yàn)結(jié)果的“假陽(yáng)性”。

諸多學(xué)者相繼提出了改良Allen 試驗(yàn)，但多項(xiàng)大型臨床研究均顯示改良Allen 試驗(yàn)診斷的有效性同樣不足，不能成為手部側(cè)支循環(huán)不足的有效篩查工具[9-10]；有些學(xué)者傾向于將多普勒超聲、CT 等技術(shù)引入Allen 試驗(yàn)，此方法雖可提高判斷的準(zhǔn)確性，但會(huì)增加檢查費(fèi)用及手術(shù)等待時(shí)間，實(shí)現(xiàn)難度大，難以在臨床中普及[11-12]。近年來提出的量化SpO2-Allen 試驗(yàn)，將指脈氧波形、數(shù)值或者二者共同用于結(jié)果判讀，但操作方法、判讀時(shí)間節(jié)點(diǎn)的選取尚未達(dá)成共識(shí)，試驗(yàn)效力也尚無定論[13]。本研究結(jié)果提示，指脈氧監(jiān)測(cè)下的Allen 試驗(yàn)，若以波形恢復(fù)作為記錄時(shí)間節(jié)點(diǎn)，其結(jié)果判讀時(shí)間節(jié)點(diǎn)及結(jié)果均同經(jīng)典Allen 試驗(yàn)存在較好的一致性。但前者的優(yōu)勢(shì)顯而易見，用被動(dòng)的指脈氧監(jiān)測(cè)代替主動(dòng)握拳，將客觀的脈搏波形消失/完全再現(xiàn)替代手掌顏色變化作為血管壓閉/再通客觀判斷指標(biāo)，在縮短判讀時(shí)間的同時(shí)，也使判讀結(jié)果更客觀、直觀且準(zhǔn)確、合理；且該方法操作便捷，無需另購(gòu)設(shè)備及專門培訓(xùn)便可開展。另外，有小樣本研究發(fā)現(xiàn)，使用血管活性藥物可造成Allen 試驗(yàn)“假陽(yáng)性”，而使用指脈氧監(jiān)測(cè)的方法可以將其校正[14]。本研究納入的病人中，69.9%的病人罹患冠心病或心力衰竭，其中大多數(shù)病人使用了血管活性藥物，本研究顯示，指脈氧監(jiān)測(cè)下的Allen 試驗(yàn)的陰性率更高，因而可認(rèn)為其更易篩查高危病人，有更好的安全性。

本研究出現(xiàn)多例測(cè)評(píng)結(jié)果不一致的情況，可能原因除了血管活性藥物的使用外，還有橈-尺動(dòng)脈之間的側(cè)支循環(huán)復(fù)雜多變，影響部分病人掌部顏色恢復(fù)；掌部顏色改變分界點(diǎn)的判斷主觀性較強(qiáng)，拇指的血流主要來自橈動(dòng)脈掌淺支，因而相較于手掌顏色改變，客觀依賴橈動(dòng)脈血供的拇指指脈氧檢測(cè)的準(zhǔn)確度更高；另外，尺動(dòng)脈在手腕處很難觸及，加之可能的血管走行變異，經(jīng)典Allen 試驗(yàn)無法判斷動(dòng)脈是否完全壓閉，進(jìn)而造成試驗(yàn)誤差。但本研究也存在諸多限制與不足，如所有病人均來自同一中心，不能除外選擇偏倚；對(duì)于陰性病人未進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)，故無法進(jìn)一步評(píng)價(jià)兩種方法的準(zhǔn)確性；Bland-Altman 圖中并未考慮一致性界限的可信區(qū)間；本研究依靠指脈氧波形恢復(fù)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，未結(jié)合指脈氧數(shù)值，雖簡(jiǎn)化了判讀標(biāo)準(zhǔn)，但準(zhǔn)確性或有折扣。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，指脈氧監(jiān)測(cè)下的Allen 試驗(yàn)與經(jīng)典Allen 試驗(yàn)的判讀時(shí)間節(jié)點(diǎn)及結(jié)果均存在一致性，但前者的判讀更為直觀迅速，可作為一種無創(chuàng)、易得、經(jīng)濟(jì)有效的改良方法。