裴長志 林華云 顧英翠 吳慧菊

乳頭溢液是乳腺外科常見疾病類型,主要分為生理性溢液與病理性溢液兩種類型,其中生理性溢液是指妊娠或哺乳期婦女出現(xiàn)的泌乳現(xiàn)象,或口服避孕藥、鎮(zhèn)靜藥所引起的一種雙側(cè)乳頭溢液癥狀及絕經(jīng)后婦女單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)少量溢液現(xiàn)象等；而病理性溢液是指在非生理情況下單側(cè)或雙側(cè)乳房發(fā)生間斷性且持續(xù)性的乳頭溢液癥狀［1-3］。乳頭溢液的發(fā)生通常是由乳腺炎癥、乳腺癌、乳腺增生性病變、乳腺導管擴張癥以及乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤等原因造成,主要表現(xiàn)為非妊娠期乳頭流出乳汁、漿液、膿液或血液等,對患者生命健康造成嚴重威脅［4,5］。目前,高頻彩超、乳腺導管造影為臨床診斷乳頭溢液的常用方法,對乳頭溢液均具有較高的診斷價值［6］。近年來,有研究指出,高頻超聲聯(lián)合X線乳腺導管造影診斷乳頭溢液的準確率較單一檢查更高［7,8］。因此,本研究中180 例乳頭溢液患者分別行乳腺鉬靶、選擇性乳腺導管造影、高頻彩超檢查,對比診斷結果之間的差異,并總結聯(lián)合應用對診治的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月～2018 年12 月本院收治的180 例乳頭溢液患者作為研究對象,患者均為女性,年齡22～65 歲,平均年齡(43.78±10.35)歲；未婚30 例,已婚150 例；未生育21 例,已生育159 例；乳頭溢液時間6 個月～3 年,平均乳頭溢液時間(2.07±0.53)年；單側(cè)溢液114 例,雙側(cè)溢液66 例；溢液類型：漿性溢液75 例,血性漿液66 例,膿性溢液39 例；存在結節(jié)或腫塊患者122 例,直徑9～32 mm,平均直徑(18.75±7.24)mm。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①所有患者均處于非妊娠期,且均存在乳頭流出乳汁、漿液、膿液或血液等癥狀；②對本研究方法與目的知情,且自愿簽署加入研究同意書。排除標準：①全身性發(fā)熱癥狀、急性乳腺炎癥或碘過敏等患者；②檢查依從性較差,無法配合完成研究者。

1.3 方法

1.3.1 乳腺鉬靶檢查 儀器選用GE 乳腺X 線機,具體如下：患者取坐位,在常規(guī)拍攝乳腺鉬靶平片后造影,采用注射器抽取300 mgI/ml 的碘海醇1～2 ml,擠壓溢乳孔排出液體,對乳頭及周圍皮膚進行消毒,將注射器排空空氣后,自溢乳孔進針0.5～1.0 cm 回抽并將造影劑注入,投照內(nèi)外側(cè)斜位(MLO 位)和頭尾位(CC 位),之后將造影劑擠壓出。根據(jù)乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)進行評估,其中1、2、3 類為良性,4、5 類為惡性。

1.3.2 選擇性乳腺導管造影檢查 首先指導患者取坐位或臥位,使用75%酒精對乳房部位進行常規(guī)消毒,再輕擠乳頭,促使少量液體流出,從而辨別溢液導管口,然后將乳頭輕輕地捏起,并柔軟地捻轉(zhuǎn),再使用頂端已磨鈍的4 號注射針頭插入其中,插入深度為1 cm 左右,在針頭上接上容量為1 ml 的針管進行抽吸,如果有液體被抽出,則表明插入位置準確,可確定此部位為病變?nèi)閷Ч?然后便可向其中緩慢地注入造影劑,直至患者有脹感為止,通常需注入0.5～2.0 ml的造影劑,在注射完畢后將針頭拔出,使用膠膜將乳頭部位導管口嚴密封閉,避免造影劑溢出,然后快速地拍攝內(nèi)外側(cè)斜位(MLO 位)和頭尾位(CC 位),在攝片結束后,將膠膜移除,指導患者輕擠乳房,促使部分造影劑流出,待檢查完10 min 后,造影劑會因從導管自然流出與乳腺體組織的吸收而消失,無需再對患乳進行擠壓。在此操作過程中需注意以下幾點：①病變導管口選擇務必正確,如果出現(xiàn)誤插到正常導管口的情況,易導致檢查結果呈假良性,如果對病變導管口的選擇無把握,可多選擇幾支導管口進行檢驗；②若乳頭溢液較多時,需將溢液盡量擠凈后再注入造影劑,避免溢液影響造影劑的效果；③針頭插入深度需適宜,不可太深,以防刺破管壁造成造影劑外溢；④在注射造影劑過程中,需緩慢且輕柔,如果注射過程中感到有阻力,同時患者有痛感,說明插管深度不佳,造影劑可能外溢到間質(zhì)內(nèi),此時需立即停止注射并拍片確認,當確認造影劑外溢到間質(zhì)內(nèi)時,需等待30 min左右再進行重新檢查(因為造影劑屬于水溶性碘造影劑)；⑤在造影劑注射完成后需迅速地攝片,否則將直接影響攝片效果。

1.3.3 高頻超聲檢查 儀器選用美國GE 公司生產(chǎn)的VOLUSON E8 彩色多普勒超聲儀,設置探頭頻率為5～13 MHz,在對患者進行檢查時,首先指導其取平臥位,然后對乳腺部位進行縱、橫、斜等切面掃查,在掃查過程中需留意有無增粗或明顯擴張的導管,且擴張導管內(nèi)是否存在實質(zhì)性回聲,另外仔細觀察并記錄病灶部位的大小、形態(tài)、邊界、縱橫比、有無鈣化灶以及內(nèi)部、后方回聲,X線乳腺導管造影檢查。將高頻超聲檢查結果：導管內(nèi)出現(xiàn)腫塊及沿導管走行彌漫性分布的鈣化作為惡性；溢夜側(cè)乳頭后方未見明顯擴張導管或僅有單純導管擴張,且導管內(nèi)未出現(xiàn)明顯結節(jié)樣回聲為良性。

1.4 觀察指標 以病理診斷作為金標準,統(tǒng)計分析不同檢查方法的診斷結果及其與病理診斷結果的一致性；比較乳腺鉬靶、選擇性乳腺導管造影、高頻彩超及選擇性乳腺導管造影聯(lián)合高頻彩超對乳頭溢液的診斷效能(準確度、敏感性、特異性)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗,若期望值＜5,采用連續(xù)校正檢驗；一致性檢驗采用Kappa 檢驗,K值＜0.20 表示一致性差,0.20～0.40 表示一致性一般,0.40～0.60 表示一致性中等,0.60～0.80 表示一致性好,0.80～1.00 表示一致性很好。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理診斷結果 180 例乳頭溢液患者中,經(jīng)手術病理診斷確診為惡性82 例,良性98 例。

2.2 乳腺鉬靶檢查結果 乳腺鉬靶檢查結果與病理診斷結果的一致性一般(K=0.314)。見表1。

表1 乳腺鉬靶檢查結果(n)

2.3 選擇性乳腺導管造影檢查結果 選擇性乳腺導管造影檢查結果與病理診斷結果的一致性好(K=0.730)。見表2。

表2 選擇性乳腺導管造影檢查結果(n)

2.4 高頻彩超檢查結果 高頻彩超檢查結果與病理診斷結果的一致性很好(K=0.873)。見表3。

表3 高頻彩超檢查結果(n)

2.5 不同檢查方法的診斷效能對比 選擇性乳腺導管造影、高頻彩超單獨診斷及聯(lián)合診斷的敏感性、特異性及準確度均高于乳腺鉬靶,高頻彩超診斷的準確度高于選擇性乳腺導管造影,選擇性乳腺導管造影聯(lián)合高頻彩超診斷的敏感性、特異性及準確度均高于選擇性乳腺導管造影、高頻彩超單獨診斷,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 不同檢查方法的診斷效能對比(%)

3 討論

乳頭溢液的常見病因包括胸部帶狀皰疹、慢性乳腺炎等乳腺炎癥,腎上腺瘤、原發(fā)性甲狀腺功能低下等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,乳腺導管擴張癥、乳腺增生性病變、乳腺癌以及乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤等。另外,嚴重精神創(chuàng)傷、經(jīng)常吸吮或玩弄乳頭、長期服用避孕藥等激素類藥物也容易導致患者內(nèi)分泌功能紊亂,從而刺激催乳素的分泌,進而導致乳頭溢液,不僅嚴重影響患者的正常生活,也給患者帶來沉重的心理負擔［9-11］。因此,對乳頭溢液進行早期診療對改善患者預后,提高其生活質(zhì)量具有重要意義。目前,臨床診斷乳頭溢液的方法包括以下幾種：①實驗室檢查：溢液細胞學檢查、活體組織檢查及腫塊針吸細胞學檢查等；②輔助檢查：B 超檢查、乳腺導管造影及近紅外線乳腺掃描等［12］。乳腺平片是乳腺基礎檢查,可以了解乳腺結構有無紊亂,導管有無增粗,有無腫塊及鈣化,但不能明確溢液導管形狀、管腔情況。B 超可以對擴張導管腔及腔外病灶情況,但對操作者技術依賴性強,不能提供直觀圖相給臨床醫(yī)生參考。核磁共振成像(MRI)因費用昂貴導致一般人群較難接受。選擇性乳腺導管造影的檢查費用低且快速,能客觀呈示導管及分支病灶,準確度高,有直觀造影片提供給臨床醫(yī)生參考。

截止目前,乳腺超聲檢查已有大約50 年的歷史,早期階段其分辨率偏低、顯像質(zhì)量差［13］。自20 世紀80 年代開始,隨著醫(yī)學技術的發(fā)展,超聲儀器的更新,高頻彩超已被廣泛應用于臨床診斷中,成為乳腺疾病重要的檢查手段［14,15］。相關資料顯示［16,17］,乳腺造影最早出現(xiàn)于1930 年,Ried 首次對1 例乳腺膿腫患者實施了乳腺導管造影檢查；而在1964 年Funderburk 報道稱：采用水溶性碘作為超聲造影的造影劑具有良好的效果,并進一步證實彩超超聲造影進行乳頭溢液檢查屬于一種安全、有效的診斷方法。本次研究結果顯示,乳腺鉬靶、選擇性乳腺導管造影及高頻彩超診斷結果與病理診斷結果的一致性檢驗K值分別為0.314、0.730、0.873,且選擇性乳腺導管造影聯(lián)合高頻彩超診斷的敏感性、特異性及準確度均高于乳腺鉬靶、選擇性乳腺導管造影、高頻彩超單獨診斷,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。分析原因可能是由于臨床對乳頭溢液通常采用彩超進行檢查,但其對導管的形態(tài)走向、腔內(nèi)較為細小病灶的顯像效果較差；乳腺平片乳腺基礎檢查,可以了解乳腺結構有無紊亂,導管有無增粗,有無腫塊及鈣化,但不能明確溢液導管形狀及管腔情況；超聲具有較高的頻率,經(jīng)乳管操作指向相對精確且擴張的管腔對比度較佳能夠為微小病變的位置提供準確的信息,同時根據(jù)壁管內(nèi)外的結構及血流信號等情況的反映更利于乳管鏡對病變性質(zhì)的判斷,但對操作者技術依賴性強,不能提供直觀圖像給臨床醫(yī)生參考；而采用選擇性乳腺導管造影對乳頭溢液進行檢查時可直觀地顯示出導管內(nèi)外的具體病變部位、范圍、程度以及導管分支走向等［18,19］。巴妍等［20］通過收集超聲、超聲造影、X 線鉬靶及三者聯(lián)合診斷的156 例乳腺癌和260 例乳腺良性病變患者的資料進行分析,結果發(fā)現(xiàn)單獨應用超聲造影診斷早期乳腺癌診斷符合率高于單獨應用超聲及X 線鉬靶。本次研究結果仍存在研究例數(shù)較少、檢查受到操作者主觀判斷與經(jīng)驗等因素的限制,故仍需進一步增加樣本量,統(tǒng)一檢查操作減少誤診、漏診的情況加以證實。

綜上所述,在乳頭溢液的臨床診斷中,高頻彩超、選擇性乳腺導管造影的診斷準確率高于單用乳腺鉬靶檢查,高頻彩超聯(lián)合選擇性乳腺導管造影對臨床診療價值更高,有助于指導臨床治療。