林志成 王漢龍 吳毅峰

胸腰椎骨折是臨床常見(jiàn)的骨科疾病之一,患者受到外力因素影響,胸腰椎骨質(zhì)遭受破壞,引起傷后疼痛、活動(dòng)受限、感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能障礙等臨床表現(xiàn),還可損傷患者脊髓、馬尾神經(jīng)等部位,極大降低患者生活質(zhì)量［1］。胸腰段脊柱的解剖結(jié)構(gòu)較為特殊,致使患者受到的脊柱活動(dòng)應(yīng)力更加集中,會(huì)增大治療難度［2］。傳統(tǒng)入路手術(shù)已無(wú)法滿(mǎn)足患者治療要求,經(jīng)肌間隙入路復(fù)位固定以多裂肌和最長(zhǎng)肌之間的肌間隙作為入路,能夠減少對(duì)椎旁肌的牽拉,清晰暴露傷椎周?chē)纳窠?jīng)和血管,減少患者不良預(yù)后的發(fā)生［3,4］。本研究通過(guò)對(duì)86 例胸腰椎骨折患者進(jìn)行分析,旨在探討經(jīng)肌間隙入路復(fù)位固定治療對(duì)患者疼痛程度及傷椎功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年9 月～2021 年10 月泉州市正骨醫(yī)院收治的86 例胸腰椎骨折患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)摸球法分為觀察組與對(duì)照組,每組43 例。觀察組患者中男21 例,女22 例；年齡26～71 歲,平均年齡(52.39±9.17)歲；骨折至手術(shù)時(shí)間1～4 d,平均骨折至手術(shù)時(shí)間(2.75±0.66)d；受傷位置：L1受傷9 例,L2受傷12 例,T11受傷12 例,T12受傷10 例。對(duì)照組患者中男22 例,女21 例；年齡24～73 歲,平均年齡(52.35±10.12)歲；骨折至手術(shù)時(shí)間2～4 d,平均骨折至手術(shù)時(shí)間(2.83±0.41)d；受傷位置：L1受傷8 例,L2受傷10 例,T11受傷13 例,T12受傷12 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨折至手術(shù)時(shí)間≤2 周,確診未有雙下肢神經(jīng)損傷；②均為單一骨折；③椎管內(nèi)骨折塊占位＜50%；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②合并自身免疫性疾病及重要臟器功能異常者；③合并其他部位骨折、顱內(nèi)出血、感染性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；④合并馬尾神經(jīng)、脊椎或圓錐損傷者；⑤合并精神疾病者；⑥無(wú)法耐受手術(shù)或存在手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 患者給予后路復(fù)位固定治療。患者全身麻醉后,在X 型臂X 線(xiàn)機(jī)輔助下進(jìn)行定位,作一正中切口,對(duì)雙層棘突椎板骨膜進(jìn)行剝離,將椎旁肌推開(kāi),對(duì)傷椎進(jìn)行充分暴露,打入椎弓根導(dǎo)針,植入椎弓根螺釘,使用彎棒進(jìn)行撐開(kāi)復(fù)位,確認(rèn)復(fù)位滿(mǎn)意后固定傷椎一側(cè)椎體及附件骨,縫合切口,給予預(yù)防深靜脈血栓及抗感染治療。

1.3.2 觀察組 患者給予經(jīng)肌間隙入路復(fù)位固定治療?；颊呷「┡P位,行常規(guī)氣管插管全身麻醉,使用X 型臂X 線(xiàn)機(jī)定位傷椎中心點(diǎn),作長(zhǎng)約8 cm 的后正中縱向切口,逐層切開(kāi)患者皮膚及皮下組織,充分暴露胸腰筋膜,經(jīng)筋膜潛行分離皮下組織,直至后正中線(xiàn)兩側(cè)旁開(kāi)1.5 cm,明確多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙,鈍性分離肌間隙至橫突、關(guān)節(jié)突。使用電凝刀剝離小關(guān)節(jié)突外側(cè),充分暴露患者T12～L1、T12～L2關(guān)節(jié)突,打入椎弓根導(dǎo)針,經(jīng)透視檢查確定滿(mǎn)意后,于T12、L1、L2椎弓根處植入椎弓根螺釘,提拉L1棘突。觀察患者骨折位置的生理彎曲度,根據(jù)觀察結(jié)果對(duì)連接棒進(jìn)行適當(dāng)彎曲,行撐開(kāi)復(fù)位,在復(fù)位滿(mǎn)意后將螺釘擰緊,若存在骨折占位情況(椎管內(nèi)),則確定骨塊位置后進(jìn)行開(kāi)窗減壓,對(duì)切口進(jìn)行逐層關(guān)閉,給予預(yù)防深靜脈血栓及抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)前后疼痛程度、傷椎功能。

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)、下床、住院及骨折愈合時(shí)間。

1.4.2 疼痛程度 在術(shù)前及術(shù)后即刻、1 個(gè)月、6 個(gè)月采用VAS 對(duì)兩組患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估,總分0 分(無(wú)痛)～10 分(劇痛),評(píng)分與疼痛程度呈正比。

1.4.3 傷椎功能 在術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月采用RDQ 對(duì)兩組患者傷椎功能進(jìn)行評(píng)估,共包含24 個(gè)條目,總分24 分,評(píng)分越高說(shuō)明功能障礙越嚴(yán)重。

1.4.4 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況,包括腰背疼痛、椎旁肌萎縮、螺釘彎曲、切口感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組手術(shù)前后疼痛程度比較 術(shù)前,兩組VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后即刻、1 個(gè)月、6 個(gè)月,兩組VAS 評(píng)分均較本組術(shù)前明顯降低,且觀察組低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后VAS 評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組手術(shù)前后VAS 評(píng)分比較(±s,分)

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組比較,bP＜0.05

2.3 兩組手術(shù)前后傷椎功能比較 術(shù)前,兩組RDQ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6 個(gè)月,兩組RDQ 評(píng)分均較本組術(shù)前明顯降低,且觀察組明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后RDQ 評(píng)分比較(±s,分)

表4 兩組手術(shù)前后RDQ 評(píng)分比較(±s,分)

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組比較,bP＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%,明顯低于對(duì)照組的20.93%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

胸腰椎骨折是最為常見(jiàn)的脊柱損傷類(lèi)型,多由車(chē)禍、高處墜落、跌倒等外力致傷因素導(dǎo)致［5］。胸椎的解剖結(jié)構(gòu)呈生理后凸,可產(chǎn)生相對(duì)垂直的壓縮負(fù)荷,對(duì)終板造成破壞并導(dǎo)致椎體壓縮,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)椎體爆散骨折,治療難度相對(duì)較大［6］。該病可引起銳痛、感覺(jué)障礙、活動(dòng)受限等癥狀,若不及時(shí)采取治療措施,可導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷甚至癱瘓,會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量、生活自理能力等方面造成較大影響［7］。

手術(shù)是目前治療該病的主要手段,傳統(tǒng)經(jīng)后路復(fù)位固定術(shù)雖能夠有效復(fù)位傷椎,但手術(shù)過(guò)程中需要大范圍剝離并牽拉椎旁肌,部分患者術(shù)后出現(xiàn)腰背痛、椎旁肌萎縮等并發(fā)癥,會(huì)對(duì)患者預(yù)后造成不利影響［8,9］。經(jīng)肌間隙入路復(fù)位固定僅需對(duì)椎旁肌進(jìn)行輕微牽拉,能夠有效節(jié)約剝離椎旁肌所耗費(fèi)的時(shí)間成本,同時(shí)降低手術(shù)難度及術(shù)中損傷,可改善患者術(shù)后肌肉功能恢復(fù)情況,而且該手術(shù)方式可在較大程度上保留椎旁肌群完整性和正常生理功能,獲取理想的椎體高度及Cobb 角度,以此維持脊柱力學(xué)穩(wěn)定性,進(jìn)一步改善患者預(yù)后情況［10］。此外,經(jīng)肌間隙入路復(fù)位固定在多裂肌和最長(zhǎng)肌之間的肌間隙進(jìn)行復(fù)位操作,能夠充分暴露周?chē)窠?jīng)和血管組織,降低醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn),且無(wú)需大量夾閉椎旁肌血管,能夠保障椎旁肌正常血供,避免椎旁肌萎縮發(fā)生［11］。

本研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)中出血量(106.14±26.65)ml 明顯少于對(duì)照組的(215.52±53.79)ml,手術(shù)時(shí)間(82.35±12.77)min、下床時(shí)間(3.83±0.61)d、住院時(shí)間(11.26±3.75)d、骨折愈合時(shí)間(6.18±1.23)個(gè)月明顯短于對(duì)照組的(103.62±15.93)min、(6.73±1.12)d、(19.43±5.04)d、(7.52±2.77)個(gè)月,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。究其原因,經(jīng)肌間隙入路復(fù)位固定治療無(wú)需大范圍剝離和牽拉椎旁肌群,能夠降低手術(shù)難度,縮短手術(shù)用時(shí),同時(shí)減少術(shù)中出血量,促使患者更好恢復(fù),幫助患者盡快下床參與早期康復(fù)訓(xùn)練,從而縮短住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間［12］。本研究中,術(shù)后即刻、1 個(gè)月、6 個(gè)月,兩組VAS 評(píng)分均較本組術(shù)前明顯降低,且觀察組低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。究其原因,經(jīng)肌間隙入路復(fù)位固定治療造成的創(chuàng)傷相對(duì)更小,能夠減少對(duì)重要肌肉的破壞,從而改善術(shù)后疼痛情況［13-16］。本研究中,術(shù)后6 個(gè)月,兩組RDQ 評(píng)分均較本組術(shù)前明顯降低,且觀察組明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。究其原因,經(jīng)肌間隙入路復(fù)位固定治療能夠在較大程度上保留椎旁肌功能,維持椎體穩(wěn)定性,以此促使傷椎功能恢復(fù)［17-19］。此外,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%,明顯低于對(duì)照組的20.93%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。究其原因,經(jīng)肌間隙入路復(fù)位固定治療能夠保護(hù)椎旁肌正常生理功能,減少手術(shù)操作對(duì)椎旁肌群血供和神經(jīng)支配造成的損傷,避免術(shù)后出現(xiàn)腰背疼痛或椎旁肌退變,降低并發(fā)癥發(fā)生率［20,21］。

綜上所述,經(jīng)肌間隙入路復(fù)位固定治療胸腰椎骨折患者,對(duì)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)有明顯改善作用,可降低患者術(shù)后疼痛程度,促使傷椎功能恢復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)患者機(jī)體早日康復(fù),值得推廣。