尚 彬,陳華軒,羅 波,張 淵,云德波

(四川省南充市中心醫(yī)院神經(jīng)外科,四川 南充 637000)

腦室出血(intraventricular hemorrhage,IVH)為腦室或腦室周圍結構血管破裂,血液破入腦室導致的腦血管疾病[1]。因IVH多發(fā)病急,且進展迅速,若患者不能獲得及時有效治療,常易導致患者殘疾或死亡[2]。對于IVH,臨床多行腦室外引流(external ventricular drainage,EVD),以有效引流腦室內血液,降低顱內壓,改善癥狀,但因EVD常易導致其他組織、血管損傷,增加手術風險,導致不良預后[3]。資料顯示,神經(jīng)內鏡于鏡下操作,可清晰分辨顱內組織結構,減少組織血管損傷,對于清除IVH患者顱內血腫,改善腦微循環(huán)具有良好的輔助作用[4]。研究證明,IVH常易導致神經(jīng)損傷及炎癥反應,致使部分血清相關因子水平改變,監(jiān)測這些血清相關因子水平改變對于評價臨床療效具有積極意義[5]。2020年7月至2022年6月我院將神經(jīng)內鏡輔助EVD應用于IVH的臨床治療,以評價其對臨床療效、腦微循環(huán)及血清相關因子的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年7月至2022年6月于我院行EVD的IVH患者86例,納入標準:符合《中國腦出血診治指南(2019)》[6]中IVH相關標準,并經(jīng)頭顱CT證實者;生命體征穩(wěn)定者;出血量低于50 ml者;輕中度意識障礙;格拉斯哥評分>9分;本人或家屬知情同意者。排除標準:腦血管畸形、顱內動脈瘤及顱內腫瘤導致的IVH者;既往顱腦手術者;既往神經(jīng)系統(tǒng)疾病或神經(jīng)功能障礙者;出凝血功能異常或使用影響出凝血功能藥物者;肝腎功能異常者;依從性差者;合并惡性腫瘤者。其中男51例,女35例;年齡48～78歲[(61.85±6.43)歲];病程1～10 h[(3.69±0.39) h];出血部位:兩側腦室31例,側腦室25例,側腦室及第三腦室20例,側腦室及第三、四腦室10例;IVH類型:原發(fā)性28例,繼發(fā)性58例。依據(jù)隨機數(shù)字表法將86例患者分為內鏡組與對照組各43例,兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究獲南充市中心醫(yī)院倫理委員會批準(編號:20221220)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法對照組行EVD。患者局麻,穿刺點選取中線旁約2.5 cm、冠狀縫前約3 cm位,與矢狀面平行鉆孔,深度約1.5 cm,留置引流管。單側IVH行單側引流,雙側IVH行雙側引流。術畢給予尿激酶溶解血栓,以引流管將充分溶解于生理鹽水(5 ml)的尿激酶(3萬U)溶液注入腦室,以生理鹽水(3～5 ml)沖管,封管4～6 h。內鏡組在神經(jīng)內鏡輔助下行EVD。留置引流管及行尿激酶使用方法同對照組,常規(guī)置入神經(jīng)內鏡(史托斯神經(jīng)內鏡,型號:28162AUA),將腦室內血腫清除,確保腦脊液循環(huán),電凝止血,然后于神經(jīng)內鏡輔助下引流。

1.3 觀察指標觀察兩組手術時間、留置引流管時間、術后1 d殘余血腫量、血腫清除時間、住院時間等圍術期指標;兩組患者術前、術后7 d血小板計數(shù)(PLT)、血小板聚集率(PAG)及纖維蛋白原(Fib)等腦微循環(huán)指標;血清軸突生長抑制因子A(Nogo-A)、正五聚蛋白3(PTX3)、成纖維細胞生長因子受體-1(Fibroblast growth factor receptor-1,FGFR-1)等血清相關因子水平。腦微循環(huán)指標以全自動凝血分析儀檢測;血清相關因子水平以ELISA法檢測;神經(jīng)功能以美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(national institutes of health stroke scale,NIHSS)[7]評價,總分42 分,內容包括視野、凝視、面癱、意識水平及上下肢運動等11項,每項評分0～2分,評分越高說明神經(jīng)功能缺損越嚴重。療效評價標準[6]:基本痊愈:NIHSS評分較術前降低91 %以上,病殘0級;顯效:NIHSS評分較術前降低46%～90 %,病殘1～3級;有效:NIHSS評分較術前降低18%～45%;無效:NIHSS評分較術前未見改變或增加。總有效=基本痊愈+顯效+有效。觀察患者術后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差描述,組內比較行配對t檢驗,兩組間比較行獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示,組間比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較內鏡組手術時間、留置引流管時間、術后1 d殘余血腫量、血腫清除時間、住院時間等圍術期指標均少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組腦微循環(huán)指標比較術前,兩組PLT、PAG及Fib水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后7 d,兩組PLT、PAG及Fib水平均較術前降低,且內鏡組指標低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腦微循環(huán)指標比較

2.3 兩組血清相關因子及NIHSS評分比較術前,兩組血清Nogo-A、PTX3、FGFR-1水平及NIHSS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后7 d,兩組血清Nogo-A、PTX3水平及NIHSS評分均降低,FGFR-1水平升高(P<0.05);且內鏡組血清Nogo-A、PTX3水平及NIHSS評分均低于對照組,FGFR-1水平高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清相關因子及NIHSS評分比較

2.4 兩組臨床療效比較內鏡組總有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.389,P<0.05)。見表5。

2.5 兩組術后并發(fā)癥比較內鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=8.346,P<0.05)。見表6。

表6 兩組術后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

因血腫液化及血腫周圍組織產(chǎn)生的不良代謝產(chǎn)物常易導致腦部繼發(fā)性損傷,發(fā)生IVH后若不需快速清除腦室血腫,常易導致腦組織不可逆損傷,甚至危及患者生命[8]。有效的EVD是臨床治療IVH的重要術式,但是否能夠達到引流的目的與手術醫(yī)生的技術息息相關[9]。EVD于非直視狀態(tài)下,不但置管位置易出現(xiàn)失誤,給IVH患者帶來不可避免的腦組織創(chuàng)傷,影響患者神經(jīng)功能。此外,EVD還存在術后易堵管,并發(fā)癥發(fā)病率高等缺點[10]。

本研究中,內鏡組各圍術期指標均優(yōu)于對照組,總有效率高于對照組,說明神經(jīng)內鏡輔助EVD可縮短手術時間,增加引流速度,減少殘余血腫量,提高療效。其原因主要是神經(jīng)內鏡將立體定向與影像導航技術相結合,視野清晰,定位準確,可在避免傷及腦室周圍組織的同時快速有效引流血腫[12]。神經(jīng)內鏡橫截面窄,鏡身長,且于鏡下操作,適用于進出腔隙等狹小部位并完成操作,從而有效避免手術牽拉,降低傷及周圍腦組織及腦部血管的風險[13]。神經(jīng)內鏡可實現(xiàn)直視下放置引流管,提高引流管放置的精確性,提高引流效果,縮短康復時間[14]。本研究以神經(jīng)內鏡輔助EVD不但可快速引流IVH患者腦部血腫,還可有效避免手術創(chuàng)傷,達到微創(chuàng)治療IVH的目的。

本研究術后7 d,內鏡組PLT、PAG及Fib水平低于對照組,說明神經(jīng)內鏡輔助EVD可有效改善IVH患者腦微循環(huán)。IVH發(fā)生后,隨著血腫的不斷增大,顱內壓也不斷升高,腦組織的損傷也不斷加重,甚至導致部分神經(jīng)細胞壞死,損傷及死亡神經(jīng)細胞可誘導炎癥反應,刺激腦血管痙攣或收縮,或者加重血管功能損傷,致使腦微循環(huán)紊亂[15]。本研究以神經(jīng)內鏡輔助EVD治療IVH,可快速引流血腫,降低顱內壓,減輕神經(jīng)組織及血管損傷,緩解炎癥反應,促進神經(jīng)細胞修復[16]。此外,以神經(jīng)內鏡輔助EVD可有效促進局部血供恢復,改善腦微循環(huán),為神經(jīng)組織及血管修復提供所需的物質和能量,恢復受損神經(jīng)組織及血管功能[17]。

內鏡組血清Nogo-A、PTX3水平及NIHSS評分均低于對照組,FGFR-1水平均高于對照組,說明神經(jīng)內鏡輔助EVD可有效抑制Nogo-A、PTX3生成,促進分泌FGFR-1,改善IVH患者神經(jīng)功能。Nogo-A可經(jīng)結合其相關受體阻斷神經(jīng)細胞增殖、修復,抑制生長錐功能,促進神經(jīng)功能損傷。神經(jīng)組織損傷可促進Nogo-A結合其受體,激活下游信號通道,加重線粒體損傷,致使神經(jīng)細胞凋亡[18]。研究證明,Nogo-A水平與腦出血患者神經(jīng)損傷嚴重程度正相關,其水平越高,說明患者神經(jīng)損傷越嚴重[19]。PTX3為炎癥損傷標志物,可參與傳導炎癥信號,促進表達內皮因子形成,促進血栓形成[20]。PTX3可經(jīng)促進生成過氧化低密度脂蛋白誘導炎癥反應,加重神經(jīng)組織及局部血管損傷[21]。FGFR-1可經(jīng)結合其受體參與新生血管及內皮細胞形成或修復。FGFR-1可誘導細胞增殖,在促進血管形成的同時維持其通透性,改善局部血供,促進神經(jīng)組織修復[22]。NIHSS評分為評價神經(jīng)功能的重要指標,其結果與神經(jīng)組織損傷負相關[23]。本研究以神經(jīng)內鏡輔助EVD應用于IVH的臨床治療,可有效調節(jié)Nogo-A、PTX3、FGFR-1水平,改善患者神經(jīng)功能。此外,本研究中,內鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,說明神經(jīng)內鏡輔助EVD可有效減少術后并發(fā)癥,具有較高的安全性。

綜上,神經(jīng)內鏡輔助EVD可提高IVH臨床療效,增強腦微循環(huán),改善血清相關因子水平,促進神經(jīng)功能恢復,術后恢復快,并發(fā)癥少,可推薦于IVH患者的臨床治療。