李鳳珍,查旭東,李騰飛,王晟蕾,王天宇,梁才全,彭滸,廖建春,劉環(huán)海

(海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科,上海 200003)

多發(fā)傷是指人體的多個器官或部位,在同一個機械性致傷因素作用下導致兩處及兩處以上不同程度的損傷。多發(fā)傷在戰(zhàn)創(chuàng)傷、高墜傷、交通事故等損傷中較為常見,而以頭頸部為主的嚴重多發(fā)傷患者致死率和致殘率較高,在急救過程中,緊急氣道管理顯得尤為重要。本文對1例光棒引導下氣管插管成功救治頭頸部嚴重多發(fā)傷患者進行了總結分析,現報道如下。

1 臨床資料

患者,女,37歲,因銳器刺傷頭頸部1 h急診入院。查體:體溫35.8 ℃,脈博130次/min,呼吸24次/min,血壓78/54 mmHg;格拉斯哥昏迷評分:7分,神志嗜睡,雙側瞳孔等大、對光反射敏感,雙側瞼結膜蒼白,頭面頸部軟組織腫脹,可見多處銳器刺傷,前1/3舌體橫行斷裂,口咽部可見大量鮮紅色血液涌出;右側肋弓下緣可見腹部開放性傷口,長約3 cm,可見部分腸袢,全腹壓痛,以中上腹明顯,輕度反跳痛、肌緊張;急診CT提示:左側上頜竇后壁骨折,左側顳部軟組織內見致密影,雙側篩竇、上頜竇積液;鼻口咽喉部結構紊亂,頸部及顱底軟組織腫脹、積氣;局部腸管及腹腔脂肪組織略疝出。實驗室檢驗:紅細胞1.80×1012/L,血紅蛋白55 g/L,紅細胞壓積15.30%,凝血酶原時間16.8 s,國際標準化比值1.54,活化部分凝血酶原時間51.9 s,血小板12×109/L。初步診斷:①多發(fā)傷;②失血性休克;③多器官功能障礙綜合征。

患者入我院急診后,口腔內持續(xù)活動性出血,呼吸困難,經可視喉鏡引導下插管無法暴露聲門,遂改行光棒引導下非直視氣管插管(圖1),插管成功后予以輔助機械通氣、心電監(jiān)護、升壓、補液、糾酸、抗感染等治療。積極術前準備后行氣管切開術+口咽部探查止血術+剖腹探查術。術中血壓75/40 mmHg,予以懸浮少白紅細胞和血漿輸入,血壓無回升,口咽部可見大量鮮紅色血液涌出(圖2),立即予以氣管切開術,口咽部探查見患者上、下切牙缺失,開口器暴露不佳,充分暴露后,可見左側扁桃體下極下方約1 cm處有活動性出血,予以縫扎、壓迫止血,效果不佳,口咽部仍有血液滲出,遂行數字減影動脈造影(digital substraction angiography,DSA),術中見左側頸外動脈分支面動脈處造影劑外溢(圖3),予以栓塞徹底止血。

該患者因頭頸部多發(fā)傷失血量較大,入院血壓最低至70/43 mmHg,術中共出血4 000 mL,術中輸懸浮少白紅細胞、血漿、冷沉淀凝血因子維持血壓,經多學科積極救治,患者術后20 d拔除氣管套管,封閉氣管切開處,術后25 d患者生命體征逐漸平穩(wěn),由ICU轉入普通病房。術后40 d達到出院標準,痊愈出院。隨訪至今,無明顯并發(fā)癥。

2 討論

多發(fā)傷涉及人體多個系統(tǒng)和器官,病情復雜而緊急,進展迅速,死亡率高。病情評估是急救患者和決策轉運的基礎,創(chuàng)傷評分對創(chuàng)傷的不同屬性進行標準化的比較分析,以便識別最危急生命的創(chuàng)傷[1],現已建立多種創(chuàng)傷評分方法,其中損傷嚴重度評分應用最廣。本例患者損傷嚴重度評分高達29分,為嚴重多發(fā)傷。氣道管理已成為搶救危重患

圖1 光棒引導下氣管內插管技術 1A:光棒外形; 1B:光棒引導下非直視氣管內插管過程 圖2 患者口咽部大量鮮紅色血液 圖3 DSA術中見左側頸外動脈分支面動脈處造影劑外溢 注:DSA(數字減影動脈造影)。

者的重要手段[2],尤其是以頭頸部為主的嚴重多發(fā)傷,若同時合并頸部創(chuàng)傷和口腔內活動性出血,緊急氣道管理將極具挑戰(zhàn)性。

光棒引導下氣管插管是一種較為新型的技術,可用于正常氣道插管,更適用于緊急困難氣道的開放,比如口、咽喉、頸部等活動性出血者以及頸部活動受限者[3]。光棒是一種金屬質地的光導管芯,柔韌度較強,可進行調整,以適應不同患者的口咽部解剖結構。操作者通過氣管在前、食管在后的相對解剖位置和頸部氣管前軟組織菲薄、透光性好的原理來明確光棒是否置入氣管[4]。在插管時,當光點位于環(huán)甲膜下方時,是將氣管導管順勢推送置入氣管內的最佳時機。此方法操作簡單、迅速有效,不須藥物誘導,無需直接喉鏡等任何輔助設備。光棒的應用一定程度上避免了直接喉鏡輔助所帶來的一些弊端:光棒細小,可順利通過口咽部,無須考慮能否暴露聲門等問題[5];光棒頂端圓鈍,避免了對口咽部、會厭、喉部黏膜的機械性刺激,患者術后的并發(fā)癥相對減少,如牙齒脫落、聲音嘶啞、咽喉部異物感等。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會針對困難氣道管理在指南中提出:做好困難氣道管理,離不開困難氣道管理的工具和技術,其中,光棒引導非直視氣管插管是解決困難氣道的關鍵有效舉措。

但光棒輔助氣管插管也存在一定的局限性,如出現過度肥胖、頸部解剖異常、氣管移位、上氣道異物、咽后壁膿腫等情況,將嚴重影響插管,應列為光棒插管的相對禁忌證。同時,光棒引導非直視氣管插管中若反復甚至粗暴操作,亦會造成咽喉部黏膜以及聲帶的損傷,甚至出現會厭折疊和環(huán)杓關節(jié)脫位等嚴重并發(fā)癥[6]。因此,實施搶救者要精通口、咽、喉的解剖結構,適當調節(jié)光棒前端的彎曲角度和長度。本例患者進入我院急診搶救室,呈仰臥位,口咽部可見大量出血及血凝塊,容易誤吸導致氣道梗阻,遂決定行氣管插管,由于患者張口受限,伴出血,可視喉鏡無法窺視聲門,遂行光棒引導下非直視插管,迅速準確插管成功,為后續(xù)緊急搶救和進一步治療贏得先機。

氣管插管術是急診搶救中的一項必備操作技能,目前建立人工氣道的常用手段為經喉鏡直視下氣管插管術,此操作須同時給予鎮(zhèn)靜劑和神經肌肉阻滯劑[7],但在臨床操作中患者病情嚴重復雜,常出現惡心、嘔吐和咽喉部伴有分泌物潴留,或因解剖原因無法暴露聲門,鼻、口、咽喉出血無法窺及聲門等情況[8],極易導致喉鏡直視下氣管插管失敗。在操作中為了暴露聲門,常需提高喉鏡,抬高會厭,按壓氣管,這容易損傷咽喉部黏膜,激活交感-腎上腺髓質系統(tǒng),導致兒茶酚胺大量釋放,引發(fā)強烈的應急反應[9]。此外,部分老年患者若同時伴有循環(huán)功能減退,喉鏡暴露聲門帶來的強烈刺激易導致患者血壓升高、心率增快、血流動力學波動明顯,甚至誘發(fā)心腦血管意外[10]。這些因素會在一定程度上加大插管難度,延誤搶救的最佳時機。

除氣管插管外,氣管切開術也是當前人工氣道開放的主要方法之一,通常用于建立穩(wěn)定和長期的氣道通路,并不適用于急診搶救。有研究表明,與擇期手術相比,經皮微創(chuàng)氣管切開術緊急氣道開放的并發(fā)癥明顯增高[11]。最新的困難氣道指南明確提出,如遇緊急情況應首選無創(chuàng)手段進行氣道開放[12-13]。氣管切開術可減少咽喉部和上氣道的損傷,減少鎮(zhèn)靜藥物的需求,增加患者的活動能力[14],縮短ICU住院時間[15]。本例患者在急診行光棒引導下非直視氣管插管術,緊急建立人工氣道,保證基本的生命體征,由于頭頸部創(chuàng)傷嚴重,需繼續(xù)手術治療,遂積極行氣管切開術,防止氣管插管并發(fā)癥的發(fā)生。

以頭頸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷患者致死率、致殘率均較高,對該類創(chuàng)傷患者的管理極具挑戰(zhàn)性。氣道管理是所有重癥患者基礎治療的重要內容,可及時阻止患者病情惡化并為患者的后續(xù)治療贏得寶貴的時間。光棒引導下氣管插管技術操作便捷、成功率高,尤其適用于緊急氣道的管理。由于光棒輔助操作不受口腔內血液的影響,尤其適用于口腔活動性出血的患者,而喉鏡輔助下氣管插管雖然是困難氣道的首選方法,卻易受分泌物和血液影響。因此,對于插管失敗的急救病例,光棒輔助更具優(yōu)勢,是急救情況下常規(guī)氣管插管的很好補充。