付強強 王國華

臨床上，像徐女士這樣因造影劑引起腎功能問題的人其實并不在少數(shù)。近年來，隨著CT、磁共振等造影技術(shù)和血管介入手術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，造影劑的使用也愈加頻繁，而這就可能帶來“造影劑腎病”的問題。一項納入954，729位患者的多中心研究顯示，根據(jù)患者基礎(chǔ)腎功能情況，含碘造影劑誘發(fā)急性腎損傷的發(fā)生率介于5.2%～26.6%。

造影劑可幫助醫(yī)生更好地判斷組織器官變化

對于大多數(shù)人而言，造影劑腎病這個病名可能是比較陌生的，甚至很多人都不知道什么是造影劑。造影劑又叫“對比劑”，主要用于增強CT、增強核磁共振、超聲造影，以及我們臨床常用的冠脈造影以及腦血管造影。它的主要作用就是為了增加對比，讓醫(yī)生能夠更好地判斷組織器官的異常變化，進一步明確診斷。常用的血管造影劑主要為碘造影劑，如碘海醇、碘帕醇、碘佛醇以及碘克沙醇等。根據(jù)滲透壓不同，造影劑有高滲、低滲和等滲之分；根據(jù)碘化物的不同，又可以分為離子型和非離子型造影劑。其中，非離子型碘造影劑較離子型毒副作用小，副反應(yīng)發(fā)生率低，耐受性好，可用于各種血管造影及經(jīng)血管的造影檢查。

造影劑可致部分患者腎功能急劇惡化

近20年來，全世界增強CT檢查增加了800%，冠狀動脈造影及介入治療也呈快速增長的趨勢，與造影劑相關(guān)的腎損害成了人們越來越關(guān)心的問題。造影劑腎病是指在排除其他原因的情況下，使用造影劑后2～3天內(nèi)發(fā)生的急性腎損傷（血肌酐水平較基礎(chǔ)值上升25%）。相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前造影劑腎損傷已成為繼低灌注性急性腎損傷、藥物性急性腎損害之后的醫(yī)源性急性腎損害的第三大病因。臨床上，約有12%的腎功能衰竭病例是由造影劑腎病所致，病死率高達34%，存活的患者中30%遺有腎功能衰竭，是造影劑使用中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

碘造影劑主要通過影響腎臟血流分布，導(dǎo)致腎缺血及腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生急性損傷。幾乎所有使用造影劑的患者都會出現(xiàn)一過性的腎功能降低，但是否出現(xiàn)急性腎功能損害取決于患者是否患有相關(guān)的基礎(chǔ)疾病。

造影劑腎病的臨床癥狀一般比較輕微，多數(shù)患者沒有少尿表現(xiàn)，一周后可自行好轉(zhuǎn)，在臨床上容易漏診，診斷主要依靠血液學(xué)檢查。但是也有一些患者可出現(xiàn)少尿、無尿、皮疹、過敏性休克等癥狀，甚至出現(xiàn)腎功能急劇惡化需通過透析治療。因此，重視造影劑腎病的早期預(yù)防對降低患病率和改善預(yù)后有重要意義。

高齡、心衰、糖尿病等都是高危因素

臨床上，造影劑腎病的診斷主要依據(jù)以下幾點：有明確的造影劑接觸史；排除其他可能導(dǎo)致急性腎損傷的原因，如血容量不足、感染、休克、使用損害腎臟藥物等；接觸造影劑后復(fù)查血肌酐水平是否較基礎(chǔ)值上升25%。

一般來說，高齡、原有腎臟疾病（如腎功能不全、腎病綜合征等）、低血壓、貧血、糖尿病、慢性心功能不全、血容量不足等，都是發(fā)生造影劑腎病的高危因素。在眾多高危因素中，以下4個排名最高：

腎功能不全 有數(shù)據(jù)顯示，腎功能不全患者發(fā)生造影劑腎病的概率會增加5～20倍，預(yù)后也嚴(yán)重很多。

糖尿病 研究人員在《美國心臟病學(xué)雜志》上發(fā)表文章指出，罹患糖尿病以及糖尿病腎病會增加罹患造影劑腎病的危險。研究人員經(jīng)過跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者做造影檢查后罹患造影劑腎病者接近30%，尤其是糖尿病合并腎功能不全的患者，更是要提防罹患此病。

老年人 年齡高于70歲的老年人腎臟功能明顯下降，在使用造影劑后腎功能衰竭的概率較中青年人大大增加，因此老年人進行造影劑檢查更要慎之又慎。

心力衰竭 心力衰竭會減少腎臟血流，從而增加造影劑對腎臟的損害。心肌梗死、低血壓均可增加造影劑腎病發(fā)生的可能性。

此外，應(yīng)用腎毒性藥物、大劑量使用造影劑、痛風(fēng)以及脫水患者罹患造影劑腎病的可能性也會相應(yīng)增加。同一患者合并的基礎(chǔ)疾病越多，罹患造影劑腎病的風(fēng)險就越高。因此，在上述提到的這些人群中，應(yīng)盡量避免使用造影劑；如果已經(jīng)對這些高?；颊呤褂昧嗽煊皠蔷托枰芮须S訪患者的腎功能，一旦發(fā)現(xiàn)造影劑腎病，就應(yīng)及時干預(yù)治療。

檢查、介入治療前后多喝水

當(dāng)然，對造影劑帶來的腎毒性，我們也是有應(yīng)對之策的。對于存在高危因素的患者，如權(quán)衡利弊后必須行造影檢查，應(yīng)在造影前積極糾正誘因，使用低腎毒性的造影劑，并給予水化治療。

嚴(yán)格控制造影劑的用量 盡量選擇對腎臟損傷比較小的造影劑，如非離子型造影劑優(yōu)于離子型造影劑。另外，盡量減少造影劑使用次數(shù)，延長兩次造影的間隔時間，減少單次的造影劑使用劑量。同時，造影后需要及時監(jiān)測血肌酐水平，從而達到早期診斷和及時干預(yù)。

水化 這是目前為止公認(rèn)的、防止造影劑腎病的最有效方法，做造影檢查前后多飲水可使造影劑更快地排泄，減少造影劑在腎臟沉積，同時還可以糾正部分患者血容量不足的狀態(tài)。另外，靜脈滴注碳酸氫鈉堿化尿液也有一定療效。

避免使用損害腎臟藥物 對于已經(jīng)使用造影劑的患者，其他一些可引起腎損害的藥物如非甾體類抗炎藥、氨基糖苷類等抗生素應(yīng)盡量避免使用。

其他治療 N -乙酰半胱氨酸、前列腺素E1、茶堿類等藥物對改善造影劑腎病有效。少尿患者如經(jīng)藥物治療效果不佳，可予以透析過渡。另外，血液濾過也可作為一種防治造影劑腎病的方法。已有嚴(yán)重基礎(chǔ)腎功能不全而又必須使用造影劑的患者，術(shù)后可考慮行透析幫助造影劑排泄。

最后提醒大家，在接受造影劑檢查后72小時內(nèi)要密切關(guān)注尿量，有以上基礎(chǔ)病的人群尤其要注意，一旦出現(xiàn)尿量減少或是無尿要立即就醫(yī)。