劉海軍,解修花,楊秀芹

(1山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校,山東 臨沂 276000;2臨沂市人民醫(yī)院)

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(Arteriovenous fistula,AVF)被認(rèn)為是尿毒癥患者首選的長(zhǎng)期血管通路方式[1]。然而AVF的成熟率和功能通暢率并不理想,有研究顯示,尿毒癥患者在AVF術(shù)后6個(gè)月通暢率為67%,12個(gè)月通暢率為76%,近三分之一需要干預(yù)以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟或治療并發(fā)癥[2]?？扇苄约?xì)胞間黏附分子-1 (sICAM-1)和血管細(xì)胞黏附分子-1 (sVCAM-1)是血管內(nèi)皮功能障礙的標(biāo)記物,促進(jìn)了炎癥細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的粘附[3]。本研究探討血清sVCAM-1、sICAM-1水平作為AVF失功能預(yù)測(cè)因子的可能性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性收集2020年6月—2021年9月于本院收治的177例尿毒癥患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):初次行AVF手術(shù);年齡≥18歲;術(shù)前無(wú)腹膜透析、血液透析、腎移植病史;認(rèn)知能力正常、配合隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重感染;腫瘤;臨床資料不完整。177例患者中,男108例,女69例;年齡21～80歲,平均(47.63±13.78)歲。原發(fā)病:慢性腎炎69例,高血壓腎損害40例,糖尿病腎病46例,狼瘡性腎炎7例,多囊腎病7例,梗阻性腎病3例,原因不明5例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意(YX200112號(hào)),所有入選者簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 收集患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料,包括:性別、年齡、原發(fā)病、吸煙史、是否服用降壓藥、是否服用他汀類藥物、是否合并心腦血管疾病、體重指數(shù)(BMI)等。留取患者AVF手術(shù)前1周內(nèi)的血液標(biāo)本,晨起空腹取血,離心后-70℃保存。應(yīng)用自動(dòng)生化分析儀(羅氏,Cobas 8000)檢測(cè)血清鈣、磷、血尿酸、肌酐、尿素氮、總膽固醇、三酰甘油、C反應(yīng)蛋白(CRP)。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血漿sICAM-1和sVCAM水平。AVF的建立:AVF術(shù)前評(píng)估及手術(shù)均由本科有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師完成,術(shù)前超聲(型號(hào):Sonosite edge Ⅱ)檢測(cè)前臂內(nèi)瘺靜脈平直段內(nèi)徑(吻合口近心端2 cm)。手術(shù)方式均為端側(cè)連續(xù)吻合,手術(shù)部位為左前臂腕側(cè)或右前臂腕側(cè)。

1.3內(nèi)瘺失功能判斷及隨訪 內(nèi)瘺失功的判定:(1)AVF術(shù)后12周內(nèi)瘺發(fā)育不良,觸診震顫微弱,聽(tīng)診血管雜音微弱,不能滿足透析需要,主要包括穿刺困難和(或)血流量不足[1];(2)血管彩超檢查提示血管內(nèi)膜增生增厚、內(nèi)瘺狹窄或血栓形成,需要介入或再次手術(shù)處理。隨訪方式:電話或門(mén)診復(fù)診;若電話隨訪患者不能確定內(nèi)瘺功能,需要門(mén)診由專業(yè)醫(yī)師結(jié)合彩超檢查確定內(nèi)瘺功能狀態(tài)。隨訪終點(diǎn):AVF喪失功能;或AVF 通暢至1年末。隨訪周期:每月隨訪1次。

2 結(jié)果

2.1基線資料 隨訪12個(gè)月,無(wú)失訪病例。按照隨訪結(jié)果分為失功組和通暢組,其中失功組46例,通暢組131例。兩組基線資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組基線指標(biāo)比較

2.2內(nèi)瘺失功的ROC曲線 以AVF失功作為結(jié)局變量,以sICAM-1作為預(yù)測(cè)變量繪制ROC曲線,曲線下面積為0.884(P<0.001,95%CI:0.826～0.943),特異性為82.44%,敏感度為82.61%,約登指數(shù)最大值對(duì)應(yīng)的截?cái)嘀禐?83.32 ng/mL。以sVCAM-1作為預(yù)測(cè)變量繪制ROC曲線,曲線下面積為0.818(P<0.001,95%CI:0.743～0.893),特異性為79.39%,敏感度為71.74%,約登指數(shù)最大值對(duì)應(yīng)的截?cái)嘀禐?064.87 ng/mL。以sICAM-1、sVCAM-1聯(lián)合作為預(yù)測(cè)變量繪制ROC曲線,曲線下面積為0.903(P<0.001,95%CI:0.843～0.962),敏感度89.13%,特異度81.68%。見(jiàn)圖1。

圖1 sICAM-1、sVCAM-1及聯(lián)合預(yù)測(cè)變量的ROC曲線

2.3Kaplan-Meier生存分析 sICAM-1<583.32 ng/mL水平組失功率為6.96%,sICAM-1≥583.32 ng/mL水平組失功率為61.29%,二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=70.31,P<0.01)。sVCAM-1<1064.87 ng/mL水平組失功率為11.00%,sVCAM-1≥1064.87 ng/mL水平組失功率為45.45%,二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.463,P<0.01)。

2.4多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析 校正了糖尿病、心腦血管病、頭靜脈平直段內(nèi)徑等因素后,服用他汀類藥物、血磷水平、高水平sICAM-1及sVCAM-1是AVF一年失功的影響因素,其中服用他汀類藥物是保護(hù)因素。見(jiàn)表2。

表2 內(nèi)瘺失功的多因素Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

有研究顯示,血液中sVCAM-1濃度升高可能有助于預(yù)測(cè)慢性血液透析兒童AVF血栓形成[4]。提示內(nèi)瘺形成血栓及失功能的機(jī)制與內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙關(guān)系密切,通過(guò)調(diào)節(jié)sICAM-1、sVCAM-1干預(yù)血管內(nèi)皮功能可能是改善AVF失功的一個(gè)環(huán)節(jié)。本研究顯示,尿毒癥患者初次行AVF后1年內(nèi)的失功率為25.99%,失功組的sICAM-1、sVCAM-1水平顯著升高,血清sICAM-1、sVCAM-1對(duì)AVF1年內(nèi)失功具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示,AVF的1年初級(jí)通暢率及次級(jí)通暢率分別為64%和79%[5],國(guó)內(nèi)一項(xiàng)隨訪24周的前瞻性隊(duì)列研究顯示,頭靜脈基線直徑是動(dòng)靜脈瘺成熟的唯一預(yù)測(cè)指標(biāo)[6]。本研究在校正了多因素后,頭靜脈直徑對(duì)AVF失功沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值,可能與測(cè)量的部位不一致有關(guān)。本研究測(cè)量的是吻合口近端2 cm的部位,而上述研究測(cè)量的是距離吻合口5 cm的平直段靜脈內(nèi)徑的數(shù)據(jù)。本研究結(jié)果為臨床預(yù)測(cè)AVF失功提供了一種新的思路。

本研究多因素分析顯示,高磷、sICAM-1、sVCAM-1是AVF一年內(nèi)失功的主要危險(xiǎn)因素,服用他汀類藥物是保護(hù)因素。他汀類藥物治療與血清中sVCAM-1和sICAM-1濃度的顯著降低有關(guān),這兩種關(guān)鍵的細(xì)胞粘附分子參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制[7]。在尿毒癥患者中他汀類藥物對(duì)血清sVCAM-1和sICAM-1濃度變化的影響需要進(jìn)一步研究。

綜上所述,血清sICAM-1、sVCAM-1聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AVF失功具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值,調(diào)控血清sICAM-1、sVCAM-1水平有望成為改善AVF失功率的一個(gè)靶點(diǎn)。