林承志, 黃軍杰, 朱勇武, 王瑜, 張?jiān)僦?/p>

放療相關(guān)直腸陰道瘺(radiation-induced rectovaginal fistulas,RI-RVF)是盆腔惡性腫瘤放療后常見的并發(fā)癥之一[1]。盡管多年來(lái)腫瘤治療有了很大的改進(jìn),但放療引起的腸道放射性損傷仍然是一個(gè)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的問(wèn)題[2]。手術(shù)是直腸陰道瘺主要的治療手段,然而放射性損傷不僅會(huì)破壞正常的解剖結(jié)構(gòu)和生物學(xué)功能,在后續(xù)直腸陰道的重建過(guò)程中常會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面的愈合不良,術(shù)后復(fù)發(fā)率高,再次手術(shù)難度大,極大影響患者生活質(zhì)量[3]。因此,面對(duì)RI-RVF如何規(guī)劃理想的手術(shù)治療方案始終是外科醫(yī)生的一大挑戰(zhàn)。本文通過(guò)回顧性分析34例直腸陰道瘺患者(其中RI-RVF 20例)的臨床資料,為提高RI-RVF手術(shù)的有效性及長(zhǎng)遠(yuǎn)性提供依據(jù)和手術(shù)治療要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2022年8月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○○醫(yī)院收治的34例直腸陰道瘺患者的臨床資料,均為低于宮頸平面的單純性直腸陰道瘺。其中RI-RVF患者20例,原發(fā)病因:宮頸癌16例、卵巢癌1例、陰道癌1例、結(jié)腸癌1例及直腸癌1例;腫瘤分期:Ⅳ期8例、Ⅲ期8例及Ⅱ期4例;長(zhǎng)期放療(超過(guò)6周)的患者有18例,從放療結(jié)束到發(fā)生瘺3個(gè)月至12年不等,平均27.1個(gè)月。非RI-RVF患者14例,原發(fā)病因:先天性直腸陰道瘺5例、直腸癌術(shù)后5例、盆腔巨大腫瘤切除術(shù)后1例、痔瘡吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)后1例、直腸陰道貫通傷1例及產(chǎn)傷1例。兩組患者納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查符合直腸陰道瘺,術(shù)前查體及手術(shù)探查證實(shí)直腸陰道瘺;②治療方式包含手術(shù)治療;③臨床數(shù)據(jù)資料齊全。歸類為RI-RVF的標(biāo)準(zhǔn):確診直腸陰道瘺,惡性腫瘤病史,有放療史。排除標(biāo)準(zhǔn):兩種及以上(包括放療)致RVF的混合病因,難以分清病因主次。

1.2 治療方法 34例患者全部采用手術(shù)治療,預(yù)防性腸造瘺手術(shù)選取全麻外,經(jīng)肛門、陰道瘺口修補(bǔ)均采用連續(xù)腰-硬膜外聯(lián)合麻醉,取膀胱截石位。本中心修補(bǔ)手術(shù)具體方式如下,①經(jīng)肛門瘺修補(bǔ)術(shù):先將陰道內(nèi)置入碘伏紗布1塊,自肛門內(nèi)沿外漏口外側(cè)約0.5 cm直視下用電刀往陰道處切開瘺管表面黏膜,并用3-0可吸收線間斷縫合,肛門內(nèi)置入碘伏紗布1塊,直視下經(jīng)陰道將瘺管組織自前庭處提出,血管鉗鉗夾瘺管,3-0可吸收縫線縫合瘺管,術(shù)后檢查經(jīng)肛注入碘伏鹽水,見陰道瘺口無(wú)碘伏鹽水流出即可;②經(jīng)陰道瘺修補(bǔ)術(shù):以電刀沿瘺口周圍在經(jīng)肛手指引導(dǎo)下切開陰道壁,繼續(xù)游離出直腸陰道隔層面,將瘺口組織切除,以3-0可吸收線間斷縫合直腸壁,經(jīng)陰道注入碘伏鹽水,未見碘伏鹽水自直腸溢出后,以2-0可吸收線間斷縫合直腸壁術(shù);③經(jīng)直腸瘺修補(bǔ)術(shù):以電刀沿瘺口周圍在經(jīng)陰道手指引導(dǎo)下切開直腸壁,繼續(xù)游離出直腸陰道隔層面,將瘺口組織切除,以3-0可吸收線間斷縫合直腸壁,經(jīng)直腸注入碘伏鹽水,未見碘伏鹽水自陰道溢出后,以2-0可吸收線間斷縫合陰道壁。術(shù)后當(dāng)天即予靜脈輸注頭孢噻肟鈉或頭孢曲松進(jìn)行抗炎治療,術(shù)后前3天進(jìn)流質(zhì)飲食,第4天起給予半流質(zhì)飲食。

1.3 隨訪 自患者出院之日起持續(xù)隨訪12～24個(gè)月,出院后囑咐患者第一年內(nèi)每3個(gè)月門診復(fù)查1次,第二年后每半年門診復(fù)查1次。門診復(fù)查內(nèi)容有問(wèn)診、查體,通常低位瘺患者采用擴(kuò)陰器或肛門鏡即可觀察瘺口情況,必要時(shí)做胃腸造影、腸鏡等檢查。最后1例隨訪截止于2022年8月。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征比較 34例患者中,RI-RVF患者占比58.82%。如表1所示,RI-RVF組患者的年齡顯著高于非RI-RVF組(t=5.123,P<0.001),瘺口直徑顯著大于非RI-RVF組(t=5.922,P<0.001);如表2所示,RI-RVF組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于非RI-RVF組(Z=2.607,P=0.009),但術(shù)后住院天數(shù)短于非RI-RVF組(Z=-4.931,P<0.001),并且兩組的手術(shù)方式比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.017,P=0.011);兩組間在病程及術(shù)中出血量這兩方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 34例直腸陰道瘺患者臨床基本資料

表2 34例直腸陰道瘺患者手術(shù)相關(guān)資料

2.2 圍手術(shù)期結(jié)果 20例RI-RVF患者中有1例因患者自身原因拒絕造瘺,且考慮到腸道局部炎癥較輕,采取直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù),術(shù)后20 d復(fù)發(fā),遂再次行橫結(jié)腸造瘺+陰道瘺口修補(bǔ)術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好出院,隨訪1年后無(wú)再發(fā)癥狀,瘺口愈合良好;1例因術(shù)前腸鏡檢查瘺口較小、炎癥范圍較局限,遂在造瘺后行一期瘺修補(bǔ)術(shù),造瘺回納后隨訪期間除排便略有隱痛外其余癥狀未有復(fù)發(fā);2例因?qū)m頸癌Ⅳ期侵犯直腸黏膜,應(yīng)患者要求,在評(píng)估全身狀況及切除指征后行預(yù)防性造瘺+直腸切除+結(jié)腸肛門吻合術(shù),造瘺還納后未再發(fā)相關(guān)癥狀;因局部炎癥較重、腫瘤晚期及自身狀況等因素,其余16例患者均行預(yù)防性腸造瘺術(shù),術(shù)后手術(shù)切口無(wú)感染、紅腫,瘺口黏膜紅潤(rùn),由于放療損傷的原因,瘺口修補(bǔ)再發(fā)的可能性大,因此隨訪期間造瘺雖未能還納但能正確更換造瘺袋。在隨訪截止時(shí)間內(nèi),16例行預(yù)防性腸造瘺術(shù)的患者中有4例因腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致愈后不良,其余12例雖暫無(wú)瘺口完全愈合者,但瘺口周圍組織炎癥均有所消退、纖維化,其中10例患者瘺口有所變小,2例瘺口大小變化不明顯,但患者術(shù)后生活質(zhì)量均較前有很大的改善。14例非RI-RVF患者中8例行一期修補(bǔ),其中有2例患者因瘺口較小且炎癥已控制,行經(jīng)陰道直腸陰道瘺補(bǔ)片修補(bǔ),只有1例因直腸癌術(shù)后導(dǎo)致的瘺反復(fù)再發(fā)外,其余愈合良好;6例為盆腔巨大腫瘤(1例)、直腸癌(4例)及先天性瘺(1例),因患者全身狀況原因行預(yù)防性腸造瘺,二期修補(bǔ)并還納造口后,隨訪12～24個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

3 討論

直腸陰道瘺(rectovaginal fistula,RVF)常見原因包括產(chǎn)科相關(guān)損傷、手術(shù)/非手術(shù)損傷、炎癥性腸炎、惡性腫瘤及輻射等[4]。其中RI-RVF是因盆腔惡性腫瘤放療后引起的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,被輻射組織及其周圍受到放射性損傷,繼發(fā)于DNA和蛋白質(zhì)損傷的細(xì)胞死亡程序加快,炎細(xì)胞大量浸潤(rùn),造成局部黏膜炎性水腫壞死、血管硬化甚至腸壁纖維化[5]。這些病理改變大大限制了組織愈合的速度,也增加了手術(shù)的失敗率。

RVF患者可出現(xiàn)陰道排氣、排便,放療輻射導(dǎo)致的炎癥刺激引起疼痛更加劇烈,癥狀持續(xù)時(shí)間更久,大大影響腫瘤患者的后續(xù)治療、生存質(zhì)量及心理健康[6]。本研究中的20例RI-RVF患者平均年齡為56.35歲,與以往文獻(xiàn)報(bào)道的年齡偏向中老年相符[7]。國(guó)外研究表明瘺管康復(fù)與造瘺術(shù)呈正相關(guān)(P=0.007),與超過(guò)6周的放療(P=0.047)呈負(fù)相關(guān)[7]。本研究也發(fā)現(xiàn),RI-RVF患者大多數(shù)接受了長(zhǎng)期放療(超過(guò)6周),放療造成的瘺口直徑相對(duì)更大,19例患者均采用腸造瘺術(shù),手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)后均恢復(fù)良好。

RVF的治療以手術(shù)為主,瘺修補(bǔ)術(shù)是最常見的治療方法,其他的還有單純性腸造瘺術(shù)、腸造瘺+直腸切除術(shù)、腸造瘺+瘺修補(bǔ)術(shù)等[8]。修補(bǔ)的方式包括單純縫合修補(bǔ)、推移瓣修補(bǔ)及補(bǔ)片修補(bǔ)等,入路有經(jīng)肛門、經(jīng)陰道及經(jīng)會(huì)陰等方式。因直腸側(cè)存在高壓區(qū),所以瘺口直腸側(cè)的徹底閉合是修補(bǔ)的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為,經(jīng)會(huì)陰入路更能避免對(duì)肛門括約肌的損傷,同時(shí)直腸陰道隔薄弱,可加固隔的厚度,降低復(fù)發(fā)的可能。De Bruijn等[9]也報(bào)道,經(jīng)會(huì)陰入路修復(fù)是安全有效的。然而對(duì)RI-RVF患者來(lái)說(shuō),在選擇手術(shù)方案干預(yù)時(shí),必須考慮輻射損傷造成的炎癥浸潤(rùn)、血管硬化及腸壁纖維化影響,這會(huì)嚴(yán)重影響任何手術(shù)的預(yù)后[10]。術(shù)前通過(guò)腸鏡查看局部炎癥情況有助于手術(shù)策略的選擇[11]。在腸道炎癥活動(dòng)期間IL-1β、IL-2等因子均升高,而在分流糞便后,這些炎癥因子可降至不可檢測(cè)或相當(dāng)?shù)偷乃絒12]。這說(shuō)明腸道的分流造瘺可作為治療的中間環(huán)節(jié),為進(jìn)一步治療做準(zhǔn)備。然而,也有研究指出結(jié)腸造瘺術(shù)不會(huì)影響普通RVF患者術(shù)后癥狀的改善[13],但該作者也指出造瘺更適合復(fù)雜的病情,例如本文討論的RI-RVF。Zhong等[6]通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn),修復(fù)性切除術(shù)和結(jié)腸造瘺術(shù)都能改善RI-RVF的肛門直腸癥狀,但有部分病例行修復(fù)性切除術(shù)后可完全緩解肛門直腸癥狀。本文2例腫瘤侵犯直腸的RI-RVF患者,經(jīng)過(guò)謹(jǐn)慎的評(píng)估后采取連同腫瘤與瘺口的直腸切除,恢復(fù)腸道連續(xù)性后患者癥狀及生活質(zhì)量均得到改善。然而,RI-RVF大部分都是腫瘤晚期患者,考慮到放療后腸道的局部條件差,本文中3/4的RI-RVF患者TNM分期均是Ⅲ期及以上,此時(shí)綜合考慮患者對(duì)大手術(shù)創(chuàng)傷的身體耐受程度差,生存時(shí)間短,沒(méi)有做確定性手術(shù)的必要。因此,在RI-RVF病例中除1例外其余均采用預(yù)防性腸造瘺術(shù),我們認(rèn)為進(jìn)行造瘺腸道分流是一種安全的選擇,即便瘺口需要長(zhǎng)期的護(hù)理,但仍是可以有效地改善腫瘤晚期患者術(shù)后的生活質(zhì)量。Huang等[14]回顧性分析284例放射性腸炎伴瘺的患者進(jìn)行結(jié)腸造瘺術(shù),研究表明這是一個(gè)安全的策略,并且造瘺的持續(xù)時(shí)間在12～24個(gè)月可以顯著提高造瘺術(shù)的有效性。本研究中16例RI-RVF患者均為惡性腫瘤晚期患者,其生存期不長(zhǎng),并且在前文提到由于放射性導(dǎo)致組織的永久性損傷,在瘺口修補(bǔ)后的失敗率很高,因此綜合患者生存期及生活質(zhì)量的多因素考慮,最后采用預(yù)防性腸造瘺術(shù)。我們?cè)趯?duì)這16例RI-RVF腸造瘺術(shù)后患者的隨訪中發(fā)現(xiàn),大部分患者瘺口均有不同程度的纖維化,雖然沒(méi)有愈合,但是由于纖維化的拉扯,瘺口有所萎縮變小,周邊炎癥消退,瘺口呈現(xiàn)干凈狀態(tài),是比較理想的預(yù)期。這提示我們對(duì)于此類患者不應(yīng)一昧地以愈合瘺口為目的去進(jìn)行修補(bǔ)縫合,因?yàn)槠浯嬖诜暖煹奶厥庖蛩?我們應(yīng)綜合考慮患者原發(fā)疾病的狀態(tài),來(lái)選擇使患者生活質(zhì)量能夠有最大改善的治療方案。

近年來(lái),提倡RI-RVF的個(gè)體化治療并注重圍手術(shù)期的處理對(duì)于改善患者預(yù)后有重要意義。RI-RVF具有炎癥浸潤(rùn)、局部水腫、血管硬化及腸壁纖維化等病理特點(diǎn),考慮到放療后的腸道局部條件差,亦存在腫瘤侵犯可能,采用預(yù)防性腸造瘺安全有效,可有助于改善病情,后期可根據(jù)局部炎癥情況及腫瘤分期綜合判斷是否采取還納瘺口、直腸切除并結(jié)腸肛門吻合、經(jīng)肛門或會(huì)陰瘺修補(bǔ)等根治性手術(shù)方式。隨著損傷控制理念的不斷發(fā)展,如何針對(duì)不同患者選擇個(gè)體化治療是外科醫(yī)生共同努力的方向。