曾家華, 余輝

脊柱轉(zhuǎn)移瘤是臨床常見的轉(zhuǎn)移瘤之一,有20%～50%的癌癥患者發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移,在肺癌、乳腺癌等癌癥中常見,轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在胸椎,其次是腰骶椎和頸椎。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者最常見的癥狀是疼痛,伴有病理性骨折或神經(jīng)功能障礙,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前脊柱轉(zhuǎn)移瘤有多種治療方式,包括放療、化療、手術(shù)治療及微創(chuàng)治療(如消融治療和椎體成形術(shù)等)。臨床上治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤主要以放療為主,但放療在及時性和充分的疼痛緩解方面有其局限性。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,微創(chuàng)手術(shù)在不影響疼痛緩解程度和術(shù)后功能恢復(fù)的情況下可顯著減少術(shù)中失血及并發(fā)癥發(fā)生率[2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebralplasty,PVP)作為微創(chuàng)治療手段具有手術(shù)創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少等優(yōu)點,在穩(wěn)定病變椎體,改善患者臨床癥狀方面具有重要意義[3]。近年來,熱消融治療在脊柱轉(zhuǎn)移瘤臨床治療實踐中取得良好效果,相關(guān)的臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展迅速。部分研究者聯(lián)合以上兩種治療方式以提高脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療效果,同時減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本文擬對椎體成形聯(lián)合熱消融的應(yīng)用實踐和研究進(jìn)展進(jìn)行介紹,并討論該聯(lián)合治療方式的前景。

1 經(jīng)皮椎體成形術(shù)

PVP屬于微創(chuàng)介入手術(shù),臨床主要用于治療骨質(zhì)疏松和創(chuàng)傷性椎體壓縮性骨折,目前也用于治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的病理性骨折。PVP手術(shù)通過穿刺向椎體內(nèi)注射骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯,polymethyl methacrylate,PMMA),加強病變椎體的穩(wěn)定性,緩解轉(zhuǎn)移腫瘤破壞椎體引起的疼痛癥狀[4]。PVP注射骨水泥的止痛機制可能與骨水泥聚合反應(yīng)時產(chǎn)生的熱效應(yīng)以及PMMA的細(xì)胞毒性滅活腫瘤組織或神經(jīng)末梢有關(guān)[5],但是骨水泥是否能夠影響腫瘤進(jìn)展目前尚未定論。以往的研究表明,PVP能有效減輕脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的疼痛癥狀并提高患者的生活質(zhì)量[6],Zhang等[7]對153例接受PVP治療的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行回顧性分析,從疼痛,生活質(zhì)量,活動能力3個方面評估PVP治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的安全性和有效性,結(jié)果顯示PVP能夠顯著緩解疼痛及提高生活質(zhì)量。然而PVP治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤具有局限性,存在腫瘤抑制效果不佳及PVP并發(fā)癥等不足[8]。PVP最常見的并發(fā)癥是骨水泥滲漏,骨水泥可沿多種途徑滲漏,如經(jīng)椎旁靜脈滲漏,經(jīng)骨皮質(zhì)缺損滲漏等。骨水泥可能會滲漏到椎管和神經(jīng)根管,嚴(yán)重者會發(fā)生栓塞或神經(jīng)壓迫等癥狀[9]。Corcos等[10]回顧性評估PVP術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏的危險因素,包括骨水泥經(jīng)靜脈滲漏(vCL)和骨水泥經(jīng)皮質(zhì)缺損滲漏(cCL),結(jié)果表明腫瘤的組織學(xué)類型、放療或消融治療史可能會影響vCL的發(fā)生率,椎體塌陷和骨皮質(zhì)缺損情況會影響cCL的發(fā)生率。另外部分臨床研究表明,使用高黏度骨水泥可有效減少靜脈骨水泥滲漏[11],Nieuwenhuijse等[12]認(rèn)為,骨水泥黏度是骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折治療中骨水泥滲漏發(fā)生的獨立預(yù)測因子。

2 射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)與微波消融(microwave ablation, MWA)

RFA是將射頻針插入腫瘤內(nèi)部,通過發(fā)出中高頻射頻波,產(chǎn)生高溫?zé)嵝?yīng)造成腫瘤凝固壞死,局部組織溫度可達(dá)60～100 ℃,熱效應(yīng)取決于靶組織的導(dǎo)電特性和電極的特性[13]。RFA在臨床上應(yīng)用于多種腫瘤病變,如原發(fā)性肝癌或繼發(fā)性肝癌、肺癌等,脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤也有部分應(yīng)用[14]。RFA主要適用于以下脊柱轉(zhuǎn)移瘤:溶骨性腫瘤,成骨性病變阻抗較高;椎體病變無或少有骨外轉(zhuǎn)移;腫瘤位于椎體后緣的中央部位,可通過導(dǎo)航電極到達(dá)。RFA的局限性包括CT無法顯示消融區(qū)邊緣,消融術(shù)后引起的疼痛等[15]。RFA通過維持轉(zhuǎn)移病灶高溫以殺滅腫瘤細(xì)胞,起到降低腫瘤負(fù)荷,緩解疼痛的作用,但有部分報告認(rèn)為單純RFA治療不能有效解決脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者椎體穩(wěn)定性下降的問題,可能會增加病變椎體塌陷的風(fēng)險[16]。

MWA是指在影像技術(shù)引導(dǎo)下,將MWA針穿刺到腫瘤內(nèi),在微波電磁輻射場作用下,誘導(dǎo)高溫條件,使得腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死[17]。MWA相較于RFA可產(chǎn)生更高的溫度,更大且更均勻的消融區(qū)域,受高阻抗和碳化反應(yīng)的影響較小,特別是成骨性病變,能產(chǎn)生更有效的加熱效應(yīng)[18]。MWA目前在肝、肺等惡性腫瘤治療中應(yīng)用更多[19]。MWA快速加熱和大范圍消融的特點容易引起靶病灶周圍組織過熱,應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤時可能會導(dǎo)致鄰近神經(jīng)熱損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[20],因此使用MWA治療時需要特別注意不能造成周圍重要器官和組織的損傷。Pusceddu等[21]對18例骨轉(zhuǎn)移瘤患者(其中包含3例脊柱轉(zhuǎn)移瘤)應(yīng)用MWA治療,術(shù)后采用BPI(簡明疼痛評估量表)評估治療效果。與術(shù)前相比,術(shù)后3個月BPI評分降低了92%,所有患者疼痛癥狀減輕,生活質(zhì)量得到改善。Kastler等[22]對17例接受MWA治療的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行回顧性研究,通過比較術(shù)前及術(shù)后6個月內(nèi)VAS評分(視覺模擬評分)評估療效。結(jié)果顯示術(shù)后除1例患者外,其余患者疼痛明顯減輕,無重大并發(fā)癥發(fā)生。

3 椎體成形聯(lián)合消融治療的應(yīng)用及進(jìn)展

目前臨床上為提高PVP治療效果和降低并發(fā)癥發(fā)生率,常聯(lián)合應(yīng)用其他治療方法如消融治療等。在脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療中,聯(lián)合應(yīng)用RFA和PVP在減輕疼痛及加強椎體穩(wěn)定性方面取得了理想的臨床療效。Halpin等[23]報道1例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者接受RFA聯(lián)合PVP治療。CT和MRI影像顯示轉(zhuǎn)移病灶位于T9和T12椎體,對T9椎體行100 ℃ 5 min的RFA治療后對T9及T12病變椎體行PVP手術(shù),術(shù)后患者疼痛得到緩解,沒有并發(fā)癥發(fā)生。Sayed等[24]進(jìn)行了一項前瞻性研究,該研究納入了30例接受RFA聯(lián)合PVP治療的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者,研究采用術(shù)前、術(shù)后3 d、1周、1個月和3個月疼痛數(shù)字評分法(NRS-11)和癌癥患者生活質(zhì)量測定量表(FACT-G7)來評估術(shù)后患者疼痛緩解情況和生活質(zhì)量改善情況。結(jié)果顯示術(shù)后1周、1個月和3個月NRS-11評分顯著降低(P<0.01),FACT-G7評分增加差異無統(tǒng)計學(xué)意義,無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。Wallace等[25]回顧性研究PVP聯(lián)合RFA對脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療的腫瘤局部控制情況。局部控制率在治療后3個月時為89%,6個月為74%,1年后為70%。以上研究證實了PVP聯(lián)合RFA治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的有效性和安全性。

RFA聯(lián)合PVP治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤在減少疼痛和并發(fā)癥的發(fā)生以及改善脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療預(yù)后方面取得良好效果,在此基礎(chǔ)上不少研究者嘗試應(yīng)用MWA聯(lián)合PVP治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤。Khan等[26]對69例接受MWA聯(lián)合PVP治療的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行回顧性研究以評估MWA聯(lián)合PVP治療的療效和安全性。結(jié)果顯示術(shù)后2～4周、20～24周VAS評分較術(shù)前顯著降低,術(shù)后20～24周隨訪成像顯示59/61例(96.7%)患者沒有局部進(jìn)展,8例患者在術(shù)后6個月內(nèi)死亡,術(shù)后記錄到2例手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥(S1神經(jīng)熱損傷和皮膚燒傷),表明MWA聯(lián)合PVP治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤可以有效緩解疼痛,并且在一定程度上控制腫瘤的局部進(jìn)展。Zhang等[27]對147例接受MWA聯(lián)合PVP治療的骨轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行回顧性研究,其中有102例(69.4%)脊柱轉(zhuǎn)移瘤。研究結(jié)果顯示治療后24 h、1周、1個月、3個月和6個月VAS評分、ODI評分及每日鎮(zhèn)痛藥物服用量較治療前顯著下降,有4例患者發(fā)生并發(fā)癥,包括1例病理性骨折,1例神經(jīng)損傷,2例輕度皮膚感染,觀察到69例輕微的骨水泥泄漏。部分臨床研究通過隨機對照比較MWA聯(lián)合PVP與單純PVP治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的療效,結(jié)果提示MWA聯(lián)合PVP止痛作用維持時間更長[28]。PVP聯(lián)合MWA治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤目前仍屬于較新穎的研究方向,需要更多的前瞻性隨機對照試驗來確定該治療方式相對于常規(guī)治療的療效差別。

消融治療可以局部破壞疼痛神經(jīng)纖維,通過腫瘤細(xì)胞壞死減少神經(jīng)刺激性細(xì)胞因子的產(chǎn)生,有效緩解轉(zhuǎn)移腫瘤引起的疼痛,但是不能增強椎體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,椎體成形術(shù)在減輕疼痛的同時可以穩(wěn)定病變椎體[29]。另外部分研究認(rèn)為PVP前消融預(yù)處理可以縮小腫瘤體積,改善骨水泥的分布情況,減少PVP骨水泥滲漏的發(fā)生[30]。理論上椎體成形聯(lián)合消融治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤在快速持久緩解疼痛,局部腫瘤控制,維持脊柱穩(wěn)定性和減少并發(fā)癥發(fā)生方面更具有優(yōu)勢。

應(yīng)用消融治療脊柱腫瘤時由于消融區(qū)域靠近脊髓和神經(jīng)根,具有導(dǎo)致神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生的潛在風(fēng)險,因此PVP聯(lián)合消融治療中消融溫度控制是影響療效和安全性的重要因素之一。影響神經(jīng)熱損傷嚴(yán)重程度的因素包括溫度、持續(xù)時間和神經(jīng)纖維的類型[31]。為了減少神經(jīng)熱損傷等并發(fā)癥的發(fā)生,消融治療需要考慮距脊髓和神經(jīng)根足夠的安全距離,在嚴(yán)格的溫度監(jiān)控和有效的降溫措施下進(jìn)行治療。設(shè)定合適的溫度功率等參數(shù)及使用間斷多次的消融方式,適當(dāng)延長消融時間,提高腫瘤滅活效果的同時保證治療的安全性。對于不同情況的患者沿用常規(guī)單一的消融方案有可能會加重患者負(fù)擔(dān)超過其耐受能力而影響手術(shù)過程和結(jié)果。

4 總結(jié)與展望

脊柱是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移最常見的部位之一,脊柱轉(zhuǎn)移瘤主要臨床癥狀為疼痛,部分患者會出現(xiàn)病理性骨折,脊髓及神經(jīng)根壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙等表現(xiàn),嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者通常需要進(jìn)行放療和全身治療,要求術(shù)后恢復(fù)時間盡可能縮短,應(yīng)用微創(chuàng)治療可以有效改善患者臨床癥狀,提高其生活質(zhì)量,在術(shù)后短時間內(nèi)開展后續(xù)治療,特別是對于一般情況較差,預(yù)期壽命相對較短的患者。椎體成形術(shù)作為脊柱轉(zhuǎn)移瘤的微創(chuàng)治療手段之一,其療效和安全性已在臨床應(yīng)用中得到證實,而面對不同疾病特征和特殊情況的患者,聯(lián)合其他治療方式如消融治療等可以有效加強治療效果。隨著影像技術(shù)和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,早期診斷脊柱轉(zhuǎn)移能更有效地改善患者預(yù)后,微創(chuàng)治療應(yīng)用及術(shù)后影像評估也更為精確。通過改良PVP的注射材料,將放射性核素與骨水泥混合注射,聯(lián)合內(nèi)照射治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤。優(yōu)化消融電極結(jié)構(gòu)和散熱材料,使用溫度和神經(jīng)生理監(jiān)測,在脊柱消融過程中起到過熱保護的作用。綜合評估患者腫瘤性質(zhì)、神經(jīng)功能、脊柱穩(wěn)定性和全身情況,提供更適合患者的治療方案,強調(diào)多學(xué)科合作和多種治療方式綜合應(yīng)用[32]。