馬上吉, 鄭揚(yáng), 張曉潔, 向正國

食管癌患者在臨床上常表現(xiàn)為胸骨后疼痛、吞咽困難等癥狀,對(duì)患者的消化道功能及身體健康造成嚴(yán)重威脅[1-2]。食管癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變作為早期原發(fā)性食管癌的一種,轉(zhuǎn)移率較低,臨床治療中常通過手術(shù)切除病灶部位以治愈或改善患者病情。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)通過胃鏡到達(dá)患者病灶部位,并于胃鏡下完成病灶黏膜剝離手術(shù),可有效清除癌變組織,并且降低了手術(shù)創(chuàng)傷,利于患者術(shù)后恢復(fù)[3-4]。但近幾年相繼有研究報(bào)道,部分食管癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者術(shù)后易出現(xiàn)食管頑固性狹窄等癥狀,對(duì)患者的吞咽功能造成嚴(yán)重影響,且不利于患者預(yù)后恢復(fù)[5-6]。因此,明確食管癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后出現(xiàn)頑固性狹窄的危險(xiǎn)因素,有助于完善圍術(shù)期治療方案,改善預(yù)后。但近些年研究學(xué)者多關(guān)注患者術(shù)后食管狹窄的嚴(yán)重程度及藥物治療作用,對(duì)誘發(fā)患者術(shù)后食管癌頑固性狹窄的因素研究較少。為此,本研究選取72例早期食管癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者,分析患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后誘發(fā)頑固性狹窄的危險(xiǎn)因素,為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○四醫(yī)院2019年3月至2021年4月收治的72例早期食管癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合食管癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的診斷[7];②年齡>18歲;③經(jīng)病理活檢確診癌變分期(TNM)為Ⅰ～Ⅱa期;④卡氏(KPS)評(píng)分≥60分;⑤符合手術(shù)指征;⑥預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月;⑦患者家屬簽署知情書。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前食管狹窄;②心肺衰竭或合并心腦血管疾病;③肝、腎功能嚴(yán)重障礙;④全身嚴(yán)重感染;⑤合并慢性病;⑥妊娠期及哺乳期女性;⑦合并其他惡性腫瘤;⑧自愿退出研究。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批通過(審批號(hào):190413)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料獲取 通過查閱患者病歷資料等收集患者的基礎(chǔ)資料,包括年齡、性別、體質(zhì)量、高血壓、糖尿病、病理類別、病變數(shù)量(單發(fā)或多發(fā))、浸潤深度(浸潤至上皮內(nèi)層為m1、浸潤至黏膜固有層為m2、浸潤至黏膜肌層為m3、浸潤至黏膜下層為sm1)、腫瘤位置(頸部、胸上、中、下段)、病變環(huán)周范圍、病變縱向長徑及食管癌家族史等。

1.2.2 治療方案 行氣管插管及麻醉后,于胃鏡下確定并使用盧布液染色病灶,使用氬氣高頻電刀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司)于病變外側(cè)5 mm處行電凝標(biāo)記,黏膜下注射靛胭脂、甘油果糖混合液以抬舉病灶黏膜,并于病變標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)切開后,沿黏膜下剝離病灶,對(duì)出血?jiǎng)?chuàng)面行電凝止血,并使用鈦夾夾閉創(chuàng)面缺損嚴(yán)重部位以避免發(fā)生穿孔。術(shù)后禁飲禁水3 d,腸外維持營養(yǎng)3 d,并給予抑酸、護(hù)胃、抗生素抗感染等常規(guī)術(shù)后處理,密切監(jiān)測患者的基礎(chǔ)生命體征,根據(jù)患者胃管引流液體情況及時(shí)調(diào)整患者飲食向正常飲食過渡。

1.2.3 術(shù)后預(yù)后評(píng)估及分組 參照《中國食管良惡性狹窄內(nèi)鏡下防治專家共識(shí)意見》[8]中食管癌組織異型增生致食管癌相關(guān)指標(biāo)對(duì)受試者術(shù)后進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后狹窄者定期行球囊擴(kuò)張介入治療方案。于術(shù)后4周復(fù)查胃鏡,觀察食管癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者術(shù)后食管狹窄情況,球囊擴(kuò)張≥6次為頑固性狹窄[9],記為頑固性狹窄組(13例);內(nèi)鏡能正常通過為非頑固性狹窄,記為非頑固性狹窄組(包括術(shù)后非狹窄患者,59例)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 頑固性狹窄組與非頑固性狹窄組患者一般資料比較

頑固性狹窄組患者腫瘤浸潤深度m3～sm1、病變環(huán)周范圍≥3/4及全周、病變縱向長徑≥50 mm比例均高于非頑固性狹窄組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 頑固性狹窄組與非頑固性狹窄組患者一般資料比較

2.2 影響術(shù)后頑固性狹窄的多因素Logistic分析結(jié)果

以患者術(shù)后是否出現(xiàn)頑固性狹窄為因變量(否=0,是=1),以腫瘤浸潤深度(m3～sm1=1,m1～m2=0)、病變環(huán)周范圍(≥3/4及全周=1,<3/4=0)、病變縱向長徑(≥50 mm=1,<50 mm=0)為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示,腫瘤浸潤深度m3～sm1、病變環(huán)周范圍≥3/4及全周、病變縱向長徑≥50 mm均為食管癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者術(shù)后出現(xiàn)頑固性狹窄的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

表2 影響食管癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者術(shù)后頑固性狹窄的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

食管癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變作為早期消化道惡性腫瘤之一,致病機(jī)制復(fù)雜且目前尚未明確其誘因,對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[10]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)借助內(nèi)鏡技術(shù)剝離食管病灶黏膜,相較于傳統(tǒng)外科病灶切除手術(shù),對(duì)患者機(jī)體損傷較小,且保留了患者病變器官,極大地縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,臨床療效較佳[11]。但有研究報(bào)道,患者術(shù)后食管狹窄率較高,且部分患者表現(xiàn)為頑固性狹窄,導(dǎo)致患者術(shù)后吞咽功能障礙,預(yù)后不佳[12-13]。因此,尋求誘發(fā)食管癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者術(shù)后出現(xiàn)食道頑固性狹窄的相關(guān)因素,并采取相關(guān)治療措施避免或降低患者術(shù)后食管頑固性狹窄發(fā)生率成為臨床研究的熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示,早期食管癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的術(shù)后頑固性狹窄發(fā)生率為18.05%(13/72),且病變縱向長徑≥50 mm、腫瘤浸潤深度m3～sm1、病變環(huán)周范圍≥3/4及全周均為其危險(xiǎn)因素,提示腫瘤浸潤深度較深、病變環(huán)周范圍廣及病變縱向長徑較長的食管癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后更易誘發(fā)食管頑固性狹窄。其中腫瘤浸潤深度較深提示腫瘤細(xì)胞侵入黏膜肌層更深,增加了術(shù)中黏膜切除深度,更易導(dǎo)致患者黏膜深層組織損傷加重,誘發(fā)壞死性瘢痕,可增加肌層萎縮風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致食管組織彈性降低,進(jìn)而增加了食管頑固性狹窄的發(fā)生率[14-15]。孫仁虎等[16]研究同樣發(fā)現(xiàn),腫瘤浸潤深度較深的食管癌患者,行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后更易出現(xiàn)食管頑固性狹窄。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),病變環(huán)周范圍廣、病變縱向長徑較長的食管癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者術(shù)中剝離病灶面積較大,增大了人工潰瘍面,從而使瘢痕面及潰瘍纖維化加重,管腔縮小,因此更易誘發(fā)食管狹窄[17-18]。大面積剝離食管病灶易加重食管黏膜炎癥反應(yīng),加之部分病變環(huán)周范圍廣、病變縱向長徑較長的食管癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者術(shù)中需使用止血夾,均延長了食管黏膜組織恢復(fù)時(shí)間,增加了食管狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。因此,臨床治療中應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際病變情況,避免直接行食管全周剝離,在保障完全剝離癌變病灶的前提下,減少正常食管黏膜組織損傷,以降低患者術(shù)后食管頑固性狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)食管頑固性狹窄的患者,應(yīng)積極給予糖皮質(zhì)激素等藥物或全覆膜金屬可回收支架等介入方案治療,及時(shí)改善患者食管頑固性狹窄癥狀,改善患者預(yù)后。

綜上所述,腫瘤浸潤深度較深、病變環(huán)周范圍較廣、病變縱向長徑較長等因素均易增加食管癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后食管頑固性狹窄的發(fā)生率。