田軍軍, 何韻, 彭禮忠

直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤,根據(jù)解剖位的不同分為低位直腸癌、中位直腸癌、高位直腸癌,其中低位直腸癌最為常見(jiàn),約占所有直腸癌患者的75%[1]。手術(shù)是治療低位直腸癌的主要方式之一,其能有效切除腫瘤病灶,延長(zhǎng)生存期限[2]。直腸系膜全切術(shù)是治療低位直腸癌的首選術(shù)式,其與傳統(tǒng)手術(shù)相比,能明顯減少術(shù)后肛門功能的損傷,利于患者排便功能的恢復(fù)[3]。常用的腸道重建吻合術(shù)包括直接吻合術(shù)、J型貯袋術(shù)、結(jié)腸成形袋術(shù)等,不同的腸道重建吻合術(shù)對(duì)患者術(shù)后肛門直腸功能的影響不同[4-5]。何種腸道重建吻合術(shù)對(duì)患者術(shù)后肛門直腸功能的影響最小,相關(guān)研究不多。基于此,本研究以低位直腸癌患者為研究對(duì)象,探討直腸系膜全切術(shù)后不同的腸道重建吻合術(shù)對(duì)患者術(shù)后肛門直腸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2021年7月湖北省中醫(yī)院普外科收治的141例低位直腸癌患者為研究對(duì)象,均行直腸癌低位前切除術(shù)治療,根據(jù)腸道重建不同吻合方式分為直接吻合組(45例)、J型袋組(49例)和結(jié)袋組(47例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合低位直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí),影像學(xué)檢查確定腫瘤部位和浸潤(rùn)范圍;②腫瘤下緣距肛緣3～8 cm;③可行手術(shù)根治性切除;④年齡≥18歲;⑤保留肛門括約肌;⑥患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在遠(yuǎn)端或近端轉(zhuǎn)移;②既往存在直腸肛門手術(shù)史或外傷史;③合并有腸道炎癥疾病或肛門狹窄或肛瘺;④伴有血液系統(tǒng)疾病或全身感染性疾病。研究開(kāi)始前經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法 三組患者均行全直腸結(jié)腸系膜切除術(shù),保留患者盆底肌自助神經(jīng),直接吻合組采用直腸吻合術(shù),采用吻合器將殘端直腸、肛管與結(jié)腸端直接吻合。J型袋組采用J型貯袋術(shù):首先封閉結(jié)腸斷端,然后折返為“J”型,采用側(cè)吻合器側(cè)吻合J型貯袋,貯袋長(zhǎng)度保持在5.5 cm左右,然后采用雙吻合器吻合殘余直腸與貯袋吻合。結(jié)腸袋組采用結(jié)腸成形袋術(shù):經(jīng)直腸斷端3 cm處切開(kāi)7 cm系膜緣腸管,橫行縫合,為結(jié)腸成形袋,然后采用吻合器吻合殘端直腸、肛管與結(jié)腸斷端。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療,進(jìn)行肛門功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)三組患者腸道重建吻合成功情況,計(jì)算腸道重建成功率;術(shù)后隨訪12個(gè)月,在術(shù)后3、6、12個(gè)月觀察三組患者排便情況,即大便不能完全排空、不能區(qū)分排氣與排便,同時(shí)觀察患者排便主觀感受,即24 h排便次數(shù)、排便評(píng)分,排便評(píng)分是根據(jù)患者排便次數(shù)、肛門控制力、便意感及排便時(shí)間進(jìn)行評(píng)分,評(píng)分范圍0～10分,患者得分越高表明患者肛門功能越好[7]。此外,通過(guò)多道胃腸壓力檢測(cè)系統(tǒng)檢查三組患者肛管直腸壓力水平,包括最大耐受容量、最大收縮壓、靜息壓、順應(yīng)性(C=ΔV/ΔP,是指單位壓力作用下直腸順應(yīng)擴(kuò)張的能力)等。統(tǒng)計(jì)三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)、計(jì)量資料分別采用χ2、t檢驗(yàn),計(jì)量資料多組間比較采用方差分析,等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn),α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)結(jié)果比較及術(shù)后隨訪情況 直接吻合組腸道重建吻合成功率為95.56%(43/45);J型袋組患者腸道重建吻合成功率為97.96%(48/49);結(jié)袋組患者腸道重建吻合成功率為95.74%(45/47)。三組患者腸道重建吻合成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.500,P=0.779)。

2.2 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)排便情況比較 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)大便不能完全排空發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),J型袋組和結(jié)袋組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月不能區(qū)分排氣與排便的發(fā)生率均低于直接吻合組(P<0.05),J型袋組和結(jié)袋組上述指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組術(shù)后不同時(shí)間排便情況比較 [例(%)]

2.3 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)排便主觀感受情況比較 J型袋組和結(jié)袋組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月24 h排便次數(shù)均低于直接吻合組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),排便評(píng)分均高于直接吻合組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),J型袋組和結(jié)袋組上述指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)排便主觀感受情況比較

2.4 三組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 三組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 [例(%)]

2.5 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)肛門直腸壓力水平比較 J型袋組和結(jié)袋組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月最大耐受容量、靜息壓均高于直接吻合組(P<0.05),三組患者術(shù)后3、6個(gè)月最大收縮壓、順應(yīng)性比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),J型袋組和結(jié)袋組患者術(shù)后12個(gè)月最大收縮壓、順應(yīng)性均高于直接吻合組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),J型袋組和結(jié)袋組上述指標(biāo)水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變和人們對(duì)手術(shù)治療要求的提高,低位直腸癌的手術(shù)治療由徹底切除腫瘤組織轉(zhuǎn)變?yōu)樵趶氐浊谐耐瑫r(shí),還應(yīng)最大限度的保留患者肛門直腸的功能,提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量[8]。目前,臨床上約70%的患者成功保留肛門,但低位直腸癌切除范圍到腫瘤遠(yuǎn)端腸管的1～2 cm之間,部分肛門括約肌被切除,從而出現(xiàn)肛門直腸功能障礙,表現(xiàn)為便頻、腹瀉、排便失禁等癥狀不同的腸道重建吻合術(shù)對(duì)低位直腸癌患者術(shù)后肛門腸道功能的影響存在差異[9-10]。臨床上對(duì)于直接吻合術(shù)、J型貯袋術(shù)、結(jié)腸成形袋術(shù)等腸道重建吻合術(shù)式對(duì)肛門腸道功能的影響尚未有定論。

本研究觀察了3種腸道重建吻合術(shù)術(shù)中吻合成功率情況,結(jié)果顯示直接吻合組、J型袋組、結(jié)袋組腸道重建吻合成功率分別為95.56%、97.96%、95.74%,三組患者腸道重建吻合成功率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)腸成形袋術(shù)相比與其他兩種術(shù)式受到的限制條件較少,操作相對(duì)簡(jiǎn)單。保肛手術(shù)在實(shí)施過(guò)程中需切除部分直腸組織,損傷患者直腸神經(jīng)反射功能,使得排便和便意反射神經(jīng)傳遞截?cái)?導(dǎo)致排便功能出現(xiàn)障礙[11]。此外,低位直腸癌患者在行保肛術(shù)后結(jié)腸腸管代替直腸承擔(dān)的部分生理作用,又因結(jié)腸的順應(yīng)性和容量顯著低于直腸,這導(dǎo)致糞便儲(chǔ)存能力明顯降低[12]。本研究結(jié)果顯示三組患者在術(shù)后均存在不同程度的肛門功能障礙,三組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月大便不能完全排空發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,J型袋組和結(jié)袋組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月不能區(qū)分排氣與排便的發(fā)生率均低于直接吻合組,J型袋組和結(jié)袋組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月24 h排便次數(shù)均低于直接吻合組,排便評(píng)分均高于直接吻合組,而J型袋組和結(jié)袋組不同時(shí)間點(diǎn)不能區(qū)分排氣與排便的發(fā)生率、24 h排便次數(shù)、排便評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,此結(jié)果與周長(zhǎng)東等[13]研究結(jié)果一致。這表明與直接吻合術(shù)相比,J型貯袋術(shù)與結(jié)腸成形袋術(shù)對(duì)低位直腸癌患者肛門直腸功能影響較小,原因可能在于這兩種術(shù)式在一定程度上增加了糞便儲(chǔ)存容積,進(jìn)而存進(jìn)了排便反射神經(jīng)功能的恢復(fù)。

另外,肛門直腸壓力指標(biāo)水平能較為客觀的反應(yīng)機(jī)體肛門直腸動(dòng)力學(xué)變化,本研究對(duì)患者上述指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè),從而為不同腸道重建吻合術(shù)的效果提供參考[14]。本研究結(jié)果顯示J型袋組和結(jié)袋組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月最大耐受容量、靜息壓均高于直接吻合組,J三組患者術(shù)后3、6個(gè)月最大收縮壓、順應(yīng)性比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,J型袋組和結(jié)袋組患者術(shù)后12個(gè)月最大收縮壓、順應(yīng)性均高于直接吻合組,J型袋組和結(jié)袋組患者術(shù)后肛門直腸壓力水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果與艾旭等[15]研究結(jié)論一致,表明J型貯袋術(shù)與結(jié)腸成形袋術(shù)可更好的控制和儲(chǔ)存糞便,同時(shí)本研究結(jié)果還顯示三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明3種術(shù)式在安全性方面具有一致性。

綜上所述,低位直腸癌患者經(jīng)手術(shù)根治切除后,腸道重建采用直接吻合術(shù)影響患者肛門直腸功能,而J型貯袋術(shù)和結(jié)腸成形袋術(shù)對(duì)患者肛門功能影響接近,臨床可根據(jù)患者具體生理情況行腸道重建術(shù)式,以期最大程度的保留患者肛門功能。