毛宇, 白艷艷, 黎明, 喬文婷, 趙素清

非小細胞肺癌(non small cell carcinoma,NSCLC)臨床發(fā)生率高,約占肺癌的80%,常見類型包括鱗癌、腺癌和大細胞肺癌[1]。臨床上針對NSCLC以根治性肺葉切除和淋巴清掃術(shù)為主[2]。試驗證明了系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃對早期NSCLC的腫瘤學(xué)療效有重要作用,但仍有部分患者預(yù)后較差[3]。研究顯示,右側(cè)肺葉切除的療效與病灶部位有著緊密聯(lián)系,上葉NSCLC的療效最好,而下葉的預(yù)后普遍較差[4]。隨著淋巴結(jié)清掃站點的不斷完善,增強了根治性手術(shù)對淋巴結(jié)清掃的效果。11s組淋巴結(jié)位于右肺上葉和中間干支氣管之間,但在常規(guī)肺下葉切除中,未強調(diào)11s組淋巴結(jié)的清掃必要性。目前,右肺下葉NSCLC患者11s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律尚不明確,尋找11s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素對改善患者預(yù)后尤為重要。本研究旨在探討NSCLC患者肺葉切除及淋巴清掃術(shù)后11s組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律,分析右肺下葉NSCLC患者轉(zhuǎn)移至11s組淋巴結(jié)的相關(guān)危險因素,為臨床治療提供理論參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2022年12月于我院行肺葉切除及淋巴清掃術(shù)治療的右肺下葉NSCLC患者318例為研究對象,年齡40～75歲,男230例,女88例,研究期間受試者均無脫落。將研究對象依據(jù)隨機數(shù)表法按7∶3的比例隨機分為訓(xùn)練集(223例)和驗證集(95例),其中訓(xùn)練集男166例,女57例,平均年齡(61.18±9.60)歲,根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果分為11s轉(zhuǎn)移組(108例)和11s未轉(zhuǎn)移組(115例);驗證集男64例,女31例,平均年齡(61.39±7.58)歲,術(shù)后病理結(jié)果顯示11s轉(zhuǎn)移48例,11s未轉(zhuǎn)移47例。研究內(nèi)容已詳細告知患者本人并簽署書面知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國肺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)》[5]中NSCLC的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)病理學(xué)檢查確診為Ⅱ～Ⅲ期患者;②術(shù)前均接受普通DR或CT影像學(xué)診斷;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American statistical association,ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級患者;④符合肺葉切除手術(shù)指征;⑤行包含11s組淋巴結(jié)的系統(tǒng)性清掃術(shù);⑥臨床資料完整;⑦生命體征平穩(wěn),意識清楚。

排除標(biāo)準(zhǔn):①有手術(shù)禁忌證者;②心肺、肝腎功能嚴重不全者;③術(shù)前輔助放療、化療者;④合并其他原發(fā)腫瘤者;⑤亞肺葉切除術(shù)者;⑥術(shù)后自然生存期小于1個月者;⑦病例資料不全或聯(lián)系不到患者本人。

1.3 治療方法

患者均行肺葉切除術(shù)聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。采用雙腔氣管插管全身麻醉,單側(cè)健肺通氣,術(shù)者常規(guī)處理肺動靜脈和氣管后,用內(nèi)鏡抓鉗提起支氣管周圍組織,內(nèi)鏡剝離鉤向切除支氣管遠端分離,清除支氣管周圍淋巴結(jié),清掃站點包括右上氣管旁淋巴結(jié)(2R)、前部的血管前淋巴結(jié)(3a)、后部的氣管后淋巴結(jié)(3p)、右下氣管旁淋巴結(jié)(4R)、隆突下淋巴結(jié)(7)、食管旁淋巴結(jié)(8)、肺韌帶淋巴結(jié)(9)、肺門淋巴結(jié)(10)、右側(cè)上葉和中間干支氣管之間淋巴結(jié)(11s)、右側(cè)中葉和下葉支氣管之間淋巴結(jié)(11i)、葉支氣管起源處淋巴結(jié)(12)、段支氣管周圍淋巴結(jié)(13)、亞段支氣管周圍淋巴結(jié)(14),淋巴結(jié)命名方法依照Martini等[6]研究報道。術(shù)畢后將淋巴結(jié)樣本標(biāo)清組號后送病理檢查。

1.4 一般資料收集

通過查詢電子病歷收集研究對象的一般資料,包括年齡、性別、吸煙史、T分期、N分期、腫瘤形態(tài)、病理組織學(xué)、腫瘤最大徑、影像學(xué)特征、手術(shù)時間、術(shù)后引流管留置時間?；颊呷朐?4 h內(nèi)行心肺功能檢查,檢測第1 s內(nèi)呼出的最大氣體量,記錄第1 s用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)。患者均于術(shù)前行實驗室血清學(xué)指標(biāo)檢測,包括:白細胞計數(shù)(white blood cell count,WBC)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、血清白蛋白(albumin,ALB)、胱抑素C(cystatinC,CysC)、糖類抗原199(carbohydrate antigen199,CA-199)、胃泌素釋放肽前體(pro-gastrin releasing peptide,ProGRP)。記錄患者的各項血清指標(biāo),剩余血清置于-20 ℃冰箱低溫保存。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 NSCLC患者的一般資料

分析318例NSCLC患者的基本資料,結(jié)果顯示:NSCLC患者11s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移156例,轉(zhuǎn)移率為49.06%;訓(xùn)練集和驗證集患者的性別、年齡、吸煙史、11s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、T分期、N分期、病理組織學(xué)、腫瘤最大徑、手術(shù)時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 訓(xùn)練集和驗證集患者的基本資料比較

2.2 NSCLC患者11s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

分析318例NSCLC患者的各淋巴結(jié)站點受侵情況,結(jié)果顯示:10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移54例(16.98%)和11i組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移93例(29.25%),均低于11s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移156例(49.06%),其中孤立性11s組轉(zhuǎn)移52例(16.35%)。訓(xùn)練集和驗證集患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站點比較在2R+4R組、3a/3p組、7組、8組、9組、10組、11i組、12m組、12l組、13組、14組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 訓(xùn)練集和驗證集的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站點比較[n(%)]

2.3 訓(xùn)練集11s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析

分析223例訓(xùn)練集NSCLC患者的臨床資料,結(jié)果顯示:11s轉(zhuǎn)移組和11s未轉(zhuǎn)移組在病理組織學(xué)、腫瘤最大徑、影像學(xué)毛刺征、2R+4R組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Hcy、CysC、CEA、CA-199、ProGRP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而性別、年齡、吸煙史、T分期、N分期、腫瘤形態(tài)、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征、空洞征、液化征、手術(shù)時間、術(shù)后引流管留置時間、3a/3p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、8組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、9組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、11i組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、12m組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、12l組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、13組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Hb、ALB、WBC、FEV1的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 訓(xùn)練集11s轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組的臨床資料比較

2.4 臨床指標(biāo)的ROC曲線

訓(xùn)練集NSCLC患者腫瘤最大徑的AUC為0.658(95%CI: 0.522～0.841),靈敏度為64.28%,特異度為68.04%,以28.01 mm為最佳截點;Hcy的AUC為0.762(95%CI: 0.523～0.812),靈敏度為75.17%,特異度為77.65%,以16.83 μmol/L為最佳截點;CysC的AUC為0.751(95%CI: 0.629～0.931),靈敏度為71.02%,特異度為76.93%,以1.52 mg/L為最佳截點;CEA的AUC為0.721(95%CI:0.647～0.816),靈敏度為77.28%,特異度為72.56%,以20.37 ng/ml為最佳截點;CA-199的AUC為0.742(95%CI: 0.523～0.867),靈敏度為74.52%,特異度為76.73%,以42.16 U/ml為最佳截點;ProGRP的AUC為0.693(95%CI: 0.484～0.731),靈敏度為80.23%,特異度為55.85%,以1 179.45 μg/L為最佳截點,見表4、圖1。

表4 臨床指標(biāo)最佳截斷值的ROC分析

圖1 臨床指標(biāo)的ROC曲線

2.5 訓(xùn)練集11s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素的多因素Logistic回歸分析

以訓(xùn)練集NSCLC患者的11s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況為因變量,以單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)差異的影響因素作為自變量,進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示:影像學(xué)呈毛刺征、2R+4R組轉(zhuǎn)移、7組轉(zhuǎn)移、Hcy≥16.83 μmol/L、CysC≥1.52 mg/L、CEA≥20.37 ng/ml、CA-199≥42.16 U/ml、ProGRP≥1 179.45 μg/L是NSCLC患者發(fā)生11s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素(P<0.05),見表5。

表5 訓(xùn)練集NSCLC患者11s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Logistic多因素回歸分析

2.6 NSCLC患者11s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移列線圖模型的建立

根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果,將訓(xùn)練集NSCLC患者的毛刺樣影像學(xué)特征、2R+4R組淋巴結(jié)、7組淋巴結(jié)、Hcy水平、CysC水平、CEA水平、CA-199水平、ProGRP水平9個風(fēng)險相關(guān)項納入,采用R軟件構(gòu)建列線圖模型,見圖2。各因素對模型的權(quán)重不同,結(jié)合模型架構(gòu)示意圖可知,2R+4R組淋巴結(jié)受侵、7組淋巴結(jié)受侵、血清CEA水平所占權(quán)重均較高,模型總分為462.96分,對應(yīng)NSCLC患者11s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險值為0.92,預(yù)測NSCLC患者11s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的概率為91.76%。

圖2 NSCLC患者11s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移列線圖模型架構(gòu)示意圖

2.7 模型性能評價

2.7.1 訓(xùn)練集Bootstrap自抽樣法內(nèi)部驗證 ROC曲線評價列線圖模型的區(qū)分度,結(jié)果如圖3A所示,模型訓(xùn)練集的AUC為0.869(95%CI:0.786～0.915,P<0.001),計算可得C-index結(jié)果為0.873,該模型區(qū)分度良好。校準(zhǔn)曲線評價模型的校準(zhǔn)度,結(jié)果如圖3B所示,訓(xùn)練集列線圖模型的預(yù)測概率與參考概率擬合度良好,Hosmer-Lemeshow檢驗結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),該模型準(zhǔn)確度較高。

圖3 列線圖模型的內(nèi)部驗證 3A:訓(xùn)練集ROC曲線評價模型的區(qū)分度;3B:訓(xùn)練集校準(zhǔn)曲線評價模型預(yù)測概率與實際概率的擬合度

2.7.2 驗證集外部驗證 ROC曲線評價列線圖模型的區(qū)分度,結(jié)果如圖4A所示,模型驗證集的AUC為0.912(95%CI:0.863～0.981,P<0.001),計算可得C-index結(jié)果為0.947,該模型區(qū)分度良好。校準(zhǔn)曲線評價模型的校準(zhǔn)度,結(jié)果如圖4B所示,驗證集列線圖模型的預(yù)測概率與參考概率擬合度良好,Hosmer-Lemeshow檢驗結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),該模型準(zhǔn)確度較高。

圖4 列線圖模型的外部驗證4A:驗證集ROC曲線評價模型的區(qū)分度;4B:驗證集校準(zhǔn)曲線評價模型預(yù)測概率與實際概率的擬合度

3 討論

NSCLC是肺癌的常見臨床分類,約占肺癌病理類型的80%以上[1]。NSCLC具有較強的神經(jīng)浸潤能力,Ⅰ～ⅢA期患者主要以肺葉切除及淋巴清掃手術(shù)為治療標(biāo)準(zhǔn),晚期患者淋巴轉(zhuǎn)移顯著,常需在術(shù)前以化療、放療輔助治療[7-8]。研究表明,肺葉切除術(shù)對早期NSCLC患者的療效反應(yīng)率較高,但術(shù)后仍然存在不同程度的預(yù)后不良[9]。如何提高NSCLC患者肺葉切除術(shù)后的預(yù)后情況,已然成為當(dāng)今臨床研究上一項十分棘手的難題。目前,國內(nèi)外專家對系統(tǒng)性淋巴結(jié)的清掃站點達成了共識,主要包括隆突區(qū)域、氣管旁的縱隔淋巴結(jié)和第10～14組的N1淋巴結(jié),但未表明11s組淋巴結(jié)的清掃必要性[10]。因此,尋找NSCLC患者11s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及其風(fēng)險因素迫在眉睫,對患者個體化評估、預(yù)后改善尤為重要。

11s組淋巴結(jié)位于右肺上葉和中間干支氣管之間,是通向縱隔內(nèi)淋巴組織的途徑之一,更是淋巴擴散至大氣管、血管、食管等重要結(jié)構(gòu)的路徑站點[11-12]。11s組淋巴結(jié)牽扯廣泛,但目前尚未能一一明確,尤其缺乏關(guān)于NSCLC患者右肺下葉腫瘤轉(zhuǎn)移至11s組的臨床報道。Bu等[13]研究顯示,NSCLC合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中,11s組淋巴結(jié)受侵率為27.83%。Dezube等[14]報道,Ⅱ期淋巴結(jié)受侵NSCLC患者行11s組淋巴結(jié)清掃后,5年生存率普遍高于未行11s組淋巴結(jié)清掃的患者。本研究中,318例NSCLC患者11s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移156例,轉(zhuǎn)移率為49.06%,其中孤立性11s組轉(zhuǎn)移52例,轉(zhuǎn)移率為16.35%。相比于既往報道,本研究中11s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高,這可能是由于文獻中病例收集年限較短,病例數(shù)量不足百例,統(tǒng)計效能過低增加了研究得到陰性結(jié)果的風(fēng)險,而本研究樣本量足夠豐富,研究結(jié)果受其他因素影響較小。不同的肺葉NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律也有不同,本研究通過分析各站點淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況,結(jié)果顯示2R+4R組、7組與11s組具有一定相關(guān)性,此外還發(fā)現(xiàn),術(shù)前影像學(xué)呈毛刺征、血清Hcy、CysC、CEA、CA-199、ProGRP水平過高也是NSCLC患者發(fā)生11s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素。2R、4R、7組淋巴結(jié)分別位于右上氣管旁、右下氣管旁和隆突下區(qū)域,而11s組淋巴結(jié)極可能是右肺下葉NSCLC患者癌轉(zhuǎn)移至上縱隔部位淋巴結(jié)的一組通道站點。王曉東等[15]研究表明,右肺下葉肺癌患者極易出現(xiàn)跳過第10組淋巴結(jié)站點的跳躍性轉(zhuǎn)移。Hcy和CysC的血清學(xué)水平與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展有著緊密聯(lián)系,可作為肺癌、結(jié)腸癌、胰腺癌等多種癌癥的血清學(xué)診斷指標(biāo)[16]。王浩澄等[17]報道,當(dāng)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時,CysC分解胞外大分子基質(zhì)從而被消耗,此時機體通過反饋調(diào)節(jié)大量釋放CysC至外周血中。王慧敏等[18]研究發(fā)現(xiàn),NSCLC細胞可阻礙蛋氨酸轉(zhuǎn)化作用,使Hcy水平升高。CEA、CA-199、ProGRP均屬于腫瘤標(biāo)志物,單一腫瘤標(biāo)志物水平升高無法準(zhǔn)確表明腫瘤轉(zhuǎn)移情況,可能是假陽性或藥物治療后大量腫瘤細胞壞死引起的,而多種標(biāo)志物均升高則極大程度上提示存在擴散和轉(zhuǎn)移情況[19]。Clevers等[20]研究表明,CEA等腫瘤標(biāo)志物血清學(xué)水平反映了肺癌患者第11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。影像學(xué)呈毛刺征則代表NSCLC患者腫瘤沿支氣管出現(xiàn)浸潤性生長、滲出、增殖,結(jié)節(jié)邊界呈現(xiàn)短細樣毛刺[21]。本研究針對以上危險因素建立列線圖模型,模型結(jié)果顯示,2R+4R組淋巴結(jié)受侵、7組淋巴結(jié)受侵、血清CEA水平所占權(quán)重均較高,經(jīng)訓(xùn)練集Bootstrap自抽樣法和驗證集驗證顯示,模型效能良好,為臨床NSCLC患者11s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供了重要價值。但本研究尚存在一定的局限性,尚未進行11s組淋巴結(jié)對NSCLC患者預(yù)后情況的探討,未來還需繼續(xù)深入研究。

綜上所述,右肺下葉NSCLC患者11s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為49.06%,在淋巴結(jié)各站點中,2R+4R組、7組是11s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素,術(shù)前影像學(xué)呈毛刺征、血清Hcy、CysC、CEA、CA-199、ProGRP水平過高也是NSCLC患者發(fā)生11s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素,基于此構(gòu)建的11s組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移列線圖模型區(qū)分度良好、準(zhǔn)確度較高,可為NSCLC患者肺葉切除術(shù)及淋巴清掃范圍提供理論參考。