宋玉文, 陳立震, 金文文, 耿 寧, 張 旸, 杜水仙, 趙本田, 段建平, 周 永,畢春花, 馬 磊, 胡欣欣, 張吉宏, 孫建濤, 譚 杰, 辛永寧

1 青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院感染性疾病科, 山東 青島 266000; 2 青島市第六人民醫(yī)院感染性疾病科, 山東 青島 266000; 3 青島大學(xué)附屬醫(yī)院感染性疾病科, 山東 青島 266000; 4 青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院感染性疾病科, 山東 青島 266000; 5 青島市即墨區(qū)人民醫(yī)院感染性疾病科, 山東 青島 266000

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì),2019年全球HBV感染者達(dá)到2.96億,每年HBV新增感染人數(shù)約為150萬(wàn)。2019年因HBV相關(guān)疾病死亡人數(shù)約為82萬(wàn),主要死亡原因?yàn)楦斡不驮l(fā)性肝癌。我國(guó)是HBV感染中高流行區(qū)域(5%～7.99%)[1],全國(guó)約有7 000萬(wàn)HBsAg陽(yáng)性者[2]。1992年HBsAg流行率為9.75%,2016年下降至6.1%。據(jù)估計(jì),2020年中國(guó)HBV感染病例數(shù)和HBsAg陽(yáng)性率約為7 883萬(wàn)例和5.33%[3]。雖然我國(guó)HBsAg流行率逐年下降,但由于感染HBV的人群基數(shù)大,我國(guó)HBV感染人數(shù)仍較高。以病毒性肝炎為主的老年肝病患者整體數(shù)量逐年升高。老年人群中,隨著年齡的增加,骨質(zhì)疏松的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)60歲及以上老年人骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率為37.7%,骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為我國(guó)老年人群的重要健康問(wèn)題[4]。

對(duì)于老年CHB患者的抗病毒治療方案,我國(guó)2019版《慢性乙型肝炎防治指南》[5]推薦的一線用藥為:恩替卡韋(Entecavir, ETV)、富馬酸替諾福韋酯(Tenofovir disoproxil fumarate,TDF)和富馬酸丙酚替諾福韋(Tenofovir alafenemide fumarate,TAF)。在臨床應(yīng)用中TDF具有高效抗病毒效果,但血漿穩(wěn)定性差,藥物經(jīng)腎臟代謝負(fù)擔(dān)大,容易造成腎臟及骨骼損害。TAF推薦治療用藥劑量?jī)H為TDF的十分之一,即可達(dá)到相同的抗病毒效果,且擁有更高的ALT復(fù)常率、更低的髖部及腰椎骨密度下降幅度和更小的eGFR下降幅度[6]。目前研究較少關(guān)注TAF對(duì)于60歲及以上CHB患者的療效及安全性。本研究擬探討TAF對(duì)于中國(guó)青島60歲及以上CHB患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2021年6月—2022年10月在青島市市立醫(yī)院、青島大學(xué)附屬醫(yī)院、青島市第六人民醫(yī)院、青島市城陽(yáng)人民醫(yī)院、青島市即墨人民醫(yī)院接受TAF抗病毒治療的60歲及以上CHB患者共106例。按照患者意愿及納排標(biāo)準(zhǔn),完成入組患者50例,對(duì)受試者進(jìn)行前瞻性隨訪觀察。截止于2022年10月,對(duì)所有完成24周、48周隨訪的患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,共有36例患者完成24周隨訪,有18例患者完成48周隨訪。

受試者均為我國(guó)北方漢族人群,且無(wú)血緣關(guān)系,性別、年齡無(wú)明顯差異。所有受試者均符合2019版《慢性乙型肝炎防治指南》[5]的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1) 年齡≥ 60歲。 (2) 慢性HBV感染(肝活檢證實(shí)的慢性HBV感染,或HBsAg陽(yáng)性/HBV DNA陽(yáng)性 > 6個(gè)月)。 (3) 經(jīng)治及初治患者[初治定義為未經(jīng)任何抗病毒治療,或先前使用干擾素或聚乙二醇干擾素治療的患者在篩選前至少24周結(jié)束;或先前使用任何核苷(酸)類藥物治療已在篩選前至少12周結(jié)束]。 (4) 篩選前12個(gè)月內(nèi)未接受苦參素、山豆根(肝炎靈注射液)或胸腺肽的抗病毒治療。 (5) 心電圖正常(或如果異常,由研究者確定無(wú)臨床意義)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)實(shí)驗(yàn)室檢查異常,包括①Hb<100 g/L;②ALT或AST>10×ULN;③TBil>2.5×ULN;④Alb<35 g/L;⑤國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5;⑥AFP>50 IU/mL;⑦促甲狀腺激素(TSH)<0.56 μIU/mL或者>5.91 μIU/mL;⑧肌酐清除率(CLcr)<15 mL/min(采用 Cockcroft-Gault法)。(2)合并HCV、HDV或 HIV感染。(3)肝細(xì)胞癌或臨床肝功能失代償。(4)患有任何非HBV引起的肝病。(5)研究人員認(rèn)為其他可能導(dǎo)致ALT升高的疾病。(6)患有嚴(yán)重的心血管、腎臟、肺部或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。(7)患有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退或橋本甲狀腺炎未得到控制。(8)患有嚴(yán)重的骨病(例如骨軟化癥、慢性骨髓炎、成骨不全)或多發(fā)性骨折。(9)篩選前5年內(nèi)存在惡性腫瘤,目前正在評(píng)估潛在惡性腫瘤的受試者。(10)對(duì)TAF過(guò)敏者。(11) 研究人員判定不合格。

1.3 研究方法

1.3.1 問(wèn)卷調(diào)查 問(wèn)卷調(diào)查表由青島市市立醫(yī)院的經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的研究生對(duì)所有受試者進(jìn)行面對(duì)面的問(wèn)卷調(diào)查,并由專業(yè)的研究調(diào)查人員進(jìn)行密切的監(jiān)督。問(wèn)卷表內(nèi)容主要包括:一般情況、既往史、目前藥物使用情況、家族遺傳史以及與健康密切相關(guān)的習(xí)慣等。一般情況主要包括:姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量等。既往病史主要包括:目前及既往治療方案,是否患有如高血壓病、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。家族遺傳史包括:是否患有遺傳病及其種類。

1.3.2 藥物治療 采用 TAF(吉利德) 25 mg /d的常用劑量對(duì)所有受試者進(jìn)行抗病毒治療。

1.3.3 資料收集 收集基線資料,包括姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI,是否患有高血壓病、糖尿病、冠心病等慢性疾病史;收集基線期、48周病毒學(xué)指標(biāo)包括高敏HBV DNA、HBsAg、HBeAg,生化學(xué)指標(biāo)包括TBil、DBil、IBil、ALT、AST、ALP、GGT、總膽汁酸(TBA)、葡萄糖(GLu)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、胱抑素C(Cys C),尿蛋白電泳指標(biāo)包括尿β2微球蛋白(urine β2 microglobulin,β2-MG)、尿視黃醇(urinary retinol,URBP)、尿α1微球蛋白(urine α1 microspherin,α1-MG),以及AFP、FibroScan、骨密度測(cè)定數(shù)據(jù);收集24周病毒學(xué)指標(biāo)高敏HBV DNA,生化指標(biāo)包括TBil、DBil、IBil、ALT、AST、ALP、GGT、TBA、GLu、BUN、Cr、eGFR、Cys C,尿蛋白電泳指標(biāo)包括β2-MG、URBP、α1-MG。

1.3.4 判定方法 (1)BMI分級(jí)[7]:低體質(zhì)量,BMI<18.5 kg/m2;正常,BMI為18.5～23.9 kg/m2;超重,BMI為24.0～27.9 kg/m2;肥胖,BMI≥28.0 kg/m2。(2)完全病毒學(xué)應(yīng)答:HBV DNA<20 IU/mL。(3)慢性腎功能不全(CKD)分期:G1,eGFR≥90 mL·min-1·1.73 m-2,正?；蛟龈?G2,60～89 mL·min-1·1.73 m-2,輕度下降;G3a,45～59 mL·min-1·1.73 m-2,輕度到中度下降;G3b,30～44 mL·min-1·1.73 m-2,中度到重度下降;G4,15～29 mL·min-1·1.73 m-2,重度下降;G5,eGFR <15 mL·min-1·1.73 m-2,腎衰竭。(4)肝臟超聲瞬時(shí)彈性成像測(cè)定:肝硬度測(cè)定值(LSM) 和脂肪衰減系數(shù) (CAP) 的正常值上限分別為 7.3 kPa 和 240 dB/m。LSM結(jié)果判讀:<7.3 kPa,正常,無(wú)肝纖維化,病理分期為S0期;7.3～ 9.6 kPa,病理分期為S1 期;9.7～12.3 kPa,病理分期為S2期;12.4～17.4 kPa,病理分期為S3期;≥ 17.5 kPa,病理分期為S4期。CAP結(jié)果判讀:<240 dB/m,為正常,無(wú)脂肪肝;240～ 265 dB/m,輕度脂肪肝;266 ～295 dB/m,中度脂肪肝;>295 dB/m,重度脂肪肝。(5)骨密度測(cè)定:使用美國(guó)Hologic 雙能X線骨密度儀HorizonWi(S/N304134M)檢測(cè)腰椎及股骨頸骨密度。T表示被測(cè)人與同性別年輕人骨密度平均值相差的標(biāo)準(zhǔn)差,單位SD。T值參考范圍:骨密度正常,T ≥-1.0 SD;骨量減少,-2.5 SD

2 結(jié)果

2.1 基線臨床特征 納入患者36例,男女比為19∶17,平均年齡(64.67±3.82)歲,平均BMI (24.81±3.67)kg/m2。77.8%(28/36)的患者入組時(shí)達(dá)到完全病毒學(xué)應(yīng)答,30.6%的患者HBeAg陽(yáng)性。有11.1%(4/36)和16.7%(6/36)的患者ALT和AST指標(biāo)升高。69.4%(25/36)的患者無(wú)肝纖維化及肝硬化。LSM值均<17.5 kPa。除1例患者拒絕行骨密度檢測(cè)外,共有35例患者進(jìn)行了骨密度測(cè)定,28.6%(10/36)的患者骨質(zhì)疏松,37.1%(13/36)的患者骨量減少。全部患者基線期未檢測(cè)到α1-MG和URBP,86%(31/36)的患者基線期未檢測(cè)到β2-MG。

表1 受試者基線臨床特征

2.2 24周結(jié)果對(duì)比 TAF治療24周后,完全病毒學(xué)應(yīng)答率為83.3%(30/36),與基線期77.8%(28/36)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.36,P=0.55)。24周DBil、Cys C均明顯下降,與基線比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表2,圖1)?；€期88.9%的患者ALT正常,治療24周后94.4%的患者ALT正常,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)于尿蛋白電泳指標(biāo)β2-MG、URBP、α1-MG,治療24周后與基線期相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

圖1 TAF治療24周后DBil和Cys C變化情況

按CKD分期,基線期38.9%處于G1期,58.3%處于G2期,2.8%處于G3期;治療24周后,44.4%為G1期,50%處于G2期,5.6%處于G3期?；€期為G1期的患者TAF治療24周后 eGFR升高0.86mL·min-1·1.73 m-2(P=0.52);G2、G3期患者eGFR升高3.18 mL·min-1·1.73 m-2(P=0.10),差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2)。

2.3 48周結(jié)果對(duì)比 18例患者完成48周隨訪,完全病毒學(xué)應(yīng)答率為94.4%(17/18),與基線期77.8%(14/18)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.22,P=0.34);IBil和TBA較基線期升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均< 0.05)(表3,圖3)。18周時(shí)12例患者HBeAg陰性,分析發(fā)現(xiàn)該12例患者基線期HBeAg均陰性?；€期88.9%的患者ALT正常,治療48周后無(wú)變化。對(duì)于尿蛋白電泳指標(biāo)β2-MG、URBP、α1-MG,治療48周后與基線期相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

表2 TAF治療基線期與24周數(shù)據(jù)對(duì)比

表3 TAF治療基線期與48周數(shù)據(jù)對(duì)比

圖3 TAF治療48周后 IBil、TBA變化情況

按CKD分期,基線期G1、G2期各占50%;治療48周后,G1、G2期亦各占50%。基線期處于G1期的患者TAF治療48周后 eGFR下降1.67 mL·min-1·1.73 m-2,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.471);G2期患者eGFR升高3.33 mL·min-1·1.73 m-2,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.294)(圖4)。

圖4 TAF治療48周后G1期與G2期患者eGFR變化情況

對(duì)于骨骼的影響:治療48周后,檢測(cè)患者腰椎及股骨頸處骨密度顯示,T評(píng)分分別升高0.3 SD和0.2 SD,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為 0.01、 0.03)(表3,圖5)。沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的脆性骨折等情況。

對(duì)于LSM及CAP的影響:治療48周后,LSM顯著下降,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.31,P=0.03);CAP水平,與基線比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.08)(表3,圖5)。

圖5 TAF治療48周后腰椎骨密度、股骨頸骨密度和LSM變化情況

3 討論

為了延緩和減少肝硬化、原發(fā)性肝癌及其他肝病并發(fā)癥的發(fā)生,延長(zhǎng)CHB患者的生存時(shí)間,需要對(duì)CHB患者進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)范抗病毒治療。TAF作為指南推薦的臨床一線抗病毒藥物,具有強(qiáng)效抗病毒、高耐藥屏障以及保護(hù)骨、腎的特點(diǎn)。本研究顯示,在中國(guó)青島60歲及以上CHB患者中,TAF抗病毒效果顯著,能夠使更多的患者達(dá)到完全病毒學(xué)應(yīng)答。治療期間,骨密度及肝纖維化指標(biāo)均有所改善,未發(fā)現(xiàn)存在腎小管損傷的情況。

本研究中,基線期完全病毒學(xué)應(yīng)答率77.8%,治療24周后達(dá)到83.3%。共有18例患者完成了48周隨訪,完全病毒學(xué)應(yīng)答率達(dá)到94.4%,這與既往研究[8-10]結(jié)果相似,TAF能夠有效降低患者病毒載量。治療48周時(shí),僅有1例患者未實(shí)現(xiàn)完全病毒學(xué)應(yīng)答,其病毒載量由基線期的823 000 IU/mL降至326 IU/mL。該患者既往應(yīng)用ETV抗病毒治療,由于抗病毒效果不佳換用TAF治療1周內(nèi)加入本研究,后規(guī)律應(yīng)用TAF進(jìn)行抗病毒治療至今,入組后患者沒(méi)有出現(xiàn)換藥及停藥等情況。

TAF與TDF均為替諾福韋(Tenofovir,TFV)的前藥,TFV主要經(jīng)由腎臟代謝。TAF的藥物靶向性及小劑量用藥使血漿TFV水平降低,減輕對(duì)近端腎小管的損害。關(guān)于TAF的全球多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照3期臨床試驗(yàn)顯示[6,11-12],與TDF相比,TAF擁有更高的ALT復(fù)常率、更低的髖部及腰椎骨密度下降幅度和更小的eGFR下降幅度。同時(shí),TAF組URBP與Cr比值和β2-MG與Cr比值治療前后變化幅度顯著小于TDF治療組患者。本研究中,TAF治療24、48周后ALT復(fù)常率沒(méi)有顯著差異。大部分患者基線期處于肝功能正常水平,沒(méi)有患者出現(xiàn)ALT大幅度升高的情況。對(duì)于骨骼的影響,上述研究中并未針對(duì)老年患者進(jìn)行單獨(dú)分類,結(jié)果顯示TAF治療后髖部及腰椎骨密度下降幅度更小。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于60歲及以上老年人群中TAF治療48周后腰椎和股骨頸骨密度升高,說(shuō)明TAF在老年人群中可能有更大的骨骼方面的獲益。α1-MG、β2-MG及URBP在治療48周時(shí)較基線期沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,Cr、BUN、eGFR在治療48周時(shí)較基線期沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示TAF治療48周不會(huì)造成腎小管損傷。Papatheodoridis等[13]發(fā)現(xiàn)在已經(jīng)患有腎臟、骨骼疾病或有患腎臟、骨骼疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者中,應(yīng)用TAF 治療可以使eGFR升高。Surial等[14]也發(fā)現(xiàn)在慢性腎功能不全的患者中應(yīng)用TAF可以明顯提高eGFR水平。本研究得到了相似的結(jié)果,eGFR有升高趨勢(shì),且在腎功能不全的患者中eGFR升高趨勢(shì)較明顯,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

肝纖維化是影響慢性肝病患者預(yù)后的重要因素,也是進(jìn)展為肝硬化的重要環(huán)節(jié)。核苷酸類似物抗病毒治療能夠逆轉(zhuǎn)肝纖維化[15]。Chen等[16]研究顯示應(yīng)用TAF進(jìn)行抗病毒治療可以降低患者LSM 水平。本研究中,TAF治療48周后患者LSM值與基線期相比下降,表明應(yīng)用TAF規(guī)律抗病毒治療能夠改善肝纖維化水平,延緩疾病向肝硬化進(jìn)展。

此外,本研究結(jié)果顯示TAF治療24周DBil、Cys C水平下降;48周IBil、TBA水平升高。Cys C是早期腎損傷的敏感指標(biāo)[17],腎損傷會(huì)導(dǎo)致Cys C升高。本研究中24周時(shí)Cys C水平下降、48周時(shí)與基線相比沒(méi)有顯著差異,提示TAF對(duì)患者的腎功能沒(méi)有造成損傷。IBil升高、DBil下降可能與CHB導(dǎo)致的肝臟代謝IBil能力下降相關(guān)。另外,本研究還觀察到48周時(shí)TBA升高,考慮到受試者例數(shù)較少且存在極值的情況,暫時(shí)無(wú)法明確TBA升高是否存在意義,需要納入更多的受試者進(jìn)一步探討二者的相關(guān)性。

本研究存在一些局限性。由于TAF臨床應(yīng)用患者有限以及該研究的年齡限制,加之新冠肺炎疫情的影響,導(dǎo)致患者入組、隨訪難度較大,使入組患者數(shù)量較少。TAF治療老年患者更多數(shù)量、更長(zhǎng)時(shí)間的研究觀察將會(huì)繼續(xù)進(jìn)行,不斷補(bǔ)充完善。

綜上所述,在本研究納入的中國(guó)青島60歲及以上CHB患者中,TAF具有良好的抗病毒效果,使更多患者達(dá)到完全病毒學(xué)應(yīng)答,未發(fā)現(xiàn)對(duì)腎臟造成損害,能夠改善骨密度及肝纖維化程度。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2019年11月28日經(jīng)由青島市市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批,批號(hào):2019臨審Y字第028號(hào);已在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè),注冊(cè)號(hào):ChiCTR2000034699,患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：辛永寧、陳立震對(duì)研究的思路或設(shè)計(jì)有關(guān)鍵貢獻(xiàn);辛永寧、陳立震、金文文、耿寧、張旸、杜水仙、趙本田、段建平、周永、畢春花、馬磊、胡欣欣、張吉宏、孫建濤、宋玉文、譚杰參與了研究數(shù)據(jù)的獲取;宋玉文完成分析解釋過(guò)程及論文撰寫;辛永寧、陳立震參與起草或修改文章關(guān)鍵內(nèi)容。