茹慶超,徐海斌,張志昌,黃媛霞

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科,河南 新鄉(xiāng) 453100

股骨頸骨折是老年人常見的一種骨折,隨著我國(guó)人口老齡化,股骨頸骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是股骨頸骨折患者的常用方案,可起到改善關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛、提高患者生存質(zhì)量的作用[2]。但此術(shù)的入路方式種類較多,不同的入路方式可獲得不同的手術(shù)效果。直接前方入路、后外側(cè)入路均是THA術(shù)式中常用的入路方式,其中后外側(cè)入路是經(jīng)典的入路方式,可以充分暴露手術(shù)視野,但后外側(cè)入路也存在創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量大等不足[3]。直接前方入路是按照人體肌肉間隙及神經(jīng)間隙的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行的手術(shù)入路方式,可有效避免神經(jīng)損傷,幫助患者術(shù)后快速恢復(fù)[4]。但目前有關(guān)兩種入路方式的選擇仍存在爭(zhēng)議,故本研究回顧性分析2019年8月—2021年9月筆者醫(yī)院骨外科收治并行THA治療的84例股骨頸骨折患者,比較側(cè)臥位直接前方入路與后外側(cè)入路人工THA治療股骨頸骨折的療效,旨在為臨床股骨頸骨折手術(shù)入路方式的選擇提供依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)經(jīng)CT、X線片等影像學(xué)診斷為股骨頸骨折,并符合THA手術(shù)指征;(3)均為首次骨折;(4)均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)操作。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有凝血功能障礙;(2)患有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松,T值≤-2.5;(3)存在糖尿病、感染性髖關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤;(4)患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全。

本組患者84例,按照入路方式的不同分為直接前方入路組(41例)和后外側(cè)入路組(43例)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(EC-022-112)。

表1 兩組一般資料比較

組別致傷原因(道路交通傷/高處墜落傷/摔傷/其他)合并疾病(糖尿病/心臟病/高脂血癥/高血壓)直接前方入路組(n=41)19(46.3)/7(17.1)/13(31.7)/2(4.9)8(19.5)/7(17.1)/6(14.6)/11(26.8)后外側(cè)入路組(n=43)18(41.9)/8(18.6)/12(27.9)/5(11.6)7/(16.3)/6(14.1)/5(11.9)/10(23.3)χ2/t值1.3730.016P值0.7120.999

2 治療方法

2.1直接前方入路組 行直接前方入路THA,先對(duì)患者實(shí)施全身麻醉,后取健側(cè)臥位,經(jīng)患側(cè)髂前上棘外下2cm處向腓骨頭方向畫線,做直切口。充分暴露Hutter間隙,并逐步結(jié)扎股外側(cè)血管,切開患側(cè)髖關(guān)節(jié)囊,將復(fù)位的骨折肢體進(jìn)行標(biāo)記。將骨折的股骨頭取出,清理梨狀窩,并結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料了解股骨頸骨折部位及骨折線形狀。對(duì)股骨頸斷端進(jìn)行截骨修整。暴露患側(cè)髖臼,視髖臼暴露情況選擇是否需要切除前方關(guān)節(jié)囊,對(duì)髖臼進(jìn)行打磨,然后置入生物型髖臼杯,并植入螺釘加固,安裝髖臼內(nèi)襯。使髖關(guān)節(jié)后伸外旋,松解關(guān)節(jié)囊,暴露股骨,開口髓腔,使用髓腔銼由小至大依次擴(kuò)髓,直至大小合適后植入假體。在C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)假體植入準(zhǔn)確后選擇合適的球頭進(jìn)行安裝,復(fù)位關(guān)節(jié),并對(duì)比雙下肢長(zhǎng)度。在C型臂X線機(jī)透視下再次確認(rèn)位置。放置引流管并逐層縫合切口。

2.2后外側(cè)入路組 患者行后外側(cè)入路THA,患者在全身麻醉下,健側(cè)臥位,以患側(cè)大轉(zhuǎn)子為中心做一皮膚切口,長(zhǎng)約15cm,逐層切開皮膚及皮下組織至闊筋膜,離斷外旋肌群,顯露并切除股骨后方的關(guān)節(jié)囊,暴露股骨頸,將股骨頸截?cái)喽ㄎ粸楣晒切〈致∩?cm處,將骨折的股骨頭取出,清理梨狀窩,并結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料了解股骨頸骨折部位及骨折線形狀。對(duì)股骨頸斷端進(jìn)行截骨修整。暴露患側(cè)髖臼,視髖臼暴露情況選擇是否需要切除前方關(guān)節(jié)囊,對(duì)髖臼進(jìn)行打磨,然后置入生物型髖臼杯,并植入螺釘加固,安裝髖臼內(nèi)襯。調(diào)整床較大腿后伸20°～30°,并將患側(cè)小腿內(nèi)收外旋,將患側(cè)小腿放置于健側(cè)腳下。暴露股骨,開口髓腔,使用髓腔銼由小至大依次擴(kuò)髓,直至大小合適后植入假體。后續(xù)操作同直接前方入路組。

兩組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,術(shù)后采取相同方案的康復(fù)訓(xùn)練,包括康復(fù)健康教育、術(shù)后麻醉清醒后主動(dòng)踝泵訓(xùn)練、早期下床借助輔助器行走,指導(dǎo)步態(tài)訓(xùn)練、站立屈髖抬腿訓(xùn)練等,并根據(jù)患者康復(fù)情況逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間和強(qiáng)度。

3 觀察指標(biāo)

(1)觀察并記錄兩組手術(shù)/住院/下床時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量。(2)患者術(shù)后以門診復(fù)查的形式隨訪6個(gè)月,兩組生活質(zhì)量情況采用健康調(diào)查量表(SF-36)[5]進(jìn)行記錄。該量表包括8個(gè)維度:總體/精神健康、活力、軀體疼痛、社會(huì)/生理功能、生理/情感職能,各維度總分均為100分,生活質(zhì)量與得分呈正比。(3)術(shù)后1周應(yīng)用X線片測(cè)量?jī)山M患者髖臼杯的外展角和股骨柄假體頸干角。(4) 隨訪6個(gè)月,隨訪終止事件為隨訪到期或患者死亡。觀察兩組患者治療期間及隨訪期間并發(fā)癥(包括下肢深靜脈血栓、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、髖關(guān)節(jié)脫位、髖關(guān)節(jié)感染等)發(fā)生情況。(5)分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月應(yīng)用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)[6]評(píng)價(jià)患者疼痛情況,西安大略麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities arthritis index,WOMAC)[7]量表評(píng)價(jià)患者功能恢復(fù)情況,WOMAC分?jǐn)?shù)越高,功能恢復(fù)效果越差,輕度<80分,中度80～120分,重度>120分。VAS范圍為0～10分,疼痛程度與分?jǐn)?shù)呈正比。(6)分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采集患者外周靜脈血2mL,經(jīng)3 000r/min離心10min,分離血清,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定骨代謝指標(biāo):骨特異性堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase,BAP)、I型前膠原羧基端前肽(propeptide of type Ⅰ procollagen,PICP)、骨鈣素(bone glaprotein,BGP)、Ⅰ型前膠原氨基端前肽(procollagen amino terminal propeptide,PINP)水平,嚴(yán)格按照試劑盒說明(試劑盒均購自上海鈺博生物科技有限公司)進(jìn)行所有操作。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

直接前方入路組切口長(zhǎng)度短于后外側(cè)入路組,術(shù)中失血量、術(shù)后引流量少于后外側(cè)入路組,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于后外側(cè)入路組,住院時(shí)間、下床時(shí)間短于后外側(cè)入路組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2 兩組SF-36評(píng)分比較

兩組術(shù)前總體/精神健康、活力、軀體疼痛、社會(huì)/生理功能、生理/情感職能評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后6個(gè)月總體/精神健康、活力、軀體疼痛、社會(huì)/生理功能、生理/情感職能評(píng)分均升高,且直接前方入路組高于后外側(cè)入路組(P<0.05),見表3。

表3 兩組SF-36評(píng)分比較分)

3 兩組患者髖臼杯的外展角和股骨柄假體頸干角比較

術(shù)后1周,兩組股骨柄假體頸干角、髖臼杯的外展角組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者髖臼杯的外展角和股骨柄假體頸干角比較

4 兩組 VAS、WOMAC評(píng)分比較

兩組術(shù)前VAS、WOMAC評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后6個(gè)月VAS、WOMAC評(píng)分均下降,且直接前方入路組低于后外側(cè)入路組(P<0.05),見表5。

表5 兩組 VAS、WOMAC評(píng)分比較分)

5 兩組骨代謝指標(biāo)比較

兩組術(shù)前血清BAP、PICP、BGP、PINP水平組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后6個(gè)月血清BAP、PICP、BGP、PINP水平均升高,且直接前方入路組高于后外側(cè)入路組(P<0.05),見表6。

表6 兩組骨代謝指標(biāo)對(duì)比

6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后隨訪6個(gè)月,后外側(cè)入路組發(fā)生髖關(guān)節(jié)感染1例,髖關(guān)節(jié)脫位2例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%;直接前方入路組發(fā)生下肢深靜脈血栓形成1例,股外側(cè)皮神經(jīng)損傷1例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%,兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.527)。典型病例見圖1、2。

圖1 患者男性,65歲,高處墜落傷致左側(cè)股骨頸骨折,行側(cè)臥位直接前方入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。a.術(shù)前X線片示左側(cè)股骨頸骨折;b.側(cè)臥位直接前方入路手術(shù)切口;c.分離縫匠肌、闊筋膜張肌間隙;d.股骨髓腔處理;e.置入人工全髖關(guān)節(jié);f.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片

圖2 患者女性,73歲,摔傷致右側(cè)股骨頸骨折,行側(cè)臥位后外側(cè)入路人工全髖關(guān)節(jié)置換。a.術(shù)前X線片示右側(cè)股骨頸骨折;b.側(cè)臥位后外側(cè)入路手術(shù)切口;c.置入髖臼假體;d.復(fù)位人工髖關(guān)節(jié);e.重建后旋肌群;f.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片

討 論

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快,每年因股骨頸骨折需行THA患者日漸增多,THA在臨床得到廣泛應(yīng)用,可改善髖關(guān)節(jié)畸形狀態(tài),提高患者生活質(zhì)量[8]。盡管如此,THA雖然被外科醫(yī)師描述為20世紀(jì)最成功的外科手術(shù)之一,但尚未達(dá)到理想的狀態(tài),各種手術(shù)入路各有優(yōu)劣,不同手術(shù)入路的療效差異是骨科醫(yī)師多年來不斷探討的話題[9]。后外側(cè)入路方式是THA術(shù)中最常用的入路方式,其操作簡(jiǎn)潔,視野開闊,但入路過程中需要切開外旋肌群,損傷臀大肌和關(guān)節(jié)囊,同時(shí)還會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)后外側(cè)支撐結(jié)構(gòu)的完整性造成不同程度的損害,術(shù)中創(chuàng)傷大、出血量多,對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生了不利影響,術(shù)后發(fā)生泌尿和呼吸系統(tǒng)感染及深靜脈血栓的概率增加[10]。而側(cè)臥位直接前方入路的手術(shù)操作則通過闊筋膜張肌與縫匠肌股直肌間隙進(jìn)行,符合微創(chuàng)手術(shù)理念,有助于加快患者術(shù)后恢復(fù)[11]。 但也存在學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn),尤其不適宜髖臼后壁骨缺損、過度肥胖、肌肉發(fā)達(dá)的患者[10]。故后外側(cè)入路與側(cè)臥位直接前方入路方式各有優(yōu)缺點(diǎn),值得進(jìn)一步對(duì)比分析。

本研究結(jié)果顯示,兩組股骨柄假體頸干角、髖臼杯的外展角組間對(duì)比未見明顯差異,直接前方入路組切口長(zhǎng)度顯著短于后外側(cè)入路組,術(shù)中失血量、術(shù)后引流量顯著少于后外側(cè)入路組,手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于后外側(cè)入路組,住院時(shí)間、下床時(shí)間顯著短于后外側(cè)入路組。可見兩種入路進(jìn)行THA手術(shù),均可獲得較好的效果。且直接前方入路除了手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)外,可減輕手術(shù)損傷,有利于患者術(shù)后恢復(fù)。直接前方入路因術(shù)中經(jīng)肌間隙入路導(dǎo)致股骨端顯露困難,髖關(guān)節(jié)的顯露更為精細(xì),同時(shí)術(shù)中股骨假體置入難度較大,故會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng);另外,直接前方入路的學(xué)習(xí)曲線也更長(zhǎng),部分施術(shù)者可能因經(jīng)驗(yàn)欠缺而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[12]。而后外側(cè)入路公認(rèn)的局限性為軟組織損傷多、手術(shù)切口大,導(dǎo)致術(shù)中失血量、術(shù)后引流量較大,術(shù)后恢復(fù)減慢[13]。直接前方入路沒有明顯的肌肉剝離,避免了對(duì)臀小肌與中肌所附著部位進(jìn)行剝離,對(duì)肌肉軟組織干擾較小,手術(shù)創(chuàng)傷小,最大程度起到了保護(hù)神經(jīng)和肌肉作用,可減少術(shù)中失血量、術(shù)后引流量,縮短下床時(shí)間、住院時(shí)間[14]。對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)后6個(gè)月VAS、WOMAC評(píng)分均下降,提示側(cè)臥位直接前方入路患者術(shù)后疼痛程度明顯下降,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。這可能與側(cè)臥位直接前方入路造成較少的肌肉損傷,早期康復(fù)訓(xùn)練更為順利有關(guān)[15]。骨折的愈合過程與骨代謝平衡息息相關(guān),其中成骨細(xì)胞所介導(dǎo)的骨膠原沉積對(duì)骨痂形成具有促進(jìn)作用,有利于加快骨折愈合[16]。BAP、BGP可反映骨代謝狀態(tài),由成骨細(xì)胞合成分泌,具有較高特異度與敏感度,且不受骨吸收因素影響,成骨細(xì)胞較為活躍時(shí)呈現(xiàn)高表達(dá)[17-18]。PICP、PINP可反映成骨細(xì)胞活力,是成骨細(xì)胞合成I型膠原過程的產(chǎn)物[19-20]。本次研究結(jié)果顯示,側(cè)臥位直接前方入路的患者其BGP、BAP、PINP、PICP水平明顯升高,分析可能與患者術(shù)后損傷小,可早期進(jìn)行功能鍛煉,髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好,骨代謝指標(biāo)相對(duì)更活躍,有利于骨折愈合有關(guān)。本研究證實(shí)側(cè)臥位直接前方入路的患者其生活質(zhì)量明顯升高,這可能與患者恢復(fù)效果更好,可更早地恢復(fù)正常的日常生活,進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量有關(guān)。THA術(shù)后常見的并發(fā)癥包括下肢深靜脈血栓、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、髖關(guān)節(jié)脫位、髖關(guān)節(jié)感染等[21]。本次研究?jī)山M術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可見側(cè)臥位直接前方入路安全性較好。

綜上所述,與側(cè)臥位后外側(cè)入路人工THA治療股骨頸骨折相比,側(cè)臥位直接前方入路可獲得與其相當(dāng)?shù)男Ч?且直接前方入路可減少手術(shù)創(chuàng)傷,促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù),幫助骨代謝指標(biāo)恢復(fù),臨床應(yīng)用價(jià)值較高。本研究仍具有一定的局限性,首先,本研究為回顧性研究,病例數(shù)有限,其次,本研究隨訪時(shí)間有限,遠(yuǎn)期療效和安全性有待多中心、大樣本量、前瞻性研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)聲明：茹慶超:設(shè)計(jì)研究方案、實(shí)施研究過程、論文撰寫與修改;徐海斌:實(shí)施研究過程、資料收集整理;張志昌;數(shù)據(jù)處理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;黃媛霞:提出研究思路、分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)、論文審核